холецистит

1. Загальні відомості
2. причини холециститу
3. патогенез
4. Класифікація
5. симптоми холециститу
6. ускладнення
7. діагностика
8. лікування холециститу
9. Прогноз і профілактика

Холецистит - різні по етіології, перебігу і клінічних проявах форми запального ураження жовчного міхура. Супроводжуються болем у правому підребер'ї, що віддає в праву руку і ключицю, нудотою, блювотою, діареєю, метеоризмом. Симптоми виникають на тлі емоційного стресу, погрішностей в харчуванні, зловживання алкоголем. Діагностика грунтується на даних фізикального огляду, ультразвукового дослідження жовчного міхура, холецістохолангіографіі, дуоденального зондування, біохімічного і загального аналізу крові. Лікування включає дієтотерапію, фізіотерапію, призначення анальгетиків, спазмолітиків, жовчогінних засобів. За свідченнями виконують холецистектомію.

Загальні відомості

Холецистит - запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічної дисфункцією жовчовивідної системи. У 60-95% пацієнтів хвороба пов'язана з наявністю жовчних конкрементів. Холецистит є найбільш поширеною патологією органів черевної порожнини, становить 10-12% від загальної кількості захворювань цієї групи. Запалення органу виявляється у людей будь-якого віку, частіше страждають пацієнти середнього віку (40-60 років). Хвороба в 3-5 разів частіше вражає осіб жіночої статі. Для дітей і підлітків характерна бескаменного форма патології, тоді як серед дорослого населення переважає калькульознийхолецистит . Особливо часто захворювання діагностується в цивілізованих країнах, що обумовлено особливостями харчової поведінки і способу життя.

причини холециститу

Основне значення в розвитку патології має застій жовчі і інфекція в жовчному міхурі. Хвороботворні мікроорганізми можуть проникати в орган гематогенно і лімфогенно з інших вогнищ хронічної інфекції ( пародонтоз , отит і ін.) або контактним шляхом з кишечника. Патогенна мікрофлора частіше представлена ​​бактеріями (стафілококами, кишковою паличкою, стрептококами), рідше вірусами (гепатотропними вірусами С, В), найпростішими (лямбліями), паразитами (аскаридами). Порушення утилізації жовчі з жовчного міхура виникає при наступних станах:

• Жовчнокам'яна хвороба . Холецистит на тлі ЖКХ зустрічається в 85-90% випадків. Конкременти в жовчному міхурі стають причиною стаза жовчі. Вони закупорюють просвіт вихідного отвору, травмують слизову оболонку, викликають виразки і спайки, підтримуючи процес запалення.
• Дискінезія жовчовивідних шляхів . Розвитку патології сприяє функціональне порушення моторики і тонусу біліарної системи. Моторно-тонічна дисфункція призводить до недостатнього спорожнення органу, каменеутворення, виникнення запалення в жовчному міхурі і протоках, провокує холестаз .
• Вроджені аномалії. Ризик холециститу підвищується при вроджених викривленнях, рубцях і перетяжках органу, подвоєнні або звуженні міхура і проток. Перераховані вище стану провокують порушення дренажної функції жовчного міхура, застій жовчі.
• Інші захворювання жовчовивідної системи. На виникнення холециститу впливають пухлини, кісти жовчного міхура і жовчних проток, дисфункція клапанної системи біліарного тракту (сфінктерів Одді, Люткенса), синдром Міріззі. Дані стану можуть викликати деформацію міхура, здавлення протоків та формування стаза жовчі.

Крім основних етіологічних чинників існує ряд станів, наявність яких збільшує ймовірність появи симптомів холециститу, впливаючи як на утилізацію жовчі, так і на зміну її якісного складу. До таких станів можна віднести Дісхоліі (порушення нормального складу і консистенції міхурово жовчі), гормональну перебудову в період вагітності, менопаузи. Розвитку ферментативного холециститу сприяє регулярний закид ферментів підшлункової залози в порожнину міхура (панкреатобилиарной рефлюкс). Холецистит часто виникає на тлі неправильного харчування, зловживання алкоголем, тютюнопаління, адинамії, сидячої роботи, спадкової дисліпідемії.

патогенез

Основним патогенетичним ланкою холециститу прийнято вважати стаз жовчі міхура. Внаслідок дискінезії біліарних шляхів, обтурації жовчовивідної протоки знижується бар'єрна функція епітелію слизової міхура, стійкість його стінки до дії патогенної флори. Застійна жовч стає сприятливим середовищем для розмноження мікробів, які утворюють токсини і сприяють міграції у вогнище запалення гістаміноподібну речовин. При катаральному холециститі в слизовому шарі виникає набряк, потовщення стінки органу за рахунок інфільтрації її макрофагами і лейкоцитами.

Прогресування патологічного процесу призводить до поширення запалення на підслизовий і м'язовий шари. Знижується скорочувальна здатність органу аж до парезу, ще більше погіршується його дренажна функція. У інфікованої жовчі з'являється домішка гною, фібрину, слизу. Перехід запального процесу на сусідні тканини сприяє формуванню перівезікального абсцесу, а освіту гнійного ексудату призводить до розвитку флегмонозного холециститу. Внаслідок порушення кровообігу виникають вогнища крововиливу в стінці органу, з'являються ділянки ішемії, а потім і некрозу. Дані зміни властиві гангренозному холециститу.

Класифікація

В гастроентерології існує кілька класифікацій захворювання, кожна з яких має велике значення, дає фахівцям можливість віднести ті чи інші клінічні прояви до певного типу хвороби і вибрати раціональну тактику лікування. З урахуванням етіології розрізняють два види холециститу:

• Калькульозний. У порожнині органу виявляються конкременти. На частку калькульозногохолециститу доводиться до 90% всіх випадків хвороби. Може супроводжуватися інтенсивної симптоматикою з нападами жовчної кольки або тривалий час протікати безсимптомно.
• Некалькульозний (безкам'яний). Становить 10% від всіх холециститів. Характеризується відсутністю конкрементів в просвіті органу, сприятливим перебігом і рідкими загостреннями, зазвичай пов'язаними з аліментарними похибками.

Залежно від вираженості симптомів і типу запально-деструктивних змін холецистит може бути:

• Гострим. Супроводжується вираженими ознаками запалення з бурхливим початком, яскравою симптоматикою і явищами інтоксикації. Біль, як правило, інтенсивна, носить хвилеподібний характер.
• Хронічний. Виявляється поступовим повільним перебігом без виражених симптомів. Больовий синдром може бути відсутнім або мати ниючий, слабоінтенсівний характер.

За ступенем тяжкості клінічних проявів виділяють наступні форми хвороби:

• Легка. Характеризується слабоінтенсівним больовим синдромом тривалістю 10-20 хв, який купірується самостійно. Порушення травлення виявляються рідко. Загострення виникає 1-2 рази на рік, триває не більше 2 тижнів. Функція інших органів (печінки, підшлункової залози) не змінена.
• Середньої тяжкості. Хворобливі відчуття стійкі з вираженими диспепсичними порушеннями. Загострення розвиваються частіше 3 разів на рік, тривають більше 3-4 тижнів. Відзначаються зміни в роботі печінки (підвищення АЛТ, АСТ, білірубіну).
• Важка. Супроводжується різко вираженим больовим і диспепсичним синдромами. Загострення часті (частіше 1 разу на місяць), тривалі (більше 4 тижнів). Консервативне лікування не забезпечує істотного поліпшення самопочуття. Функція сусідніх органів порушена ( гепатит , Панкреатит).

За характером перебігу запально-деструктивного процесу розрізняють:

• Рецидивуючий перебіг. Виявляється періодами загострення і повної ремісії, під час якої прояви холециститу відсутні.
• Монотонне протягом. Типовою ознакою є відсутність ремісій. Пацієнти скаржаться на постійні болі, дискомфорт в правих відділах живота, розлад шлунку, нудоту.
• Переміжне перебіг. На тлі постійних слабовираженних проявів холециститу періодично виникають загострення різного ступеня тяжкості з явищами інтоксикації і жовчної колькою.

симптоми холециститу

Клінічні прояви залежать від характеру запалення, наявності або відсутності конкрементів. Хронічний холецистит зустрічається частіше гострого і зазвичай має хвилеподібний перебіг. У період загострення прибескаменном і калькульозний формі з'являється нападоподібний біль різної інтенсивності в правій частині живота, иррадиирущая в праве плече, лопатку, ключицю. Хворобливі відчуття виникають в результаті неправильного харчування, важких фізичних навантажень, сильного стресу. Больовий синдром часто супроводжується вегето-судинними порушеннями: слабкістю, пітливістю, безсонням , Неврозоподібні стани. Крім болів спостерігається нудота , Блювота з домішкою жовчі , Порушення стільця, здуття живота.

Хворі відзначають підвищення температури тіла до фебрильних значень, озноб, відчуття гіркоти у роті або відрижку гірким . У важких випадках виявляються симптоми інтоксикації: тахікардія , Задишка, гіпотонія. При калькульозному формі на тлі стійкого холестазу спостерігається жовтушність шкіри та склер, свербіж шкіри. У фазі ремісії симптоми відсутні, іноді відзначається дискомфорт і важкість у районі правого підребер'я, розлади стільця і ​​нудота. Періодично може виникати холецістокардіальний синдром , Що характеризується болями за грудиною, тахікардією, порушенням ритму.

Гострий безкам'яний холецистит діагностується досить рідко, проявляється епізодичними болями, що тягнуть в підребер'ї справа після переїдання, вживання алкогольних напоїв. Дана форма хвороби частіше протікає без порушення травлення і ускладнень. При гострий калькульозний формі переважають симптоми холестазу (біль, свербіж шкіри, жовтушність, гіркуватий присмак у роті).

ускладнення

При тривалому перебігу може спостерігатися перехід запалення на сусідні органи і тканини з розвитком холангіту , плевриту , Панкреатиту, пневмонії . Відсутність лікування або пізня діагностика при флегмонозной формі хвороби призводять до емпіємі жовчного міхура. Перехід гнійно-запального процесу на сусідні тканини супроводжується формуванням околопузирного абсцесу. При перфорації стінки органу конкрементом або гнійному розплавленні тканин відбувається вилив жовчі в черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту , Який за відсутності екстрених заходів може закінчитися летальним результатом. При попаданні бактерій в кровотік виникає сепсис .

