Дефіцит заліза. Групи ризику в загальній клінічній практиці

1. обмін заліза
2. Добова потреба заліза
3. дефіцит заліза
4. Залізодефіцитна анемія і стан сполучної тканини
5. Лікування дефіциту заліза

Диференційовані клітини крові живуть недовго, і їх запас постійно потрібно поповнювати. Процеси кровотворення протікають за участю гормоноподібних гликопротеидов, а також мікроелементів (заліза, міді) і ряду вітамінів (фолієва кислота, вітаміни В12, В6, В2 і С). Дефіцит цих речовин призводить до анемії, кожна з яких має свої особливості. Успіх лікування цих станів залежить від точності діагнозу, знання доз препаратів, вміння поєднувати їх один з одним [1].

Дефіцит заліза - найчастіша причина анемії. Він виникає при підвищеній потребі заліза (наприклад, у вагітних), його нестачі в їжі, порушення всмоктування або крововтраті.

У регіонах Російської Федерації намітилася чітка тенденція до збільшення частоти залізодефіцитних станів (ЖДС) і залізодефіцитних анемій (ЗДА) у вагітних жінок [2, 3] і дітей раннього віку [4-6]. Відзначається внесок залізодефіцитних анемій у розвиток ускладнень вагітності, пологів, патології плода та новонародженого [7-9].

Як і раніше не приділяється належної уваги питанням якості харчування, забезпечення критичних груп населення ессенціальними мікронутрієнтів.

Тим часом окремі дослідження, проведені в регіонах Росії, довели ефективність застосування вітамінно-мінеральних комплексів (ВМК) для здоров'я матері і дитини. Встановлено, що ВМК під час вагітності покращують забезпеченість матері і дитини мікронутрієнтів і сприяють зниженню перинатальних та акушерських ускладнень [10-12], поліпшенню стану плода, новонародженого і дітей раннього віку [13].

Типова мікроцітарная гіпохромна анемія - не єдине прояв дефіциту заліза. Розуміння ролі заліза в метаболічних процесах пробудило інтерес до способів надійного раннього виявлення та профілактики його дефіциту.

обмін заліза

Залізо є унікальним елементом як за своєю значимістю для живих істот, так і за своїм розташуванням між органічним і неорганічним світом. В організмі людини його дуже мало - 0,0065% від маси тіла. У дорослої людини це становить 4-5 г заліза, а для доношеного новонародженого - 300-400 мг. Залізо в тканинах забезпечує дихання, окисне фосфорилювання, синтез колагену, працездатність лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів, зростання тіла і нервів.

Все що міститься в організмі залізо можна розділити на використовуваний і залізо запасів. Велика частина використовуваного заліза входить до складу гемоглобіну. Запаси заліза зберігаються у вигляді феритину, головним чином в макрофагах і гепатоцитах, невелика кількість в м'язовій тканині (Bothwell і співавт., 1979).

Обмін заліза примітний високим ступенем збереження його запасів. Нормальний чоловік втрачає за рік всього лише 10% заліза організму, тобто близько 1 мг / сут. Дві третини цієї кількості губляться через шлунково-кишкового тракту з жовчю, зі слущивающимися епітеліальними клітинами і з просочилися еритроцитами, що залишилася третина - з сечею і з слущивающимся епідермісом. Жінки додатково втрачають залізо під час менструацій. Середня втрата заліза у жінок дітородного віку становить 0,5 мг / добу, але у 10% жінок вона перевищує 2 мг / сут. При вагітності потреба в залозі зростає (табл. 1).

Інші шляхи втрати заліза - донорство, шлунково-кишкові кровотечі, викликані використанням НПЗЗ або хворобами шлунково-кишкового тракту.

Добова потреба заліза

Потреба заліза визначається фізіологічними втратами і витратою в процесі росту. Так, дорослому чоловікові щодня потрібно лише близько 1 мг заліза (13 мкг / кг), в той час як жінкам дітородного віку необхідно близько 1,4 мг (приблизно 21 мкг / кг). У двох останніх триместрах вагітності потреба в залозі зростає до 5-6 мг / сут (80 мкг / кг); приблизно стільки ж потрібно немовляті через його швидкого зростання (табл. 2).

