дерматози вагітних

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми дерматозів вагітних
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування дерматозів вагітних
9. Прогноз і профілактика

Дерматози вагітних - це група специфічних шкірних захворювань, які виникають при гестації і спонтанно дозволяються після пологів. Виявляються свербінням, уртикарний, папульозними, везикулярним, бульозні, пустульозні висипання, зміною кольору шкіри. Діагностуються на підставі даних імунограми, РІФ, ІФА, результатів гістологічного дослідження біоптату, біохімічного аналізу крові, посіву виділень або зіскрібка. Для лікування застосовуються протигістамінні препарати, мембраностабілізатори, топічні і системні глюкокортикостероїди, емоленти.

Загальні відомості

До категорії дерматозів вагітних відносять чотири захворювання з шкірними симптомами, асоційовані з гестаційним періодом і лише в рідкісних випадках виявляються після пологів , - атопічний дерматит, пемфігоїд, поліморфний дерматоз, акушерський холестаз . Тільки у 20% пацієнток з атопічний дерматит характерні розлади виявлялися до вагітності. Патології діагностуються у 1,5-3% вагітних жінок, як правило, мають спадкову схильність до алергічних реакцій і аутоімунних захворювань. Загальним відмітними особливостями, що дозволяють об'єднати гестаційні дерматози в одну групу, є доброякісне протягом, зв'язок з періодом вагітності, наявність свербіння в клінічній картині.

дерматози вагітних

причини

Етіологія специфічних уражень шкіри, що виявляються при вагітності, вивчена недостатньо. Більшість фахівців в сфері акушерства пов'язують їх з фізіологічної гормональної та імунної перебудовою в період гестації. Певну провокують роль відіграють зміни, що відбуваються в шкірі, - розтягнення сполучнотканинних волокон, активація еккрінових потових залоз. Безпосередніми причинами дерматозів вважаються:

• Підвищення активності Th 2. Зміни імунітету у вагітних спрямовані на запобігання відторгнення плоду. Під час виношування дитини зменшується вироблення гуморальних антитіл, пригнічується активність Т-хелперів 1-го типу (Th1). Відносне посилення активності Т-хелперів 2-го типу стимулює утворення алерген-специфічних Ig-антитіл і проліферацію еозинофілів, що стає передумовою для формування або загострення атопічного дерматиту.
• Пошкодження сполучної тканини. Збільшення обсягу живота, викликане зростанням вагітної матки, супроводжується розтягненням шкіри і пошкодженням сполучнотканинних волокон. Фрагменти колагену і еластину можуть сприйматися клітинами імунної системи як алергени, що призводить до розвитку локальної аутоімунної реакції з появою шкірних висипань. Подібні порушення частіше спостерігаються при багатоплідній вагітності, значне збільшення ваги.
• Спадкова схильність. Основою більшості специфічних дерматозів, діагностованих у вагітних, є аутоімунні процеси. Найчастіше атопические шкірні захворювання мають сімейний характер і виникають в результаті генетично обумовленої алергічної реакції на людський лейкоцитарний антиген A31 (HLA-А31), гаптоген HLA-B8, плацентарний антиген, який має схожість з колагеном базальної мембрани шкірних покривів (BPAG2, BP180).

патогенез

Імовірно механізм розвитку дерматозів вагітних обумовлений порушенням імунної реактивності з розвитком реакцій гіперчутливості Th2-типу, активацією тучних клітин і базофілів, що виділяють медіатори запалення. У 70-80% пацієнток у відповідь на стимуляцію плацентарних антигеном, фрагментами сполучнотканинних волокон, іншими аутоантигенами посилюється проліферація Т-лімфоцитів 2 типу. Th2-клітини активно синтезують інтерлейкіни 4 і 13, які стимулюють утворення IgE. Під дією імуноглобулінів Е дегранулюють огрядні клітини і базофіли, активуються макрофаги, виникає ефект множинної сенсибілізації. Додатково під впливом інтерлейкінів 5 і 9 диференціюються і проліферують еозинофіли, що посилює атопічний відповідь.

