Гіпогонадизм у чоловіків - лікування і симптоми

1. Класифікація
2. клінічна картина
3. діагностика гіпогонадизму
4. Лікування гіпогонадизму у чоловіків
5. Що нового?

Андрогенний дефіцит, тестикулярная недостатність і синдром гіпогонадизму у чоловіків - це все про клінічних і / або гормональні зміни, обумовлених абсолютної або відносної - при резистентності тканин - недостатністю статевих гормонів

Досьє КС

Олена Шведкіна

ендокринолог, Клініка «Будь Здоровий»

місто Санкт-Петербург

Тестостерон - переважаючий гормон в крові чоловіка, виробляється переважно (95%) яєчками, в значно менших кількостях - корою наднирників; утворюється з холестерину. В добу в плазму крові виділяється близько 6 мг тестостерону, незначна кількість відкладається в яєчках. У плазмі тестостерон транспортується за допомогою секс-стероідсвязивающего глобуліну (СССГ) або інших білків крові, наприклад альбуміну. Невелика частина циркулює в крові у вільній формі.

Класифікація

Залежно від рівня ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи виділяють:

• гіпергонадотропний гипогонадизм (первинний) у чоловіків. Знижена або відсутня продукція тестостерону яєчками. Тут можна виділити вроджені форми (синдром Клайнфельтера - рис. 1, анорхізм) і набуті форми (травми, опромінення, хіміотерапія, інші токсичні ураження яєчок, пізній початок лікування крипторхізму);
• гіпогонадотропний (вторинний) гіпогонадизм у чоловіків. Знижені або відсутні гормони гіпофіза, що стимулюють секрецію тестостерону. У цій групі виділяють також вроджені форми (синдром Кальмана, ізольований дефіцит ЛГ, інші рідкісні вроджені захворювання, що супроводжуються гіпогонадизмом), і придбані (пухлини гіпофіза і гіпоталамуса, їх хірургічне лікування або променева терапія, крововиливи в них і т. П.);
• нормогонадотропною гипогонадизм. Цей стан характеризується низькою продукцією тестостерону при нормальному рівні гонадотропінів. В його основі лежать змішані порушення в репродуктивній системі, що виражаються не тільки в первинному ураженні тестикул, але і в прихованій недостатності гіпоталамо-гіпофізарної регуляції. Типові приклади - гіпогонадизм у чоловіків з ожирінням, гіпогонадизм при гіперпролактинемії (рис. 2) і гіпотиреозі, вікової гіпогонадизм (рис. 3), ятрогенний гипогонадизм;
• гіпогонадизм, обумовлений резистентністю органів-мішеней (фемінізація в результаті резистентності рецепторів тканин до андрогенів; дефіцит 5α-редуктази; дефіцит естрогенів, які в фізіологічних концентраціях є модуляторами нормальних ефектів тестостерону).

Малюнок 1. Приклад пацієнтів з симптомом Клайнфельтера

За часом виникнення можна виділити препубертатний і постпубертатний гипогонадизм.

клінічна картина

Клінічна картина захворювання залежить від часу виникнення порушення і представлена ​​в таблиці 1.

Таблиця 1. Основні ознаки гіпогонадизму

Існують неспецифічні ознаки, які можуть навести клініциста на думку про гипогонадизме:

• олиго- і азооспермія;
• патологічні переломи (невідповідність між силою травмуючого фактора і тяжкістю пошкодження);
• остеопенія;
• помірна анемія (нормохромна, нормоцитарна);
• збільшення жирової тканини;
• депресії, порушення сну, зниження пам'яті.

діагностика гіпогонадизму

Діагноз гипогонадизма у чоловіків встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічної картини, підтвердженої даними лабораторного та інструментального досліджень. Згідно з останніми рекомендаціями, діагноз гіпогонадизму слід виставляти тільки чоловікам з симптомами, зовнішніми проявами і однозначно зниженим рівнем тестостерону в сироватці [2]. При цьому в якості початкового діагностичного тесту при гіпогонадизмі рекомендується аналіз рівня ранкового загального тестостерону в сироватці.

Малюнок 2-3. Різні види гипогонадизма

Для розрахунку рівня вільного тестостерону можливе використання онлайн-калькулятора www.issam.ch/freetesto.htm .

Таблиця 2. Норми по тестостерону

При необхідності визначають рівні СССГ, ФСГ, ЛГ, пролактину. Фактори високого ризику розвитку гіпогонадизму:

• об'ємні утворення гіпоталамо-гіпофізарної області;
• хірургічні втручання і / або опромінення в області турецького сідла;
• тривале застосування глюкокортикоїдів, кетоконазолу, опадів;
• цукровий діабет, безплідність, остеопенія і остеопороз.

Загальний скринінг в популяції недоцільний [3].

Для виявлення групи ризику гипогонадизма можуть бути використані спеціалізовані опитувальники.