дефіцит заліза

У клінічній практиці залізодефіцитної захворювання найбільш часте, причому його наявність спостерігається повсюдно на земній кулі (прим. Берчану, 1985).

Дефіцит заліза є серйозною проблемою, оскільки він призводить до змін функцій різних органів і систем. Страждають, перш за все, центральна нервова система, ендокринна, серцево-судинна системи. Істотно знижується толерантність до фізичного навантаження, що призводить до погіршення якості життя хворих. ЗДА викликають ряд ускладнень як у матері, так і у плода: хронічну гіпоксію плода, синдром затримки розвитку плода, аномалію родової діяльності та ін. (Н. М. Подзолкова і співавт., 2003).

Ранні симптоми залізодефіциту, як правило, не викликають занепокоєння. Більшість пацієнтів вважають себе практично здоровими і не звертаються за медичною допомогою, хоча достовірне порушення процесів еритропоезу і гемоглобінообразованія виявлено вже при латентної стадії залізодефіцитної анемії (Е. Н. Нікітін і співавт., 1999, 2000).

Якщо в країнах Західної Європи і США питання, пов'язані з дефіцитом заліза, багато в чому вирішуються завдяки реалізації програми Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) «гемоглобінового оздоровлення населення», то для ряду держав, в тому числі і Росії, дефіцит заліза залишається серйозною медико-соціальної проблемою. Вікові групи, в яких анемія зустрічається частіше, - це жінки дітородного віку, вагітні та діти 12-17 років [14].

У чоловіків фізіологічні втрати заліза складають приблизно 1 мг / сут, а запаси заліза у вигляді феритину - приблизно 1000 мг. У жінок втрати заліза досягають 2 мг / сут (особливо під час менструації), а у вигляді феритину запасене 100-400 мг заліза, у дітей молодшого віку, вагітних і жінок з гіперменорея запаси заліза незначні або відсутні зовсім (RS Hilman, KA Ault, 1995) (табл. 3).

Залізодефіцитна анемія може бути результатом нестачі заліза в їжі (аліментарний дефіцит), крововтрати або порушення всмоктування. Аліментарний дефіцит в розвинених країнах зазвичай буває легким. Помірний або тяжкий дефіцит заліза зазвичай виникає в результаті шлунково-кишкових або маткових кровотеч. Найбільш поширені причини поганого всмоктування - резекція шлунка або порушення всмоктування в тонкій кишці (табл. 4).

Розвиток анемії під час вагітності часто можна передбачити і своєчасно вжити відповідних заходів профілактики. Що стосується немовлят, то в організмі плода в період внутрішньоутробного розвитку вміст заліза невелика: потреба в ньому задовольняється за рахунок материнської крові. Незадовго до народження вміст заліза різко збільшується, і дитина з'являється на світ з певним запасом заліза, якого вистачає в середньому на півроку. Серед недоношених дітей, дітей від багатоплідної вагітності або вагітності, що протікає з ускладненнями, ЗДА діагностується на першому році життя у 59-100%. Дані, отримані в результаті численних досліджень, показали позитивний зв'язок між недостатністю заліза і зниженими показниками ряду розумових і фізичних функцій, порушенням росту і зниженою стійкості до інфекцій у дітей різних вікових груп, особливо у грудних дітей [15].

Дефіцит заліза у дітей грудного або молодшого віку може призводити до затримки пізнавального, психомоторного та емоційного розвитку, розвитку в цілому або порушення поведінки (часом не повністю оборотним) [16]. Дефіцит заліза частіше зустрічається у недоношених і маловагих новонароджених, особливо якщо вони знаходяться на штучному вигодовуванні і не отримують суміші, збагачені залізом. В результаті численних досліджень виявлено, що з 4-6 місяців першого року життя наростає недолік не тільки заліза, але і вітамінів групи В, мікроелементів. Починаючи з 2-3 років потреба в залозі падає і залишається низькою до підліткового віку, коли швидке зростання і нерегулярне харчування знову підвищують ризик дефіциту заліза. Цей ризик найбільш високий у дівчат у віці 11-18 років, так як у них споживання заліза майже завжди поступається втрат (табл. 5, 6).