У 15-20% випадків реакція викликана не гиперпродукцией IgE, а впливом прозапальних цитокінів, гістаміну, серотоніну, інших факторів. Під дією медіаторів, що надходять у міжклітинний простір, шкірні судини розширюються, розвивається еритема, тканини набрякають, інфільтруються Т-хелперами-2. Залежно від вираженості запальних змін спостерігаються свербіж, папульозний, везикулезная, пустулезная висип. Певне значення в патогенезі гестаційних дерматозів, особливо атопічного дерматиту, має дисбаланс вегетативної нервової системи, що виявляється високою активністю холінергічну і α-адренергічних рецепторів на тлі пригнічення β-блокатори. У пацієнток, які страждають акушерським холестазом, роздратування шкіри викликано посиленою екскрецією і накопиченням жовчних кислот.

Класифікація

Систематизація форм розладу враховує етіологічні фактори, особливості патофізіологічних змін, клінічну картину захворювання. Виділяють такі типи дерматозів вагітних, які відрізняються поширеністю, шкірної симптоматикою, ймовірністю ускладненого перебігу:

• Атопічний дерматит . Складає більше половини випадків ураження шкіри при гестації. Обумовлений посиленим Th2-відповіддю. У 80% випадків вперше діагностується при вагітності і в подальшому ніяк не проявляється. Може бути представлений екземою, пруріго ( почесухой ) Або зудить фолікулітом вагітних. Зазвичай ці форми дерматиту супроводжуються дискомфортом, але не становлять загрози для перебігу вагітності.
• Поліморфний дерматоз вагітних. Друга за поширеністю шкірний патологія гестаційного періоду (захворюваність становить 0,41-0,83%). Частіше виявляється в 3-му триместрі у пацієнток з багатоплідної вагітністю і у жінок з великою надбавкою ваги. Пов'язана з аутоімунним відповіддю на пошкодження колагенових волокон. Характеризується сверблячкою, поліморфним висипом. Чи не впливає на ймовірність ускладнень при гестації.
• Внутрішньопечінковий холестаз (свербіж) вагітних. Спадкове захворювання, що виникає у 0,1-0,8% хворих з генетичними дефектами алелей HLA-B8 і HLA-А31. сверблячка вагітних зазвичай розвивається в останньому триместрі вагітності. Найімовірніше, дерматологічні симптоми є результатом дратівної дії жовчних кислот, що циркулюють в шкірі. З усіх гестаційних дерматозів найбільш небезпечний в плані ускладнень.
• пемфігоїд (герпес) вагітних. Рідкісна аутоиммунная патологія, поширеність якої становить 0,002-0,025%. Алергеном служить плацентарний антиген, що викликає перехресну реакцію на колаген базальної шкірної мембрани. Виявляється сверблячкою, уртикарной, везикулезной висипом. Можливо ускладнений перебіг вагітності, наявність висипань у новонародженого, рецидив захворювання при повторних гестації.

Симптоми дерматозів вагітних

Спільними ознаками гестаційних захворювань шкіри є свербіж різної інтенсивності, висип, зміна кольору шкірних покривів. Клінічна симптоматика визначається видом дерматозу. Атопічний дерматит частіше виявляється у первісток вагітних в 1-2 триместрах, може повторюватися при наступних гестації. Сверблячі екзематозні і папульозні висипання зазвичай локалізовані на обличчі, шиї, згинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, долонях і підошвах, рідше поширюються на живіт. При сверблячих фолікуліт - рідко зустрічається варіанті атопічного дерматиту - на верхній частині спини, грудях, руках, плечах, животі виникає вугрі, представлена ​​множинними папулами і пустулами розмірами 2-4 мм, розташованими в підставі волосяних фолікулів.

