УЗД сканер PT60A
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
Вступ
Кесарів розтин - найбільш часто вироблена порожнинна операція, за частотою перевершує апендектомія і видаленням грижі разом узяті. Збільшення частоти кесаревого розтину створює нову проблему, так як зростає число жінок з оперованою маткою, а рубець на матці в подальшому нерідко є єдиним показанням до повторної операції. Питання оптимальної частоти кесаревого розтину знаходяться в центрі дискусій акушерів-гінекологів, істотне збільшення частоти оперативного розродження як за кордоном, так і в Росії стало "тривожною проблемою", оскільки прагнення вирішити всі акушерські проблеми за допомогою операції виявилося неспроможним. Частота операції кесарева розтину в МОНІІАГ, концентруються в тому числі пацієнток з оперованою маткою, склала 23,7% в 2008 р і 24,9% в 2009 р, в Московській області цей показник варіює від 17,7 до 20,6% , при цьому відзначається тенденція до збільшення числа оперативних пологів по Московській області в цілому, що відповідно тягне за собою збільшення кількості післяопераційних ускладнень.
Відомо, що ризик ускладнень у матері при абдомінальному розродженні зростає в 10-26 разів [1]. При екстрено проведені операції частота цих ускладнень досягає 18,9%, при планових - 4,2% [2]. До теперішнього часу найбільш часто зустрічається ендометрит (від 17 до 40% спостережень). Якщо раніше ендометрит після планового кесаревого розтину розвивався в 5-6% випадків, а після екстреного - в 22-85%, то застосування антибіотикопрофілактики дозволило знизити ці показники на 50-60% [3]. Післяродовий ендоміометрит є основною причиною формування неповноцінного рубця на матці. Важливою проблемою формування заможного рубця є активність репарації тканин в області рани на матці. Перебіг процесів загоєння визначається великою кількістю чинників, до яких відносяться: стан макроорганізму, техніка оперативного втручання, який використовується шовний матеріал, тривалість операції і крововтрата, протягом післяопераційного періоду. Ендометрит і більш важкі ускладнення нерідко ховаються за наступними маскують діагнозами: кровотеча в післяпологовому періоді, субінволюція матки, лохіо- і гематометра і ін. В останні роки лікарі все частіше стикаються з проблемою неспроможності рубця на матці у віддаленому післяопераційному періоді і на етапі планування наступної вагітності .
Мета дослідження - прогнозування ускладнень вагітності у жінок з рубцем на матці після кесаревого розтину.
Матеріал і методи
Обстежено 35 пацієнток з неспроможністю рубця на матці, 4 пацієнтки в I триместрі вагітності, 31 - на етапі прегравідарної підготовки. Середній вік післяпологових хворих склав 29 років. Приводом для звернення до лікаря служили хронічні тазові болі; загострення "хронічного запалення придатків"; дизуричні розлади; вторинне безпліддя; планування вагітності; підтвердження раніше поставленого діагнозу неспроможного рубця.
Кесарів розтин в нижньому матковому сегменті було виконано в терміни від 1 року до 5 років до моменту дослідження, як в плановому порядку, так і за екстреними показаннями. Шість обстежених пацієнток перенесли повторне кесарів розтин, 2 - з видаленням першого рубця, 4 - без висічення зони колишнього рубця. Відомості про попередні операції були отримані тільки зі слів пацієнток, виписки про показання до операції, особливості операції і післяопераційного періоду були відсутні в більшості спостережень. Тільки при ретельному зборі анамнезу та ретельному расспросе вдавалося виявити особливості перебігу попередньої вагітності і післяопераційного періоду. Розвитку ускладнень сприяв "запальний" акушерський і гінекологічний анамнез: ендометрит після пологів мали 34,2% пацієнток; мастит - 8,5%; раневую інфекцію - 23,5%; ендометрит після аборту - 18,2%; ерозію шийки матки - 22,8%; гострий сальпінгоофорит - 11,4%, хронічний - 22,8% пацієнток; попереднє безпліддя в анамнезі мало місце у 25,7% породіль; носіння ВМК, попереднє цієї вагітності, - 5,7%.
Аналіз історії пологів, доступний не у всіх випадках, дозволив визначити наявність технічних погрішностей в ході операції: застосування грубих ручних прийомів виведення головки (11,2%), використання безперервного шва для зашивання матки (34,2%), застосування реактогенність матеріалу (11 , 2%), проведення неадекватного гемостазу (8,5%); тривалість операції більше 2 год (5,7%), наявність патологічної крововтрати (8,5%).
Особливостями перебігу і ведення післяпологового періоду у хворих були: тривалий період субфебріллітет (85,7%); порушення функції кишечника (14,2%); наявність сечового синдрому - епізодів частого і / або хворобливого сечовипускання (31,4%); наявність ранової інфекції (17,1%); застосування різних методів місцевої санації матки у 74,3% породіль (гістероскопії, вакуумаспірацію, вишкрібання порожнини, лаважу); призначення в післяопераційному періоді масивної інфузійної терапії і тривалих або повторних курсів антибактеріальної терапії (85,7%).
Всім пацієнткам проводили трансвагінальне і трансабдоминальное ультразвукове дослідження, тривимірна реконструкція. У ряді випадків для підтвердження діагнозу використовувалися Гідросонографія і гістероскопія.
Результати та обговорення
В якості критеріїв спроможності рубця на матці у віддаленому післяопераційному періоді розглядали такі ознаки:
- типовість положення рубця (рис. 1);
- відсутність деформацій, "ніш", ділянок втягнення з боку серозної оболонки і порожнини матки;
- товщину міометрія в області нижнього маткового сегмента;
- відсутність гематом в структурі рубця, сполучнотканинних включень, рідинних структур;
- візуалізацію лігатур в міометрії в залежності від давності операції і використаного шовного матеріалу;
- адекватний кровотік;
- стан міхурово-маткової складки, дугласова простору, параметріїв.