Залізодефіцитна анемія і стан сполучної тканини

Незважаючи на відоме участь заліза у метаболізмі колагену, ролі заліза в формуванні сполучної тканини (СТ) не приділяється достатньої уваги. Очевидно, що анемія буде приводити до недостатньої забезпеченості фібробластів киснем і нутрієнтами, що знижує виживання клітин СТ.

За даними великих клініко-епідеміологічних досліджень, анемія сприяє значному підвищенню ризику остеопорозу і переломів. У чоловіків з легкої анемією (гемоглобін менше 130 г / л), ризик переломів підвищений в 2 рази в порівнянні з пацієнтами з нормальним рівнем гемоглобіну [17].

Хронічний дефіцит заліза в експерименті призводить до затримки дозрівання колагену в стегнової кістки і до порушень фосфорно-кальцієвого метаболізму. Зміни в змісті трансферину, церулоплазміну, заліза і міді в сироватці крові корелюють зі швидкістю загоєння ран [18].

В даний час не викликає сумніву той факт, що структурні і функціональні зміни сполучної тканини на тлі поєднаних імунних порушень служать основою формування хронічного запального процесу різних органів і систем у осіб з дисплазією сполучної тканини (ДСТ). Встановлено, що при будь-хронічної інфекції, що триває більше 1 місяця, спостерігається зниження цифр гемоглобіну до 110-90 г / л. Спільними патогенетическими аспектами розвитку анемії хронічних захворювань є: порушення процесів переходу заліза з ретикулоендотеліальних клітин в еритробласти кісткового мозку; збільшення витрат заліза на синтез ферросодержащіх ферментів зі зниженням кількості заліза, що йде на синтез гемоглобіну; зниження всмоктування заліза при лихоманці; порушення виділення еритропоетину у відповідь на анемію при хронічному запаленні і, отже, зниження еритропоезу; активація клітин ретикулогистиоцитарной системи, що веде до вкорочення тривалості життя еритроцитів [19-21]. Таким чином, високу групу ризику по розвитку анемії становлять діти з ДСТ, які перенесли гостре захворювання, загострення хронічної патології, часто хворіють, діти з ендокринопатія.

Тактика лікування даного типу анемії у пацієнтів з ДСТ спрямована на придушення хронічного запального процесу, корекцію диспластических порушень із застосуванням раціональної дієтотерапії і вітамінно-мінеральних комплексів, а також призначення мембраностабилизаторов. Залізо і мідь необхідні для поперечної зшивки волокон колагену і еластину; марганець необхідний для синтезу протеінглікановой основи сполучної тканини. Специфічна профілактика спрямована на попередження розвитку анемії і включає розроблені схеми курсової медикаментозної терапії ДСТ 1-2 рази на рік з обов'язковим включенням мінерально-вітамінних комплексів [19-21]. Мідь і марганець є ессенціальними синергистами заліза, необхідними для підтримки гомеостазу заліза, фізіологічного розподілу в тканинах і здійснення його біологічних ролей. Проведений раніше систематичний аналіз показав існуючий спектр мікронутрієнтів (вітаміни В2, В6, С, цинк, мідь, марганець, молібден), необхідних для повноцінного засвоєння заліза організмом і для прояву біологічних ефектів заліза [22].

Дефіцит міді призводить не тільки до розвитку анемії. У плода дефіцит міді проявляється підвищенням демиелинизации нервових клітин, пороками розвитку серцево-судинної системи і скелета.

В експерименті недолік міді погіршує формування зшивок колагену і призводить до важкої патології кісток, легенів і серцево-судинної системи [23].

