Тазове передлежання плода: як пройдуть пологи?

1. Причини тазового передлежання плода
2. Які бувають тазові передлежання?
3. Як ставиться діагноз - тазове передлежання плода?
4. Ведення вагітності при тазовому передлежанні
5. Чи можна народжувати самій?
6. Пологи при тазовому передлежанні
7. Перший період пологів (період сутичок і розкриття шийки матки)
8. Другий період пологів (потужной)
9. післяпологовий період

Протягом майже всієї вагітності плід вільно рухається в навколоплідних водах всередині матки. Але вже після 32-34 тижнів йому стає тісно, ​​і він приймає постійне положення. Як правило, це поздовжнє положення головою вниз до входу в малий таз жінки. Таке «головне передлежання» плода до пологів спостерігається у 95% майбутніх мам. Пологи в цьому випадку фізіологічні, так як головка плода має найбільший діаметр у порівнянні з іншими частинами тіла, і після проходження нею родових шляхів інші частини тіла народжуються легко.

У 3-5% випадків плід з різних причин займає положення, при якому внизу виявляється його тазовий кінець (ягодички або ніжки). Такий стан плода називається тазовим передлежанням. Пологи в тазовому передлежанні менш фізіологічні та ускладнення трапляються частіше.

Причини тазового передлежання плода

Існують дослідження, що зв'язують формування тазового передлежання зі зрілістю вестибулярного апарату плода. За деякими даними, в кінці вагітності сформувався вестибулярний апарат допомагає плоду визначити своє становище по відношенню до сили тяжіння землі, запускається рефлекс, при якому головка плода повинна займати нижнє положення. Так, в 32 тижні тазове передлежання плода визначається в 5% випадків, а в 40 тижнів тільки в 3%. Передчасні пологи частіше йдуть в тазовому передлежанні, ніж пологи в строк.

Друга група причин пов'язана з підвищеною рухливістю плода в матці. Це може бути багатоводдя (збільшена кількість вод сприяє «вільного плавання»), зниження тонусу матки і черевної стінки у багато народжують, у жінок з оперованою маткою (наслідки кесаревого розтину).

Третя група причин пов'язана, навпаки, з проблемами в прийнятті плодом правильного положення, коли йому щось заважає зайняти головне передлежання. Це може бути підвищений тонус або маловоддя, що блокує рухи плоду, можуть заважати вузли на матці, вирости в тазу мами (екзостоз), плацента, розташована низько в області входу в малий таз. Також часто в тазовому передлежанні розташовується один або обидва плоду з двійні.

Які бувають тазові передлежання?

Чисте сідничне - ніжки плода зігнуті в тазостегнових суглобах, коліна випрямлені і притиснуті до живота. Зустрічається в більшості випадків тазового передлежання у майбутніх мам, які виношують свого першого малюка.

Ножне - одне або обидва стегна розігнуті, ніжка знаходиться біля виходу з матки. Спостерігається в 25% випадків, частіше у повторнородящих жінок.

Змішане (сіднично-ножне) - стегна і коліна малюка зігнуті. Спостерігається в 5% випадків тазового передлежання.

Як ставиться діагноз - тазове передлежання плода?

Тазове передлежання не супроводжується жодними особливими відчуттями у вагітної жінки. Зазвичай цей діагноз ставлять при зовнішньому огляді (після 32 тижнів вагітності), а уточнюють при огляді на кріслі і при проведенні УЗД.

Ведення вагітності при тазовому передлежанні

У зв'язку з підвищеним ризиком пологів в тазовому передлежанні його намагаються змінити на головне. Вагітній жінці призначається спеціальна гімнастика, що сприяє перевороту плоду. Корисне плавання в басейні, так як при цьому сила тяжіння зменшується і полегшується переворот малюка в правильне положення.

Існує метод примусового перевороту плоду - зовнішнє акушерський поворот. Однак він дуже травматичний для плода, сам по собі може викликати ускладнення, тому в даний час в нашій країні застосовується рідко.

Чи можна народжувати самій?

Всім жінкам з тазовим передлежанням пропонують допологову госпіталізацію за 1-2 тижні до передбачуваних пологів для визначення вибору способу розродження. У стаціонарі жінку ще раз обстежать для з'ясування ступеня ризику природних пологів для матері й плода.

Само по собі тазове передлежання не є показаннями до кесаревого розтину. Однак досить часто має місце поєднання неправильного положення плода з іншими ускладнюють факторами.

