Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

PECTUSEXCAVATUM - Клінічна картина воронкоподібної грудей

  1. клінічна картина
  2. Клінічна картина воронкоподібної деформації у дітей грудного віку
  3. Клінічна картина воронкоподібної грудей у ​​дітей дошкільного віку
  4. Клінічна картина воронкоподібної грудної клітини в шкільному віці
  5. Джерело: Академія медичних наук СРСР під редакцією академіка В.І. Стручкова і професора А.Г. Пугачова....

клінічна картина

У дітей з лійкоподібної деформацією грудної клітки змінює свою конфігурацію, обсяг і звичайні розміри. Характерною особливістю є вдавлення грудини і ребер в сагітальній площині, що значно зменшує грудино-хребетна відстань, уплощает грудну клітку. Ребра помітно деформовані і мають косе напрямок, внаслідок чого змінюється положення м'язів передньої грудної стінки. За характером лійкоподібної деформації ми розрізняємо симетричні і асиметричні форми з різним ступенем вдавлення. Асиметричні пороки зустрічаються більш рідко, і як показують дані операцій, вони пов'язані з S-подібним викривленням деформованої частини грудини або з торсією цієї ділянки. Вдавлення можуть бути плоскими (грудина і ребра западають рівномірно майже па всьому протязі), щілиноподібними (вузьке, глибоке вдавлення, розташоване в сагітальній напрямку) і конусовидними (рівномірний овальне або округле западання грудини і прилеглих ребер). Воронкоподібна деформація грудної клітки супроводжується рядом вторинних змін постави і функції внутрішніх органів.

Тривале спостереження за перебігом захворювання у 290 дітей різного віку (від місяця до 14 років) дозволяє відзначити деякі особливості клінічної картини, характерні для різних вікових груп.

Клінічна картина воронкоподібної деформації у дітей грудного віку

Деформація частіше проявляється незабаром після народження у вигляді малопомітного вдавлення. Характерною ознакою лійкоподібної грудей у ​​дітей цієї вікової групи є симптом «парадоксу вдиху» (западання грудини і ребер при вдиху), який найбільш яскраво проявляється при крику і плачу.

Як видно з літератури (Chin, Adler, 1954; Lester, 1957), у дитини грудного віку важко визначити, чи буде прогресувати помічена деформація і посилюватися симптом «парадоксу вдиху». Hausmann, наприклад, вважає, що в половині випадків ці явища зникають в перші місяці життя. За нашими даними, майже в половині випадків з ростом дитини западання збільшується. «Ямка» на грудях стає більш помітною (рис. 22). У цей період починають звертати на себе увагу виступаючі вперед краї ребрових дуг і утворюється над ними поперечна борозна. Підводячись, краю реберних дуг відсувають вперед прямі м'язи живота, створюючи враження його збільшення (особливо помітного при огляді збоку). Зазначені зміни часто помилково трактують як прояви рахіту.

Збільшення деформації, яка поступово набуває більш виражений характер, уже в перше півріччя може призвести до порушення функції органів грудної порожнини, схильності до катарам верхніх дихальних шляхів, пневмоній, стрідорозіому диханню.

Ravitch (1956) спостерігав у кількох дітей завзяте зригування і утруднення при ковтанні, що минув після усунення лійкоподібної грудей. У дітей з вираженою деформацією і різким симптомом «парадоксу вдиху» рано розвиваються хронічні пневмонії, ніяк не піддаються звичайній терапії. У дітей грудного віку змін з боку серця, крім деякого зміщення його вліво, зазвичай пе відзначається.

Слід пам'ятати, що не виключена можливість поєднання лійкоподібної грудей з вродженим пороком серця. Фізичний та психомоторний розвиток дітей першого року життя з воронкоподібною деформацією грудної клітки зазвичай протікає без будь-якої видимої різниці але порівняно зі здоровими дітьми.

Клінічна картина воронкоподібної грудей у ​​дітей дошкільного віку

У цей віковий період зазвичай закінчується поступовий перехід до фіксованого викривлення грудини і ребер. Зовнішній вигляд і постава хворого змінюються, приймаючи типовий для лійкоподібної грудей вид (рис. 23). Грудний кіфоз посилюється, дещо рідше відзначається його згладжування. Намічаються бічні викривлення хребта. У міру зростання дитини ці зміни постави приймають більш виражений характер. При огляді збоку добре видно опущені надпліччя, виступаючий живіт, сплощення грудної клітини і підняті краю реберних дуг. Над ними чітко вимальовується борозна Гаррісона. Симптом «парадоксу вдиху» зазвичай виражений при глибокому диханні. При незначній величині деформації цей симптом часто відсутній.