До клінічних симптомів марганцевого дефіциту у вагітних відносяться дерматити, інсулінорезистентність, жировий гепатоз, остеопенія; наслідки дефіциту марганцю для плода включають порушення освіти хрящової тканини, аномалії розвитку скелета.

Лікування дефіциту заліза

Результати лікування препаратами з вмістом заліза залежать від всмоктуваності і переносимості препаратів, а також від супутніх хвороб.

Профілактично препарати з вмістом заліза призначають не тільки вагітним, жінкам з рясними менструаціями і немовлятам. Іноді їх призначають і швидко зростаючим дітям, які отримують неповноцінне харчування, дорослим з невідомим джерелом крововтрати. При легкому алиментарном дефіциті заліза або з профілактичною метою призначають невеликі дози. Так, в II і III триместрах вагітності для поповнення добової потреби в 3-6 мг буде досить призначити препарати заліза в дозі 15-30 мг / сут.

У ряді країн для профілактики дефіциту заліза підліткам, вагітним, активним донорам рекомендуються полівітаміни, що містять залізо, спеціальні харчові добавки (Dietary Supplement Values, Department of Health. HMSO, 1991).

В даний час відомо безліч препаратів, що містять вітаміни або мікроелементи. Інноваційне спрямування фармацевтичної промисловості дозволяє виробляти багатокомпонентні препарати, що важливо для прийому при різних станах і в різних вікових групах. Одним з таких препаратів, зареєстрованих в Російській Федерації, є Фероглобін-В12 (табл. 7). Його випускає фармацевтична компанія, яка виробляє інноваційні препарати вже більше сорока років.

У клінічній практиці значимим є наявність в складі препарату заліза, обов'язкового компонента гемоглобіну. Вітаміни B1, В2, В6, В12, фолієва і пантотенова кислоти, цинк необхідні для формування еритроцитів і синтезу амінокислот, сприяють нормалізації еритропоезу. Вітамін С і мідь підвищують ефективність всмоктування заліза. Марганець регулює обмін вуглеводів. Заповнення дефіциту заліза, мінеральних речовин, вітамінів групи В призводить до нормалізації біосинтезу гемоглобіну та активації всього комплексу окислювально-відновних процесів, усуваючи супутні анемії симптоми - загальну слабкість і млявість, підвищуючи фізичну і розумову активність.

Фармакологічні властивості препарату обумовлені властивостями вхідних в його склад компонентів. Найбільше цікавить що входить до складу Фероглобіна-В12 залізо. Доза, зазначена в складі препарату, дозволяє використовувати його в період вагітності, лактації, у дітей з одного року, а також в підлітковому періоді. Зміст в комплексі таких мікроелементів, як мідь, марганець, цинк, перекриває їх потреби в перерахованих вище групах ризику по розвитку патологічних процесів. Включення в препарат вітаміну В1 (який бере участь в процесах обміну речовин, регуляції діяльності нервової, серцево-судинної і травної систем, за рахунок специфічних процесів регулювання накопичення в тканинах піровиноградної і молочних кислот) також сприятливо для періоду вагітності та лактації; в цьому вітаміні потребують спортсмени і люди, що займаються фізичною працею, будь-які важкохворі або перенесли хворобу [1].

Рибофлавін, що входить до складу Фероглобіна-В12, важливий для періоду підвищеної фізичної активності, коли витрачання його корелює з енерговитратами зі збільшенням потреби в ньому. Крім того, він бере участь у метаболізмі фолієвої кислоти і вітаміну В6, допомагає засвоювати залізо.

Піридоксин (вітамін В6) необхідний для нормального функціонування різних ферментативних систем.

Пантотенова кислота в комплексі Фероглобіна-В12 грає важливу роль для зростаючого організму дітей і підлітків з урахуванням участі в процесах окислення вуглеводів, глюконеогенезі, окисленні жирних кислот, а також синтезі стеролів, стероїдних гормонів і порфіринів [1].