Так, плановий кесарів розтин найчастіше призначають при поєднанні тазового передлежання з наступними станами:

• Передбачуваної масою плоду більше 3600 г або менше ніж 2000 р
• Ножному передлежанні плода. Небезпека ножного передлежання полягає в тому, що після злиття навколоплідних вод ніжки плода починають швидко просуватися по родовому каналу при недостатньо розкритою шийці матки. При цьому головка малюка, як більш щільна і велика частина, не в змозі пройти через зів шийки матки, що призводить до кисневого голодування і травмі плоду.
• Передлежання або низьке розташування плаценти. При цьому пологи супроводжуються рясною кровотечею, що загрожують життю мами.
• Сумнівні стану плода, наприклад, пороки розвитку, ознаки кисневого голодування (гіпоксії). Пологи в цьому випадку можуть погіршити стан малюка.
• Особливості м'язи матки і пологових шляхів. Звуження розмірів таза, навіть 1 ступеня, операції на матці в минулому, міоматозного вузли, пороки розвитку внутрішніх статевих органів і деформації таза, переношування вагітності в поєднанні з відсутністю біологічної готовності шийки матки до пологів. Всі ці причини ускладнюють просування плода по родових шляхах.
• Захворювання мами, при яких пологи можуть привести до обваження її стану (наприклад, пороки серця, гіпертонія, короткозорість зі змінами на очному дні).
• Інші дані. До уваги беруть вік жінки (юні або старше 35 років), безпліддя і ЕКО, фізичний стан (виражене ожиріння, ослаблений стан).
• Пол плоду. Відзначено, що у хлопчиків, народжених в тазовому передлежанні через природні родові шляхи, згодом частіше можна говорити про безплідність через травму яєчок під час пологів. Крім того, болюче подразнення мошонки плода під час пологів може викликати рефлекторний вдих і аспірацію навколоплідними водами.

При тазовому передлежанні жінка може народжувати самостійно, якщо:

• її стан і стан плода лікарі визначають як задовільний;
• при повній відповідності тазу мами і розмірів плода;
• при біологічної готовності організму до пологів (ознаками біологічної готовності є вкорочення, розм'якшення, зміщення до центру шийки матки, а також розкриття каналу шийки матки);
• передлежання чисто сідничне або змішане сідничне;
• стать дитини жіночий.

Якщо прийнято рішення, що пологи будуть природними, то вагітній жінці проводять комплекс допологової підготовки, що включає загальнозміцнюючі препарати, вітаміни, комплекс ЛФК та ​​психологічної допологової підготовки.

Пологи при тазовому передлежанні

Чим же відрізняються пологи при тазових передлежання плода від пологів, коли малюк знаходиться головкою вниз?

При просуванні по родовому каналу тулуб плода кілька разів повертається і згинається, пристосовуючись до простору всередині таза мами. Спочатку по черзі народжуються сідниці плода, що розташовуються одна під одним (спочатку нижня, потім верхня сідниця). Потім народжується тулуб, кілька розвертаючись спинкою вперед. Плечі плода народжуються так само, як і сідниці, розташовуючись одне під одним. Для народження головки плоду треба повернутися знову, щоб потилицю обернувся до лонного зчленування мами, потім відбувається згинання голівки, і вона народжується особою вперед. Ось такий складний і звивистий шлях проходить плід при народженні в тазовому передлежанні. Природно, такі пологи проходять складніше і довше, ніж пологи в головному передлежанні.

Перший період пологів (період сутичок і розкриття шийки матки)

При тазовому передлежанні розкриття шийки матки відбувається більш повільно. Найчастіше спостерігається передчасне відходження навколоплідних вод, можуть бути причиною виникнення наступних ускладнень: випадання петлі пуповини і дрібних частин плода, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, інфікування вод, слабкість родової діяльності. Щоб уникнути цих ускладнень, плодовий міхур при пологах в тазовому передлежанні намагаються зберегти цілим до повного або майже повного відкриття шийки матки. Плодові оболонки захищають дрібні частини від випадання, а напружуватися при сутичках плодовий міхур працює «клином», розсуваються родові шляхи. З цією метою майбутній мамі потрібно лежати під час першого періоду пологів на тому боці, до якого повернута спинка малюка. Після вилиття навколоплідних вод обов'язково проводиться вагінальне дослідження, щоб з'ясувати вид тазового передлежання і виключити випадання петель пуповини і дрібних частин плода.