Мал. 1. Атипове положення рубця, неоднорідність структури.
В 4 спостереженнях в I триместрі вагітності було виявлено неспроможний рубець. Одна пацієнтка перенесла корпоральное кесарів розтин і кесарів розтин по Штарку. Неспроможність визначалася у вигляді розриву корпорального рубця з пролабированием плодового яйця під серозну оболонку матки (2,8%). У 3 (8,6%) випадках виявлено різке стоншення рубця зі збереженням міометрія не більше 2 мм, втягнення зовнішнього контуру, втягнення з боку порожнини матки. У зв'язку з високим ризиком акушерських ускладнень у всіх випадках були проведені переривання вагітності і пластика нижнього маткового сегмента (рис. 2, 3).
Мал. 2. Ідеальний рубець.
Мал. 3. Вагітність 7 тижнів. Два рубця на матці, розрив матки по рубцю.
1 - самостійний рубець після кесаревого розтину по Штарку; 2 - розрив матки, плодове яйце пролабирует через корпоральний рубець.
Ознаки неспроможності рубця поза вагітності виявлялися у вигляді деформації зовнішнього контуру матки в нижньому сегменті і на рівні перешийка (рис. 4), втягнення серозної оболонки (рис. 5), різкого стоншування міометрія (рис. 6), наявності "ніші" з боку порожнини матки або деструктивних змін зони рубця з формуванням множинних порожнин в міометрії (рис. 7, 8).
Мал. 4. У Стані рубець. Глибока "ніша" в області рубця. міометрій не визначається.
Мал. 5. У Стані рубець. Поперечний зріз. Втягнення міхурово-маткової складки.
Мал. 6. Часткова неспроможність рубця. Витончення міометрія, сполучнотканинні включення в області рубця.
Мал. 7. Ретродевіація матки. Дефект тканин в області рубця (1).
Мал. 8. У Стані рубець після трьох кесаревих розтинів. Рідинні включення в нижньому сегменті. Міометрій не визначається.
У 3 (8,57%) випадках причиною звернення до лікаря служили дизурические прояви, пацієнтки протягом декількох років після попередньої операції спостерігалися і отримували лікування в уролога. При ехографії виявлені неспроможність рубця на матці, виражений спайковий процес між маткою і сечовим міхуром, ендометріоз сечового міхура. Вироблено оперативне лікування: у 2 випадках - лапароскопічним доступом, в 1 випадку - лапаротомія з видаленням ендометріоїдних інфільтрату, пластикою нижнього маткового сегмента (рис. 9, 10).
Мал. 9. У Стані рубець, міометрій в області рубця не визначається, ендометріоз сечового міхура.
1 - шийка матки; 2 - дефект рубця, ендометріоз.
Мал. 10. Два рубця на матці, ендометріоз пузирноматочной складки. Стрілками позначений дефект міометрія, заміщений ендометріального інфільтратом.
Діагностика неспроможного рубця на матці завжди складна, особливо на етапі планування вагітності або в ранні терміни вже вагітність. Як правило, ні пацієнтки, ні клініцисти не готові прийняти діагноз на підставі єдиного ультразвукового дослідження. Верифікація діагнозу проводиться в усіх випадках при консультативному огляді, плануванні оперативного лікування - за допомогою Гідросонографія і гістероскопії.
Наявність "ніші" з боку порожнини у всіх випадках було підтверджено при гістероскопії. У 16 випадках було підтверджено неспроможність рубця і проведено оперативне лікування - видалення рубця і пластика нижнього сегмента при лапаротомії або лапароскопічним доступом. Неспроможність шва, повторна операція, генералізація процесу не були відзначені ні в одному випадку. Менструальної функції відновилася у всіх пацієнток. Вагітність надалі наступила у 7 пацієнток, всі вони доносили вагітність і були оперативно розроджені живими дітьми. Решта 22 пацієнтки в зв'язку з високим ризиком відмовилися від планування вагітності на даному етапі.
З огляду на молодий вік більшості пацієнток, трохи перефразувавши, можна беззастережно погодитися з думкою Я.П. Сольского про те, що "... за своїми соціально-демографічних наслідків несприятливий або інвалідизуючий результат акушерського ускладнення набагато більш значущий, ніж результат ускладнення іншої етіології".
Потрібно визнати, що в найближчій перспективі не слід очікувати зменшення числа післяопераційних ускладнень. Це пов'язано не тільки зі збільшенням числа хворих з иммунопатологией та екстрагенітальною патологією (ожиріння, анемія , Цукровий діабет), а й зі значним підвищенням оперативної активності в акушерстві . Йдеться, зокрема, про значне збільшення числа абдомінальних пологів.
Ми вважаємо, що виявлення основних причин формування неспроможного шва на матці після кесаревого розтину і раннє проведення сучасних діагностичних і хірургічних заходів дозволять поліпшити репродуктивний прогноз у пацієнток з важкими післяпологовими ускладненнями і реалізувати дітородну функцію навіть в найскладніших клінічних ситуаціях.
література
- Ковганко П.А. Операція кесарів розтин - минуле і сьогодення (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).
- Міров І.М. // Росс вісник акуш.-гінеколога. 2003. 3; Т. 3. С. 58-61.
- Стругацький В.М. Наш досвід ведення післяпологового періоду у жінок групи високого ризику / Е.А. Чернуха [и др.] // Акушерство і гінекологія. 2000. N 2. С. 47-50.
- Чернуха Е.А. Родовий блок. М .: Тріада-Х. 2005; 533 с.
УЗД сканер PT60A
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