Ознаки поліморфного дерматозу з'являються у первісток пацієнток в III триместрі, рідше - після пологів. Сверблячі червоні папули, бляшки, пустули спочатку утворюються на шкірі живота, в тому числі над розтяжками , Після чого можуть поширюватися на груди, плечі, сідниці, стегна, однак практично ніколи не вражають слизові, шкіру біля пупка, на обличчі, підошвах, долонях. Діаметр окремих елементів становить 1-3 мм, можливе формування зливних поліциклічних вогнищ.

Уртикарная, везикулезная, бульозний висип у вагітних з пемфігоїд виникає на 4-7 місяці, спочатку локалізується в околопупочной області, потім виявляється на грудях, спині, кінцівках. При пошкодженнях бульбашок і пухирів з'являються ерозії, кірки. Часто елементи висипань згруповані. З кожною наступною гестації пемфігоїдна дерматоз починається раніше, супроводжується більш вираженою симптоматикою.

Відмінними рисами внутрішньопечінкового холестазу є первинний характер інтенсивного свербежу та пожовтіння шкіри, що виявляється у 10% вагітних. Сверблячі відчуття зазвичай виникають гостро на долонях, підошвах, поступово поширюючись на живіт, спину, інші частини тіла. Висип, як правило, вторинна, представлена ​​расчесами (екскоріаціями), папулами. Найчастіше клінічні ознаки захворювання визначаються в 3 триместрі.

ускладнення

Імовірність ускладненого перебігу залежить від виду захворювання. У більшості випадків дерматози вагітних повторюються при наступних гестації. Найбільш сприятливим є атопічний дерматит, який не провокує розвиток акушерських ускладнень і не впливає на плід. Однак у віддаленому періоді діти, матері яких страждали на це дерматозом, більш схильні до атопічний шкірних захворювань. При полиморфном дерматозе можливо передчасне народження дитини з малою масою. У зв'язку з трансплацентарним перенесенням антитіл у 5-10% дітей, виношених жінками з пемфігоїд вагітних, виявляються транзиторная папульозна і бульозні висипання.

При цьому дерматози також зростає ризик розвитку фетоплацентарної недостатності , гіпотрофії плода , Передчасних пологів, післяпологового тиреоїдиту і дифузного токсичного зобу у пацієнтки, рецидиву захворювання при прийомі оральних контрацептивів і в період місячних. Сверблячка вагітних може ускладнитися передчасними пологами, попаданням мекония в амніотичну рідину, внутрішньоутробним дистрессом, антенатальної загибеллю плоду внаслідок токсичної дії високих концентрацій жовчних кислот. Через порушення всмоктування вітаміну К при внутрішньопечінкового холестазу частіше страждають процеси коагуляції, виникають післяпологові кровотечі .

діагностика

Незважаючи на виражені клінічні симптоми, постановка правильного діагнозу при дерматозе вагітних часто утруднена через відсутності адресності висипань, які можуть спостерігатися при багатьох шкірних хворобах. На користь гестаційного походження патології свідчить її виникнення в період вагітності, відсутність ознак мікробного ураження, етапність розвитку елементів висипки, їх поширення по шкірі. В діагностичному плані найбільш інформативні:

• Визначення змісту антитіл. Для атопічного дерматиту характерно підвищення вмісту IgE - специфічного маркера алергічних реакцій. При герпесі вагітних в крові пацієнток збільшується вміст антитіл IgG4, у всіх хворих під час прямої імунофлуоресценції визначається відкладення комплементу 3 уздовж базальної мембрани, яке іноді поєднується з осадженням IgG. За допомогою ІФА виявляються протівоколлагеновие антитіла, характерні для пемфігоіда.
• Дослідження біоптату шкіри. Результати гістологічних досліджень більш показові при пемфігоїдна і полиморфном дерматозах. В обох випадках спостерігається набряк дерми, периваскулярное запалення з інфільтрацією тканин лімфоцитами, еозинофілами, гістіоцитами. Для герпесу вагітних патогномонічні субепідермальной бульбашки, для поліморфного дерматозу - епідермальний спонгиоз. Патогистологические зміни при атопічний дерматит і свербінні вагітних менш специфічні.
• Біохімічний аналіз крові. Стандартним методом діагностики акушерського холестазу є дослідження пігментного обміну. Через порушеного відтоку жовчі в крові визначається високий рівень жовчних кислот. У 10-20% вагітних з тяжким перебігом дерматозу зростає вміст білірубіну. У 70% випадків збільшується активність печінкових ферментів, особливо АЛТ і АСТ. При інших гестаційних дерматозах біохімічні показники крові зазвичай не порушені.