Пологи ведуть під постійним моніторним контролем за станом плода і скоротливої ​​діяльністю матки за допомогою кардіотокографії (КТГ). Розвиток слабкості родової діяльності при тазовому передлежанні - несприятлива ознака. Використання препаратів для стимуляції родової діяльності може спровокувати розвиток додаткових ускладнень (порушення маточно-плацентарного кровообігу). З метою запобігання родового стресу для майбутньої мами і для профілактики слабкості родової діяльності матки обов'язковим є знеболювання пологів (частіше методом епідуральної анестезії). Обез-боліваніе починають в активну фазу пологів при відкритті шийки матки на 3-4 см. Часто призначають додаткові препарати з метою поліпшення матково-плацентарного кровотоку і розслаблення шийки матки. Особливу небезпеку для плода при тазових передлежання представляє дискоординация і слабкість пологової діяльності. Якщо в даній ситуації дати жінці можливість продовжити народжувати самій, то це нерідко призводить до збільшення тривалості пологів, розвитку гіпоксії плода і інфікування родових шляхів.

Таким чином, показаннями для виконання кесаревого розтину в екстреному порядку під час першого періоду пологів при тазових передлежання плода є:

• передлежання або випадіння петель пуповини і дрібних частин плода;
• незріла шийка матки при допологовому відійшли навколоплідних вод;
• розвиток слабкості родової діяльності при відкритті шийки матки менш, ніж на 5 см;
• відсутність ефекту від стимуляції родової діяльності протягом 2-3 годин;
• гостра гіпоксія плода;
• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Другий період пологів (потужной)

Цей період є найвідповідальнішим під час пологів при тазовому передлежанні, адже найчастіше вже немає можливості переглянути план ведення в сторону кесаревого розтину. Приймають пологи в тазовому передлежанні тільки найдосвідченіші лікарі в бригаді. Необхідно по можливості швидко і дбайливо витягти малюка з подальшим наданням йому відповідної допомоги. Протягом усього другого періоду пологів проводять постійний моніторний контроль серцебиття плода (КТГ), внутрішньовенно вводять препарати, що перешкоджають спазму шийки матки і що підсилюють маткові скорочення.

У таких пологах можливо раннє виникнення потуг ще до повного розкриття шийки матки. Подібні потуги необхідно зупиняти, так як вони травмують шийку матки і родові шляхи, а також можуть призвести до передчасного випадання дрібних частин плода і пуповини. Ось тут жінці особливо знадобляться прийоми техніки дихання, освоєння на спеціальних курсах.

У другому періоді породіллю укладають на спину із зігнутими в колінах ногами, які впираються в підставки. Для посилення потуг і зменшення кута нахилу таза рекомендується притискати руками стегна до живота. Зазвичай при прорізуванні сідниць лікар проводить розсічення промежини. Це робиться для того, щоб зменшити неминучі розриви при народженні голівки і зменшити тим самим ймовірність родових травм. Після прорізування сідниць плода лікар надає спеціальний посібник, щоб попередити розвиток таких серйозних ускладнень , Як закидання ручок і розгинання голівки під час пологів. І те, і інше ускладнення призводить до серйозних ускладнень в народженні плода, а спроби їх виправити до важких травм малюка. Для того щоб їх уникнути, під час народження крихітки ніжки постійно притискають до тулуба, не даючи тим самим їм вийти завчасно (поки народиться плечовий пояс). В цьому випадку ніжки плода притискають до грудей схрещені ручки, що попереджає їх закидання.

А оскільки на рівні грудної клітини обсяг тулуба разом зі схрещеними ручками і ніжками більше, ніж обсяг головки, остання народжується без труднощів. При чистих ножних передлежання ніжки плода не продовжують родові шляхи настільки, щоб за ним безперешкодно пройшли плечовий пояс і головка плода, тому високий ризик виникнення ускладнень . Єдиний спосіб запобігання цих ускладнень - досягнення повного відкриття шийки матки до моменту вигнання плечового пояса і головки. Для цього необхідно затримати народження ніжок до цього моменту. Лікар стерильною серветкою покриває зовнішні статеві органи породіллі і долонею протидіє передчасному випаданню ніжок з піхви. В результаті плід в піхву «сідає навпочіпки» і ножне передлежання переходить в змішане сідничне.

післяпологовий період

Послідовно період частіше ускладнюється кровотечами і вимагає профілактики шляхом внутрішньовенного введення препаратів, що підвищують тонус матки. Також частіше, ніж в звичайних пологах, зустрічаються травми родових шляхів, що вимагають ушивання відразу після пологів. Найбільш типовими серед них є розриви шийки матки, піхви і промежини.

Дітки, народжені в тазовому передлежанні , Потребують особливої ​​уваги з боку неонатологів, так як ставляться до групи високого ризику по виникненню різних ускладнень, в першу чергу неврологічних, в зв'язку з великою ймовірністю травми нервових сплетінь і хребта.