Вдавлення грудини і ребер частіше буває симетричним, конусовидним. У важких випадках викривлення грудини починається в області angulus Ludovici (між II і III ребром), а при незначній деформації - па рівні IV-V ребра. Бічні стінки вдавлення утворені углообразно викривленими ребрами. Уже в цьому віці при важких деформаціях початок викривлення ребер може досягати сосковой лінії. Нижньою межею деформації служить епігастральній ділянці з виступаючим вперед мечовиднимвідростком. Вершиною викривлення завжди є місце з'єднання мечоподібного відростка з грудиною. Це найбільш глибока частина воронкоподібного вдавлення. Її глибина (відстань від площини, що з'єднує обидва краї вдавлення, до вершини «воронки») у цієї групи дітей досягає 3-4 см, а об'єм воронкоподібного вдавлення може коливатися від 15 до 100 см3.

У цьому віці воронкообразная груди пе є ще серйозним косметичним недоліком. Однак зміни з боку серця і легенів починають проявлятися більш чітко. У дітей частіше відзначається схильність до бронхіту, запалення легенів, ангіна. Спостерігається порівняно швидка стомлюваність, особливо при рухливих іграх. Більш старші діти цієї групи іноді відзначають невизначені больові відчуття в області вдавлення.

У дітей з вираженими деформаціями і симптомами «парадоксу вдиху» нерідко визначаються сухі хрипи і ділянки ослабленого дихання. При незначних деформаціях і не схильних до прогресування патології в легенях зазвичай немає. Життєва ємність легенів у дітей до 6 років рідко буває зниженою. Спостережуване у частини пацієнтів утруднене дихання іноді пов'язано із захворюваннями носоглотки або гіпертрофією мигдалин. Що гучніше деформація, тим виразніше зсув серця вліво і ззаду. Його положення змінюється поступово, у міру зростання дитини. Компенсаторні можливості ще не вичерпані, і в цій віковій групі серйозних порушень серцевої діяльності зазвичай не відзначається. Лише у деяких хворих з швидко прогресуючою деформацією можна вловити акцент II тону на а. pulmonales. Артеріальний тиск не змінено. У ряду дітей наголошується схильність до почастішання пульсу.

Венозний тиск, за даними Becker, Baranofsky (1960), залишається в межах норми, але Н. І. Кондрашин і Л. Д. Суханов (1964) при важких воронкоподібних деформаціях у дітей старше 5 років відзначають його підвищення, що, на думку авторів , є одним із проявів порушення гемодинаміки.

За даними ЕКГ не вдається виявити серйозних змін в цьому віці. Спостереження показують, що при симетричній деформації виникає зміщення електричної осі серця вліво, а при асиметричних вісь може бути не змінена або відхилятися вправо. Ритм синусовий, зазвичай не змінений, іноді відзначається тахікардія. В однієї дитини ми виявили неповний блок правої ніжки пучка Гіса.

Клінічна картина воронкоподібної грудної клітини в шкільному віці

Зміни, викликані деформацією, з віком стають більш вираженими. Дитина починає усвідомлювати свій косметичний недолік і старається приховати його. Чим старша дитина, тим сильніше розвивається свідомість фізичної неповноцінності, що за певних умов може вести до зміни психіки. Ця обставина, як вказують багато авторів (Ravitch, 1960; Schmitt. 1962 і ін.), Нерідко є єдиним показанням до оперативного лікування лійкоподібної грудей. Порушення постави посилюється, чіткіше виражений грудний кіфоз, рідше його згладжена. У ряду хворих відзначається значне бічне викривлення хребта, яке потребує в ряді випадків спеціального лікування (рис. 24). Діти з різко вираженими деформаціями зазвичай зниженого харчування, з блідими шкірними покривами.

У цьому віці вже сам хворий починає відзначати швидку стомлюваність, поява задишки і тахікардії при рухливих іграх або фізичних зусиллях. Часті катари верхніх дихальних шляхів і пневмонії. Окремі хворі скаржаться на постійний біль за грудиною, що підсилюється під час прийому їжі. У більшості хворих відзначаються ангіни, збільшення піднебінних мигдалин, нерідко з гнійними пробками. У дітей старшого шкільного та юнацького віку деформація стає фіксованою, симптом «парадоксу вдиху» зазвичай не спостерігається, перкусія та аускультація змін з боку легенів зазвичай не виявляють. Визначення окружності грудної клітки при вдиху і на видиху показує виразне зменшення її екскурсії. Амплітуда цих коливань, за нашими даними, у більшості дітей коливається в межах 2-5 см, а у здорових сверстніков- 4-7 см. Незначна різниця в ширині грудної клітки при вдиху і видиху також вказує на обмеження її екскурсії. Розміри деформацій залежать від віку і, але нашим даними, становлять (8-15) Х (Г1- 23) см і бувають глибиною від 2,8 до 7,2 см. Найбільший обсяг вдавлення досягає 250-300 см3. Подальше збільшення з віком деформація, обмеження екскурсії грудної клітки і схильність до простудних захворювань сприяють розвитку хронічної пневмонії. Її часті загострення в цих умовах можуть привести до розвитку броyхоектазов, що різко погіршує стан хворого і рано приводить до інвалідності. Життєва ємність легенів помітно знижена (15-30%) у порівнянні з віковою нормою (І. А. Марш, 1968). Час затримки дихання на вдиху і видиху різко скорочується.