Для виключення бактеріального і грибкового ураження рекомендований посів зіскрібка або виділень висипань на мікрофлору, люмінесцентна діагностика. Диференціальний діагноз здійснюється між різними видами гестаційних дерматозів, виключаються короста , Лікарська токсидермія, дифузний нейродерміт , герпетиформний дерматит Дюринга , Себорея, акне, мікробний фолікуліт, екзема, гепатит та інші захворювання печінки. До обстеження пацієнтки залучається дерматолог , За показаннями - інфекціоніст, невропатолог, гастроентеролог, гепатолог, токсиколог.

Лікування дерматозів вагітних

Виникнення гестаційних уражень шкіри зазвичай не стає перешкодою для продовження вагітності. Хоча такі дерматози складно піддаються лікуванню через постійної присутності провокуючих чинників, правильний підбір препаратів дозволяє істотно зменшити клінічну симптоматику. Схему лікування підбирають з урахуванням терміну вагітності, інтенсивності свербежу, виду і поширеності висипу. Для медикаментозної терапії зазвичай використовують:

• Антигістамінні препарати і мембраностабілізатори. Завдяки блокуванню гістамінових рецепторів пригнічують запальний процес, зменшують свербіж і висипання. Призначаються з обережністю через можливе впливу на плід, особливо в 1 триместрі. Слід надавати перевагу протигістамінні засоби 2-3 покоління.
• Кортикостероїди. Через вираженого протизапального дії ефективні всіх гестаційних дерматозах, крім сверблячки вагітних. Зазвичай застосовуються у вигляді топічних форм. При тяжкому перебігу пемфігоіда, поліморфного дерматозу, атопічного дерматиту допустимі короткі курси системних глюкокортикоїдів.
• Емоленти. Використовуються в якості допоміжних засобів для відновлення пошкодженого епідермісу. Зволожують і пом'якшують шкіру, відновлюють міжклітинні ліпідні структури, прискорюють регенерацію. Більшість емолентов не мають протипоказань для призначення вагітним з дерматозами.
• Урсодезоксихолева кислота. Призначається при лікуванні внутрішньопечінкового холестазу. Впливає на кальцій-залежну α-протеїн гепатоцитів, знижуючи концентрацію токсичних фракцій жовчних кислот. За рахунок конкурентного взаємодії гальмує їх всмоктування в кишечнику. Підсилює відтік жовчі.

Вагітність при гестаційних дерматозах зазвичай завершується в строк природними пологами . Дострокове розродження рекомендовано тільки при важкому акушерському холестазе з виникненням загрози для плода. Пологи стимулюються на терміни з високими показниками виживаності новонароджених. Кесарів розтин виконується тільки при наявності акушерських показань.

Прогноз і профілактика

Прогноз для матері та плоду при дерматозах вагітних зазвичай сприятливий. Вибір правильної тактики ведення гестації і моніторинг стану дитини дозволяє уникнути ускладнень навіть в складних випадках холестазу. Спеціальні заходи профілактики дерматозів відсутні. Пацієнткам, які перенесли гестаційне ураження шкіри при попередній вагітності, необхідно до 12-тижневого терміну стати на облік в жіночій консультації, регулярно спостерігатися у акушера-гінеколога і дерматолога, виключити контакти з харчовими, виробничими, побутовими алергенами, контролювати набір ваги. Рекомендовані заміна синтетичного білизни натуральним, ретельний гігієнічний догляд і зволоження шкірних покривів.