Лікування гіпогонадизму у чоловіків

Починаючи лікувати гипогонадизм, лікар ставить ряд цілей:

• усунення андрогенного дефіциту (відновлення потенції, лібідо, самопочуття і поведінки);
• забезпечення вірілізації (ріст волосся на обличчі і тілі за чоловічим типом, зміна тембру голосу, статури, збільшення м'язової маси, збільшення статевого члена і яєчок, пігментація мошонки, розвиток складчастості), по можливості забезпечення фертильності;
• потенційно - зниження серцево-судинних ризиків, профілактика остеопорозу.

Залежно від того, чи необхідно відновити фертильність, вибір терапії відбувається між гормональної замісної терапією (ГЗТ) препаратами тестостерону, з одного боку, і препаратами хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і гонадотропін- релизинг-гормону (ГРГ) - з іншого.

Існує велика кількість лікарських форм тестостерону для внутрішньом'язового, підшкірного, трансдермального, перорального і буккального застосування. Однак ГЗТ тестостероном веде до зменшення обсягу яєчок і придушення сперматогенезу.

Тому, якщо функція яєчок збережена і гіпогонадизм має гипоталамическое або гіпофізарне походження, використовуються або препарати ХГЧ, ЛГ, ФСГ, або пульсаторное введення ГРГ. Зазначені гормони збільшують продукцію власного тестостерону, що призводить до індукції сперматогенезу і відновленню фертильності.

клінічний випадок

Пацієнт К. (39 років) звернувся до ендокринолога зі скаргами на порушення статевої функції (зниження статевого потягу, порушення ерекції), загальну слабкість, підвищену стомлюваність, задишку при фізичних навантаженнях, епізоди підвищення артеріального тиску (максимально до 165/100 мм рт. Ст .), надмірна вага, неефективність фізичних навантажень і дієт. Повідомив, що дотримується принципів раціонального харчування, регулярно відвідує тренажерний зал. Вищеописані скарги турбують протягом останнього року. Самостійно не лікувався, чи не обстежувався.

Об'єктивно при огляді:

• зростання - 183 см;
• вага - 127 кг;
• ІМТ - 37,9 кг / м2;
• окружність талії (ОТ) - 123 см;
• окружність стегон (ОС) - 135 см;
• ОТ / ОС - 0,91;
• АТ - 145/90 мм рт. ст., ЧСС - 82 удари в хв.

Оволосіння в пахвових западинах, на грудях, передній черевній стінці, в паховій області без особливостей. Двостороння помилкова гінекомастія. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, без особливостей.

При використанні опитувальника ADAM позитивні відповіді на 8 з 10 питань, що свідчить про вираженість симптомів андрогенного дефіциту у даного пацієнта.

• загальний холестерин - 6,4 ммоль / л (норма 3,1-5,2);
• ЛПНЩ - 3,8 ммоль / л (норма 0-3,3);
• тригліцериди - 2,6 ммоль / л (норма - менше 2,3);
• загальний тестостерон - 7,2 нмоль / л (норма 12,0-41,0);
• СССГ - 28,9 пмоль / л (норма 12,9-61,7);
• ЛГ - 4,7 Од / л (норма 2,5-11,0);
• ТТГ - 1,8 мед / л (норма 0,25-4,0);
• пролактин - 243 мед / л (норма 50-610);
• естрадіол - 164 пмоль / л (норма 20-240);
• загальний ПСА - 0,6 нг / мл (норма 0-4).

За даними УЗД передміхурової залози, ехографічних ознак патології не виявлено.

Пацієнту виставлений діагноз «нормогонадотропною гипогонадизм». Метаболічний синдром: Абдомінальне ожиріння (2-го ступеня). Артеріальна гіпертензія. Дислипидемия.

Нормалізація рівня тестостерону. Призначено пролонгована форма тестостерону (тестостерону ундеканоат 1000 мг) внутрішньом'язово за схемою з титрацією дози до підтримуючої.

Зниження і утримання ваги. Рекомендовано дотримання принципів раціонального харчування з обмеженням споживання жирів і легкозасвоюваних вуглеводів, повареної солі, а також додаткові аеробні навантаження (активна ходьба протягом 1 години в день).

При оцінці результатів терапії через 10 місяців пацієнтвідзначав значну позитивну динаміку загального самопочуття - поліпшення еректильної функції (посилення статевого потягу, збільшення частоти спонтанних ерекцій), зникнення скарг на швидку стомлюваність, пригнічений настрій; стабілізацію рівня АТ до 130/80 мм рт. ст. Об'єктивно при огляді зниження всіх антропометричних показників: вага - 99 кг, ІМТ - 29,5 кг / м2, ОТ - 88 см, ОБ - 109 см, ОТ / ОС - 0,81. На тлі лікування також відбулася нормалізація всіх гормональних і біохімічних показників. Надалі терапію вирішено продовжити з контролем лабораторних показників один раз в шість місяців.