Бронхоспірометріческіе дослідження хворих 17-28 років, проведені Hansen, Jacoby (1956), показали значне збільшення після операції ЖЕЛ, максимальної вентиляції (межа дихання) і споживання О2.

Порушення функції зовнішнього дихання призводить до змін окисно-відновних процесів в організмі дитини: діскорреляціі вуглеводного, білкового, водно-сольового обмінів, порушення кислотно-лужної рівноваги крові (І. А. Богданович, II. І. Кондрашіп, 1969).

Зсув серця вліво залежить від вираженості і характеру воронкоподібного вдавлення. При важких деформаціях ліва межа серця може заходити за передню пахвову лінію. Серцевий поштовх розлитої і добре видно на боковій стінці вдавлення. Майже у 2 / з хворих, оперованих в клініці в цьому віці, вислуховується акцент II тону на a. pulmonalis. У деяких дітей визначається систолічний шум.

У дітей старшого віку і особливо у юнаків можуть спостерігатися напади пароксизмальної тахікардії (Dorner, 1950). Артеріальний тиск зазвичай не змінено. У деяких хворих ми спостерігали різницю (± 10-15 мм рт. Ст.) В тиску на правій і лівій руці. Венозний тиск, за даними Н. І. Кондрашина і Л. Д. Суханова, у дітей старшого віку з різкими деформаціями грудної клітини зазвичай підвищений.

Проведені електрокардіографічні дослідження дозволяють в значній мірі судити про вплив воронкоподібного вдавлення на серце. Слід зазначити, що у дітей шкільного віку не завжди можна виявити залежність між вагою деформації і даними ЕКГ. Функціональні порушення залежать не тільки від механічних чинників здавлення, а й від зміни функції зовнішнього дихання і обмінних процесів. Чим старше вік хворого, тим більш чітко проявляються ці зміни. Проведені в клініці електрокардіографічні дослідження виявили у більшої половини дітей порушення з боку серця. На отриманих ЕКГ електрична вісь серця була частіше зміщена вліво. У багатьох хворих відзначалося зниження вольтажу зубців, негативний зубець Т і V3 і виражені в різному ступені м'язові зміни. Зазначені в клініці зміни ЕКГ у дітей з воронкоподібною грудьми збігаються з даними літератури. II. І. Кондрашин також вказує на часті (83,9%) відхилення осі серця, порушення скорочувальної здатності міокарда, синусоїда тахікардію і аритмію.

Більш виразні зміни ЕКГ наступають в юнацькому віці. Bär, Zeilhofe г і Heckel (1958) у половини хворих відзначили відхилення вектора QRS вправо і неповний блок правої ніжки пучка Гіса. Нерідко вони спостерігали негативний зубець Т в V3 і V4 і високий зубець Р в стандартному відведенні. Проведене авторами зондування серця показало підвищення тиску в правому передсерді і шлуночку, а у 5 хворих був відзначений діастолічний спад тиску в правому шлуночку, патогномонічний для хронічного слипчивого перикардиту. Рентгенологічне обстеження хворих з воронкоподібною грудьми є важливим етапом. По знімках, виробленим в бічній і передньо-задній проекціях, при вертикальному положенні дитини можна визначити ступінь деформації, яку ми вираховуємо за методикою Gizycka (1962).

Ступінь деформації визначають відношенням найменшої висоти ретростернального простору (видиме на бічних рентгенограмах відстань між задньою поверхнею грудини і передньою поверхнею хребців) до найбільшої висоті грудної клітини (вимірюваної на знімках в передньо-задній проекції; рис. 25). Для кращого контрастування вдавлення на шкіру дитини по середній лінії грудини ми наносимо тонку смужку цинкових білил від початку викривлення до вершини мечоподібного відростка. Отримане при розподілі приватне більше 0,8 характеризує деформацію I ступеня, II ступінь - від 0,7 до 0,5 і III ступінь - менше 0,5.

Рентгенологічне дослідження хворих з воронкоподібною грудною кліткою дозволяє виявити характер змін органів грудної порожнини. У більшості дітей з деформацією II ступеня і у всіх випадках деформації III ступеня відзначається зміщення серця вліво і у деяких хворих - виверт за годинниковою стрілкою. Праву кордон серця відзначити не вдається через накладення її на тканину хребта. Деяке збільшення поперечного діаметру серця є, мабуть, результатом його зміщення. Змін з боку легенів у більшості хворих не спостерігалося. У деяких старших дітей відзначалися ділянки емфіземи пли зниженою пневматизации. У 3 дітей ми виявили полікістоз правої легені. При наявності хронічної пневмонії рентгенологічні зміни відповідають ступеню ураження легень. Дослідження стравоходу і шлунка з контрастним речовиною необхідно тільки в тих випадках, коли дитина скаржиться на утруднення ковтання або болі в енігастральной області

Джерело: Академія медичних наук СРСР під редакцією академіка В.І. Стручкова і професора А.Г. Пугачова. Москва, 1975 рiк


Назад в розділ

  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали