1 Федоров В.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Іжевська державна медична академія» МОЗ Росії
Вальгусное відхилення першого пальця стопи є, як правило, проявом поперечно-розпластаного плоскостопості. Знання послідовності появи деформацій необхідно для визначення тактики лікування. Первинно відбувається розбіжність першої і другої плеснових кісток між собою, тобто кут між ними, в нормі становить приблизно 8 градусів, поступово збільшується. Момент початку розбіжності першого і другого променя є стартом, пусковим моментом розвитку поперечної плоскостопості. Надалі головка першої плеснової кістки пронируется, відбувається підвивих сесамоподібні кісток. Одночасно з цим утворюється відкритий назовні кут в першому плюсне-фаланговом суглобі, відбувається підвивих підстави основної фаланги першого пальця. У момент початку розбіжності плеснових кісток починають перевантажуватися подошвенная і тильна міжкісткової плеснові зв'язки, відстані між основами плеснових кісток збільшуються, і щілина стає клиноподібної. При вираженому ступені распластанность збільшується і відстань між медіальної клиноподібної і проміжної клиноподібної кістками в дистальному відділі зчленування. Наші дослідження виявили розбіжність проміжної і медіальної клиновидних кісток за рахунок відхилення дистального відділу медіальної клиноподібної кістки досередини приблизно у кожного десятого пацієнта, і кут в даному суглобі дорівнював в середньому 4,5 ± 1,5 градуса (по СКТ-грамі). У патогенезі вальгусной деформації першого пальця як прояви поперечної плоскостопості необхідно враховувати, що основний компонент початку деформації - це відходження першої плеснової кістки від другої.
поперечна плоскостопість
вальгусна деформація першого пальця стопи
сесамовідние кістки
1. Безгодков Ю.А., Аль Двеймер І.Х. Удосконалення хірургічного лікування hallux valgus // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23530.
2. Ільмінскій А.В. Хірургічне лікування поперечної распластанность стопи і вальгусной деформації першого пальця: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - Курськ, 2009. - С. 18.
3. Карандіні А.С. Хірургічна корекція вальгусного відхилення першого пальця гіпереластічность стопи: автореф дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. - М., 2016. - С. 28.
4. Карданов А.А. Оперативне лікування деформацій першого променя стопи: історія і сучасні аспекти / А.А. Карданов, Л.Г. Макінян, М.П. Лукін. - М.: Медпрактика-М, 2008. - 24 с.
5. Малаш Білал Мухамед Хасан. Реконструктивне хірургічне лікування поперечної плоскостопості: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - СПб., 2008. - С. 7.
6. Яременко Д.А. Діагностика та класифікація статичних деформацій стоп // Ортопедія, травматологія і протезування. - 1985. - № 11. - C. 59-67.
Вальгусное відхилення першого пальця стопи є, як правило, проявом поперечно-розпластаного плоскостопості. Для даної деформації характерний певний патогенез, тобто послідовність процесів, які зумовлюють виникнення клінічних проявів. Знання послідовності появи деформацій необхідно для визначення тактики лікування, яка значно впливає на результат хвороби і якість життя в післяопераційному періоді.
Мета дослідження
Осмислити досвід попередніх дослідників ХХ століття з вивчення патогенезу вальгусной деформації першого пальця стопи як прояви поперечно-розпластаною деформації переднього відділу стопи, сфокусувати увагу на нових, виявлених нами ланках біомеханогенеза в загальному патогенезі з метою переосмислення хірургічного підходу до лікування даної патології.
Матеріал і методи дослідження
Патогенез поперечної плоскостопості з біомеханічної позиції представляється в такий спосіб. Первинно відбувається розбіжність першої і другої плеснових кісток між собою, тобто кут між ними, в нормі становить приблизно 8 градусів, поступово збільшується [6]. При цьому, в силу анатомічних обставин, відбувається відхилення тільки першої плеснової кістки в медіальну сторону, тому що друга плюсневая кістка не може зрушувати назовні інші плеснові кістки стопи. Момент початку розбіжності першого і другого променя є стартом, пусковим моментом розвитку поперечної плоскостопості - поперечно-розпластаною деформації переднього відділу стопи.
Чим більше стає кут між першою і другою плесновими кістками, тим сильніше виявляється напруга приводить великий палець м'язи, яке намагається залишити на місці латеральную сесамовідная кістка і підстава основної фаланги першого пальця стопи.
Справедливості заради слід зазначити, що м'яз, що приводить великий палець (m. Adductor hallucis), фактично не призводить до середньої лінії осі тулуба, а відводить від неї, тобто назва її неправильне, як неправильно названа і інша м'яз - відводить великий палець (m. abbuctor hallucis).
Надалі головка першої плеснової кістки в процесі ковзання по плюсно-сесамовідная суглобам пронируется (рис. 1) [2], при цьому зростає навантаження на перший плюс-фаланговий і медіально-клиновидно-плеснової суглоби.
Мал. 1. Хвора Н. СКТ переднього відділу стопи пацієнтки з поперечно-розпластаною деформацією переднього відділу стопи. Пронація першої плеснової кістки і підвивих сесамоподібні кісток. Одночасно з цим формується ДОА в даному суглобі (кісткові розростання 1,98 мм)
Одночасно з цим m. adductor hallucis (точка прикріплення: латеральна сесамовідная кістка і підстава основної фаланги) підтягує назовні заснування першої основної фаланги, тим самим утворюючи відкритий назовні кут в першому плюсне-фаланговом суглобі (рис. 2).
Мал. 2. Хвора Н. Рентгенографія обох стоп в прямій проекції. При розбіжності першої і другої плеснових кісток збільшується відстань у підстави (вказано стрілкою)
Поряд з цим як наслідок різноспрямованого руху головки першої плеснової кістки (досередини) і підстави основної фаланги першого пальця (назовні) після того, як внутрішня бічна зв'язка перманентно, в результаті щоденної навантаження, частково надривається і в результаті проліферації подовжується, відбувається підвивих підстави основної фаланги першого пальця. У той же час теза «... варусне відхилення I плеснової кістки завжди супроводжується її ротаційно-пронаційне деформацією і зміщенням дистального відділу цієї кістки в тильну сторону» [1] є спірним в тій частині, що для формування деформації відсутні м'язи, які можуть зміщувати дистальний відділ першій плеснової кістки в тильну сторону.
В результаті вищевикладеного механізму формується симптомокомплекс hallux valgus, що включає в себе (рис. 1 і 2):
· Вальгусную установку першого пальця (hallux valgus),
· Підвивих сесамоподібні кісток,
· Підвивих підстави основної фаланги першого пальця,
· Перерозтягнення внутрішньої бокової зв'язки першого п'ястно-фалангового суглоба,
· Пронаційне установка першої плеснової кістки.
При подальшому вивченні СКТ (спіральна комп'ютерна томограма) і рентгенограм, з урахуванням того що в обов'язковому порядку в момент початку розбіжності плеснових кісток починають перевантажуватися подошвенная і тильна міжкісткової плеснові зв'язки, помітно, що відстані між основами плеснових кісток збільшуються і щілину стає клиноподібної (рис. 2, 3). Крім того, у частини хворих, які страждають вираженим ступенем распластанность, збільшується і відстань між медіальної клиноподібної і проміжної клиноподібними кістками в дистальному відділі зчленування (рис. 3).
Мал. 3. Рентгенограма хворої Б. Права стопа - распластанность переднього відділу немає; ліва стопа - поперечно-розпластані деформація переднього відділу стопи, hallux valgus IV ступеня
Таким чином, в патогенез hallux valgus необхідно додатково включити:
· Збільшення відстані між основами першої і другої плеснових кісток, а не тільки зміна кута між ними;
· Розбіжність проміжної клиноподібної і медіальної клиноподібної кісток за рахунок відхилення медіальної клиноподібної кістки досередини.
Результати дослідження
Наші дослідження виявили розбіжність проміжної клиноподібної і медіальної клиноподібної кісток за рахунок відхилення дистального відділу медіальної клиноподібної кістки досередини приблизно у кожного десятого пацієнта. При цьому необхідно відзначити, що кут в даному суглобі дорівнював в середньому 4,5 ± 1,5 градуса (по СКТ-грамі). Кут незначний, але при видаленні на 10 см від вершини кута, де приблизно знаходиться головка плеснової кістки, відстань між сторонами кута стає відчутним і, за нашими розрахунками, спричиняє збільшення межпальцевого проміжку до 6 мм і більше.
Крім того, при вивченні рентгенограм ми ні на жодній не бачили написи, що рентгенограма виконана з навантаженням. Це дозволяє зробити висновок про те, що кут відхилення першої плеснової кістки і, відповідно, медіальної клиноподібної кістки може бути значно більше при знімку з навантаженням.
Тільки протягом ХХ століття кількість оперативних методик лікування поперечної плоскостопості збільшилася в рази, і на сьогоднішній день існує до 400 методів оперативного лікування поперечної плоскостопості [4]. Всі способи можна класифікувати за рівнем впливу: м'які тканини, кісткові структури, корекція всього переднього відділу, вплив на середній відділ, - а також їх комбінації. Вивчення способів оперативного лікування наштовхує на думку: різні способи впливають на різні клінічні прояви даної деформації, тобто конкретні способи намагаються коригувати певні ланки патогенезу. Виходячи із запропонованого патогенезу розвитку вальгусной деформації першого пальця, вважаємо використання стягування переднього відділу стопи будь-яким способом (лавсан, сухожилля і т.д.), в тому числі і за допомогою спиць з упором [5], невиправданим, що не відповідає механопатогенезу.
Абсолютна більшість оперативних методів лікування базується на ліквідації таких компонентів патогенетичних причин без урахування логічної послідовності механізму розвитку поперечної плоскостопості. У своїй дисертації Карандіні А.С. [3] вказує, що «симптомокомплекс hallux abductovalgus включає в себе декілька компонентів:
• вальгусное відхилення I пальця,
• варусне відхилення I плеснової кістки,
• підвивих або вивих сесамоподібні кісток,
• пронация I плеснової кістки і I пальця,
• вальгусное відхилення II-V пальців,
• підйом головки I плеснової кістки,
• деформація I плеснової кістки,
• деформація проксимальної фаланги I пальця », які необхідно виправляти.
У той же час основний принцип травматології та ортопедії вказує, що приведення до норми має відбуватися в порядку, зворотному механізму розвитку (рис. 4).
Мал. 4. Рентгенограма хворої Б. Результат оперативного лікування через 6 міс. після операції коригуючого артродеза між першогоплеснової кісткою і медіальної клиноподібної кісткою. Артродез відбувся. Рецидив пов'язаний з ігноруванням розбіжності проміжної клиноподібної і медіальної клиноподібної кісток. Перша операція виконана в 90-х роках минулого століття за методикою Шеде
«Реконструктивне хірургічне лікування поперечної плоскостопості має бути направлено на максимальне усунення утворюють його компонентів» [5]. Це означає (виходячи з нових уявлень про механопатогенезе), що останнім і головним компонентом патогенетичного підходу лікування повинен бути механізм усунення розбіжності першої і другої плеснової кістки. У виражених випадках операція повинна усувати розбіжність між проміжної клиноподібної і медіальної клиноподібної кістками.
висновки
У патогенезі вальгусной деформації першого пальця як прояви поперечної плоскостопості необхідно враховувати, що основний компонент початку деформації - це відходження першої плеснової кістки від другої; саме воно в динаміці веде до прогресування деформації, до її пронації, підвивиху підстави основної фаланги першого пальця і підвивиху сесамоподібні кісток.
Необхідно продовжити вивчення нового ланки патогенезу з метою поліпшення діагностики і лікування hallux valgus.
Для отримання анатомічно хорошого результату лікування і, відповідно, функціонального результату і виключення рецидиву будь-якого оперативного лікування поперечно-розпластаною деформації оператор при плануванні повинен ставити на чолі усунення всіх ланок патогенезу в зворотному порядку механізму появи hallux valgus.
У передопераційному плануванні необхідно робити рентгенограму з навантаженням і тільки після цього проводити розрахунок кутів між першою і другою плесновими кістками і hallux valgus.
Для виявлення кута ротації / пронации першої плеснової кістки необхідне проведення СКТ або розробка нових способів визначення цього кута по рентгенограмі.
бібліографічна посилання
Федоров В.Г. НОВЕ В БІОМЕХАНОГЕНЕЗЕ ФОРМУВАННЯ HALLUX VALGUS ПОПЕРЕЧНО-розпластався ДЕФОРМАЦІЇ СТОПИ ТА ПРИНЦИПИ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ З УРАХУВАННЯМ патогенезу // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26202 (дата звернення: 30.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?Ru/ru/article/view?