діагностика

Основною трудністю верифікації діагнозу прийнято вважати визначення типу і характеру захворювання. Першим етапом діагностики є консультація гастроентеролога. Спеціаліст на підставі скарг, вивчення анамнезу хвороби, проведення фізикального обстеження може встановити попередній діагноз. При огляді виявляються позитивні симптоми Мерфі, Кера, Мюссе, Ортнера-Грекова. Для визначення виду і ступеня тяжкості хвороби проводяться такі обстеження:

• УЗД жовчного міхура . Є основним діагностичним методом, дозволяє встановити розмір і форму органу, товщину його стінки, скоротливу функцію, наявність конкрементів. У пацієнтів з хронічним холециститом візуалізуються потовщені склерозірованние стінки деформованого жовчного міхура.
• Фракційне дуоденальне зондування . В ході процедури роблять забір трьох порцій жовчі (А, В, С) для мікроскопічного дослідження. За допомогою даного методу можна оцінити моторику, колір і консистенцію жовчі. З метою виявлення збудника, що викликав бактеріальне запалення, визначають чутливість флори до антибіотиків.
• холецістохолангіографія . Дозволяє отримати інформацію про роботу жовчного міхура, біліарного тракту в динаміці. За допомогою рентгеноконтрастного методу виявляють порушення рухової функції жовчовивідної системи, конкременти і деформацію органу.
• Лабораторне дослідження крові. У гострий період в ОАК виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. В біохімічному аналізі крові відзначається підвищення рівня АЛТ, АСТ, холестеринемия, білірубінемія і ін.

У сумнівних випадках для вивчення роботи біліарного тракту додатково виконують гепатобілісцінтіграфію, ФГДС , МСКТ жовчного міхура, діагностичну лапароскопію . Диференціальну діагностику холециститу проводять з гострими захворюваннями, що супроводжуються больовим синдромом ( гострим панкреатитом , Апендицитом, перфоративного виразкою шлунка і 12-палої кишки). Клініку холециститу слід відрізняти від нападу ниркової коліки , гострого пієлонефриту , Правобічної пневмонії.

КТ органів черевної порожнини. Гострий емфізематозний холецистит - скупчення газу по периферії у вигляді «обідка».

лікування холециститу

Основу лікування гострого і хронічного некалькульозний холециститу становить комплексна медикаментозна і дієтотерапія. При часто рецидивуючій КАЛЬКУЛЬОЗНИМ формі хвороби або при загрозі розвитку ускладнень вдаються до оперативного втручання на жовчному міхурі. Основними напрямками в лікуванні холециститу визнані:

1. Дієтотерапія. Дієта показана на всіх стадіях хвороби. Рекомендовано дробове харчування 5-6 разів на день у вареному, тушкованому і запеченому вигляді. Слід уникати великих перерв між прийомами їжі (більше 4-6 годин). Пацієнтам рекомендується виключити алкоголь, бобові, гриби, жирне м'ясо, майонез, торти.
2. Медикаментозна терапія. При гострому холециститі призначають знеболюючі, спазмолітичні препарати. При виявленні патогенних бактерій в жовчі застосовують антибактеріальні засоби, виходячи з виду збудника. Під час ремісії використовують жовчогінні препарати, що стимулюють жовчоутворення (холеретики) і поліпшують відтік жовчі з органу (холекинетики).
3. Фізіотерапія. Рекомендована на всіх етапах хвороби з метою знеболювання, зменшення ознак запалення, відновлення тонусу жовчного міхура. При холециститі призначають индуктотермию , УВЧ , електрофорез .

Видалення жовчного міхура здійснюють при запущених холециститах, неефективності консервативних методів лікування, калькульозний формі захворювання. Широке застосування знайшли дві техніки видалення органу: відкрита і лапароскопічна холецистектомія . Відкриту операцію виконують при ускладнених формах, наявності механічної жовтяниці і ожирінні . Відеолапароскопіческая холецистектомія є сучасною малотравматичної методикою, використання якої дозволяє знизити ризик післяопераційних ускладнень, скоротити реабілітаційний період. При наявності конкрементів можливо нехірургічне дроблення каменів за допомогою екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії .

Прогноз і профілактика

Прогноз захворювання залежить від ступеня тяжкості холециститу, своєчасної діагностики та грамотного лікування. При регулярному прийомі лікарських препаратів, дотриманні режиму харчування і контролі загострень прогноз сприятливий. Розвиток ускладнень (флегмона, холангіт) значно погіршує прогноз хвороби, може викликати серйозні наслідки (перитоніт, сепсис). Для профілактики загострень слід дотримуватися основ раціонального харчування, виключити алкогольні напої, вести активний спосіб життя, здійснювати санацію вогнищ запалення (гайморит, тонзиліт). Хворим на хронічний холецистит рекомендовано щорічно проходити УЗД гепатобіліарної системи.