Роль аскорбінової кислоти в комплексі препарату Фероглобін-В12 важлива з урахуванням її основних функцій: відновлення негемового тривалентного заліза до двовалентного, що забезпечує його всмоктування в кишечнику; роль в стероїдогенезу наднирників, участь в синтезі колагену, протеогліканів та інших компонентів міжклітинної речовини зубів, кісток, ендотелію капілярів [1], в низьких дозах значима для грудних дітей з недостатнім обсягом жіночого молока, при швидкому зростанні у підлітків, з ознаками порушення формування кісткової і сполучної тканини.

Вітамін В12 і фолієва кислота - незамінні компоненти. Брак будь-якого з цих вітамінів порушує синтез ДНК у всіх клітинах, що діляться. Щоденний прийом полівітамінів, що містять до 400-500 мкг фолієвої кислоти, широко призначають вагітним і годуючим жінкам [1].

Таким чином, основні Показання до! Застосування препарату - профілактика залізо и Вітамін-В12-дефіцітніх станів, обумовлених: незбалансованім и неповноціннім харчування; порушеннях всмоктування з шлунково-кишково тракту; підвищеною потребою (під час вагітності та лактації; в період активного росту у дітей та підлітків).

Призначати профілактичні курси показано при вагітності, годуванні груддю, в клімактеричному періоді, при інфекціях.

Здорові діти і дорослі повинні отримувати достатню кількість поживних речовин з продуктів харчування, що не завжди представляється можливим по соціально-економічних причин.

Брак вітамінів, викликана незадовільним харчуванням, може привести до специфічного синдрому вітамінної недостатності. Гіповітаміноз може настати внаслідок поганої всмоктуваності поживних речовин або бути викликаний підвищеною метаболічної потребою, наприклад, під час вагітності або грудного вигодовування. За цих обставин іноді корисно включати препарати вітамінів як складову частину терапії.

Завдяки формулі Фероглобіна-В12 за вмістом вітамінів і мінералів, в дозах, що не викликають ризик передозування, враховуючи клінічний досвід використання препарату, показано його ефективне використання в Предлатентний і латентної стадіях залізодефіцитного стану. При цьому Фероглобін-В12 може бути препаратом вибору в зазначених групах ризику. Формула в вигляді сиропу з приємними смаковими якостями краща в дитячій віковій групі. Достатня прихильність пацієнтів до лікування, які беруть Фероглобін-В12, обумовлена ​​зручністю застосування (1, максимум 2 рази на добу), відсутністю строгих протипоказань і строгих умов зберігання, можливість прийому з іншими лікарськими засобами (за винятком інших вітамінних комплексів). Крім сиропу, Фероглобін-В12 доступний в аптеках у формі капсул повільного вивільнення, розрахованої на 1 місяць прийому. Препарат ідеально підходить для жінок під час вагітності та в період менструального циклу через вміст в одній капсулі заліза - 15 мг.

В даний час питання раціональної профілактичної фармакотерапії, оптимального вибору лікарського засобу при різних захворюваннях мають особливої ​​актуальності. Це, з одного боку, визначається розширенням фармацевтичного ринку і появою великої кількості все нових препаратів, з іншого боку, збільшенням поширеності різних станів, що вимагають проведення профілактичних заходів з використанням лікарських засобів, які вимагають уваги до контролю ефективності та безпеки.

