Як лікувати трофічну виразку при діабеті?

1. Основні форми трофічної виразки
2. Чому виникають трофічні виразки?
3. Лікування трофічних виразок
4. Лікування нейро-ішемічних виразок

Основні форми трофічної виразки

Трофічні виразки (довго не загоюються рани) - найбільш часта форма синдрому діабетичної стопи. Не варто відкладати похід до лікаря і лікування діабетичної стопи на потім, так як цей синдром може призвести до атрофії кінцівок. Принципове значення має те, що діабетичні виразки діляться на нейропатичні (у пацієнтів з нормальним припливом крові до ніг, і нейро-ішемічні (або ішемічні) - виникають на тлі порушеного припливу крові. Невелика частина пацієнтів з цукровим діабетом страждає виразками гомілки - такі виразки зазвичай є наслідком захворювань вен (венозної недостатності).

Які виразки зустрічаються частіше?

Всупереч розхожій думці, нейропатичні виразки зустрічаються частіше - вони становлять приблизно 55-75% всіх діабетичних виразок.

Чому виникають трофічні виразки?

Якщо виражене порушення припливу крові саме здатне викликати руйнування (некроз) шкіри, то діабетична нейропатія сама по собі не руйнує тканини стопи. Але вона створює умови для не помічають пацієнтом дрібних (і не дуже дрібних) пошкоджень. Пацієнт з діабетом може порізатися при підстригання нігтів на ногах, і не відчути болю, може не відчути сторонній предмет у взутті (камінь, осколок скла, забутий носок, випадково впали в черевик монети), може наступити на канцелярську кнопку, що лежить на підлозі, і не відчути цього. На жаль, всі ці приклади - абсолютно реальні при цукровому діабеті. Наприклад, з останнім видом ушкоджень (наступання на кнопку, не помічене пацієнтом) автор цих рядків зустрічався за свою практику не мало не багато 3 рази.

Природно, що всі ці пошкодження призводять до розвитку трофічних виразок.

Лікування трофічних виразок

1. Правильне місцеве лікування. Обробка рани з накладенням нової лікувальної пов'язки проводиться щодня або 1 раз в 2-4 дня (в залежності від стану рани і виду застосовуваного лікування).
   

   a). Застосування сучасних перев'язувальних матеріалів (не прилипає до рани, на відміну від марлі). Сьогодні є велика кількість таких матеріалів, що відносяться до різних класів - альгінати, гидрофильное волокно, атравматичного сітки, пов'язки з поліуретанової піни, гідрогелю, гідроколлоіди і ін. Вибір пов'язки здійснюється медичним працівником (лікарем або медсестрою спеціалізованого кабінету) на підставі огляду рани, даних рентгенограми та ін.
   b). Промивання рани протимікробними засобами, що не пошкоджують зростаючі тканини - такими, як розчин мірамістину, хлоргексидину та ін. Нагадуємо, що йод, спирт, «зеленка» і «марганцівка» при діабеті протипоказані, тому що уповільнюють загоєння.
   c). Регулярна обробка рани лікарем або медсестрою (видалення нежиттєздатних тканин, мозолі навколо рани (часто утворюється при нейропатических виразках)). Зазвичай проводиться кожні 3-15 днів.

2. Захист виразки від навантаження при ходьбі. Поки пацієнт настає на рану, які б дорогі ліки або перев'язувальні матеріали не застосовувалися - рана гоїтися не буде. На жаль, навіть кілька кроків протягом дня можуть звести нанівець результати проведеного лікування. Більшість нейропатических виразок безболісні, тому пацієнт не відчуває, що він наступає на рану, пошкоджуючи її. Для захисту рани існують спеціальні розвантажувальні пристосування. Перш за все в Росії почав використовуватися «напівчеревики», при ходьбі в якому відсутнє навантаження на передні відділи стопи. Але на сьогоднішній день, згідно з міжнародними і російським рекомендаціям, найбільш ефективним методом розвантаження є розвантажувальний «чобіток» (Contact Cast, див. Рис. Справа), що виготовляється з полімерних фіксують матеріалів (застосовуваних сьогодні замість гіпсу). Цей метод забезпечує більш швидке загоєння рани, зменшує навантаження не тільки не передні, але і на задні відділи стопи, і дозволяє працювати і вести активний спосіб життя (на відміну від «напівчеревики»).
3. Грамотне застосування антибіотиків при ранової інфекції (зазвичай підбір препарату проводиться за результатами посіву з рани). Антибіотики потрібні приблизно 40-60% хворих, які отримують амбулаторне лікування з приводу діабетичних виразок.
4. Нормалізація рівня цукру крові (компенсація цукрового діабету). Дуже важливо, щоб пацієнт з синдромом діабетичної стопи постійно отримував якісне лікування цукрового діабету.

Лікування нейро-ішемічних виразок

Для підтвердження діагнозу необхідна оцінка прохідності судин сучасними методами - зазвичай це ультразвукові дослідження (УЗДГ, дуплексне або триплексное сканування артерій), рідше - ангіографія або мульти-спіральна комп'ютерна томографія та ін. Реовазографія (РВГ) не дає надійних результатів і не повинна застосовуватися!

При цій формі діабетичних виразок також повинні виконуватися всі перераховані вище умови, але консервативне лікування в цьому випадку значно менш ефективно, ніж при нейропатических виразках. Загоєнню в деякій мірі сприяють окремі "судинні" лікарські препарати - вазапростан (аналог - алпростан), і низькомолекулярні гепарини (клексан, фраксипарин та ін.), Але вони досить дорогі і вимагають досвіду їх застосування у лікарів. Інші "судинні" препарати по суті марні в лікуванні нейро-ішемічних виразок.

Найбільш ефективний спосіб відновлення кровотоку - операція на артеріях ніг, усуває звуження (шунтування або балонна ангіопластика), які з 2003 р стали доступніші пацієнтам з синдромом діабетичної стопи в Москві. За кордоном пацієнтам з діабетом такі операції проводять протягом багатьох десятиліть. Внутрішньосудинні втручання (балонна ангіопластика), на відміну від шунтування, проводяться під місцевою анестезією і не вимагають наркозу.

Проблема в тому, що при сильному зниженні артеріального кровотоку ймовірність загоєння виразки на тлі правильно проведеного консервативного лікування становить лише 20-30%. Тому питання про хірургічне відновлення прохідності артерій так актуальне.