Що нового?

У міру накопичення інформації про значення андрогенів для функціонування і здоров'я чоловічого організму чоловічий гіпогонадизм стає предметом особливої ​​уваги. В останні роки все більше наукових досліджень свідчать на користь застосування замісної терапії тестостероном у дорослих чоловіків. Основна мета - досягнення концентрації тестостерону в крові, максимально наближеною до фізіологічних значень у чоловіків з нормальною функцією яєчок [4].

З віком рівень статевих гормонів знижується, проявляючись в кінцевому підсумку станом вікового дефіциту тестостерону (андропаузи) у чоловіків. Приблизно з 30 років і далі до кінця життя щорічно чоловік втрачає в середньому близько 1,5-2,0% вільного найбільш активного тестостерону. Вважається, що чоловіки, які мають спочатку більш високим рівнем тестостерону в молодості, мають більше шансів якомога довше не випробувати проявів вікового андрогенного дефіциту [5].

В ході опублікованого в 1994 р багаторічного Массачусетського дослідження з вивчення питань старіння чоловіків (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) було встановлено, що низький рівень вільного тестостерону є фактором ризику інсулінорезистентності і СД 2-го типу [11]

Існування вікового андрогенного дефіциту офіційно визнано: по визначенню Міжнародного товариства з вивчення проблем літніх чоловіків (ISSAM), Міжнародної асоціації андрологів (ISA) і Європейської асоціації урологів (EAU), вікової гіпогонадизм (late-onset hypogonadism, LOH) визначають як клінічний і біохімічний синдром , що виникає в зрілому віці, що характеризується типовими клінічними симптомами в поєднанні з низьким рівнем тестостерону в крові, що може призводити до істотного погіршення якості життя і відбиватися неблаг приємним чином на функціонуванні багатьох органів і систем організму [6]. Зниження рівня статевих гормонів - один з ключових моментів старіння і вік-асоційованих захворювань.

Активно вивчаються причини та зв'язку гипогонадизма і розвитку супутніх захворювань. Виявлена ​​висока поширеність гіпогонадизму у чоловіків з ожирінням (до 100% при окружності талії більше 102 см) [7, 8]. Низький рівень тестостерону в плазмі пов'язаний з проявами метаболічного синдрому, серцево-судинними захворюваннями, інсулінорезистентністю і цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу [9-11]. Терапія тестостероном у чоловіків з гіпогонадизмом призводить до зниження об'єму жирової тканини [12].

В даний час правильно підібрана замісна терапія статевими гормонами позиціонується як частина загальної стратегії підтримки здоров'я чоловіків, що включає також рекомендації щодо способу життя, дієти, фізичних вправ, відмови від куріння, когнітивної тренування і безпечних рівнів споживання алкоголю [13].

Список джерел

1. Ендокринологія. Національне керівництво. Короткий видання. Під ред. І. І. Дєдова, Г. А. Мельниченко, 2011 року; 637-639.
2. Darby E., Anawalt B. D. Male Hypogonadism: An update on diagnosis and treatment. Treat Endocrinol 2005; 4: 593-609.
3. Endocrine Society Guidelines For The Diagnosis Of Hypogonadism. JCEM 2010 року; 95: 2536.
4. Nieschlag E., Behre H. M. Pharmacology and clinical uses of testosterone. In: Nieschlag E., Behre H. M., eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 2nd ed. Berlin - Heidelberg: Springer - Verlag: 1998. - P.293-328.
5. Lunenfeld B., et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men // Aging Male. 2015. Vol. 18, № 1. P. 5-15.
6. Nieschlag E., et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. // J. Androl. - 2006; 27 (2). - Р. 135-137.
7. Dobs A., et al. Interrelationships among lipoprotein levels, sex hormones, anthropometric parameters, and age in hypogonadal men treated for 1 year with a permeation-enhanced testosterone transdermal system // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001; 86 (3): 1026-1033.
8. Svartberg J., et al. Waist circumference and testosterone levels in community dwelling men. The Tromsї study // Europ. J. Epidemiol., 2004; 19 (7): 657-663.
9. Hu G., et al. DECODE Study Group. рrevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women // Arch. Intern. Med., 2004; 164 (10): 1066-1076.
10. Tsai E. C., et al. Low serum testosterone level as predictor of increased visceral fat in Japanese-American men // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2000; 24: 485-491.
11. Stellato R. K., et al. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middleaged men: prospective results from the Massachusetts male aging study // Diabetes Care, 2000; 23 (4): 490-494.
12. Wang C., Swerdloff R. S. Androgen replacement therapy. Ann.Med. 1997. - 29. - P. 365-370.
13. Калинченко С. Ю., Тюзіков І. А. Практична андрологія. М .: Практична медицина, 2009. 400 с.