література

1. Гілман А. Г. Клінічна фармакологія по Гудману і Гілману. М .: Практика, 2006. С. 1145-1165, 1341-1376.
2. Щеплягина JI. A., Легонькова Т. І., Моїсеєва Т. Ю. Клінічне значення дефіциту цинку для здоров'я дітей: нові можливості лікування та профілактики // РМЗ. 2002. Т. 10, № 6.
3. Соболєва М. К., Кольцов О. В. Гострі отруєння ферросодержащіх препаратами // Педіатрія. 2002. № 5. С. 74-80.
4. Казакова Л. М. Профілактика дефіциту заліза у дітей в групі ризику по цій патології // Педіатрія. 1997. № 2. С. 88-89.
5. Казюкова Т. В., Самсигіна Г. А., Левіна А. Л. Проблеми терапії залізодефіциту анемії у дітей // Педіатрія. 2002. № 6. С. 4-10.
6. Клименко П. А. Діагностика, профілактика і терапія недостатності матково-плацентарного кровообігу вагітної. М., 1991. С. 76.
7. Гаєнко Е. В. Залізодефіцитна анемія: поширеність і чинники ризику / Людина і соціум: Міжвузівський збірник наукових статей МГСУ. Мурманськ, 2003. С. 34-41.
8. Румянцев А. Г., Морщакова Е. Ф., Павлов А. Д. Еритропоетин. Біологічні властивості. Вікова регуляція еритропоезу. Клінічне застосування. М., 2002. С. 44-134.
9. Kaabachi NJ, Abdelmoula O., Marrakchi N. Ben Romdhane, Khrouf M., Mebazaa A. Iron status and pregnancy in Tunisian women // Eurobiologiste. 1991. Vol. 25, № 194. P. 197-202.
10. Коломийчук В. М. Комплексне лжування зал1 зодефщітніх анемш у вагггніх. Автореф. дис. канд. мед. наук. Одеса, 1998. 17 с.
11. Шиліна Е. А., Бреусенко JI. E., Шалина Р. І., Казюкова Т. В. Дефіцит заліза і залізодефіцитна анемія у дітей. М .: Слов'янський діалог, 2001. С. 132-139.
12. Яцик Г. В. Сучасні проблеми неонатології // Ріс. педіатр. журн. 1998. № 3. С. 5-7.
13. Яцик Г. В. Сучасні проблеми неонатології // Ріс. педіатр. журн. 1998. № 3. С. 5-7.
14. Тихомиров А. Л., Сарсанія С. І., Кочарян А. А. Залізодефіцитна анемія: актуальна проблема, адекватне лікування. Гінекологія. Патологія вагітності. Т. 8; № 5-6; с. 44-47.
15. Dallman PR Iron deficiency and immune response // American Journal of Clinical Nutrition. 1987, 48: 329-334.
16. Pollit et al. Cognitive effects of iron-deficiency anaemia // Lancet. 1985. 1: 158.
17. Jorgensen L, Skjelbakken T., Lochen ML, Ahmed L., Bjornerem A., Joakimsen R., Jacobsen BK Anemia and the risk of non-vertebral fractures: the Tromso Study // Osteoporos Int. 2010 року; 21 (10): 1761-1768.
18. Mamedov LA, Kosaganova N. Iu., Rikhireva GT, Shekhter AB, Zakharov VV Changes in the content of transferrin, ceruloplasmin, iron, and copper in blood serum and granulation tissue in wound healing in an experiment // Patol Fiziol Eksp Ter. 1988; 4: 58-61.
19. Нечаєва Г.І., Юдін С. М., Тихонова О. В. Ефективність препаратів магнію у пацієнтів з дисплазією сполучної тканини // Омський науковий вісник. Матеріали першої Всеросійської науково-практичної конференції «Актуальні питання внутрішньої патології. Дисплазія сполучної тканини ». 2005. № 5 32. С. 103-105.
20. Яковлєв В. М., Нечаєва Г. І. Системні дисплазії сполучної тканини: актуальність проблеми в клініці внутрішніх хвороб // Сибірський медичний журнал, 2011, т. 26, № 3-2.
21. Нечаєва Г.І., Яковлєв В. М., Громова О. А., Торшин І. Ю. з співавт. Дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків. Інноваційні стаціонар-зберігаючі технології діагностики та лікування в педіатрії. М .: Союз педіатрів Росії, 2009 96 с.
22. Торшин І. Ю., Громова О. А., Хаджідіс А. К. Систематичний аналіз молекулярних механізмів впливу заліза, міді, марганцю в патогенезі залізодефіцитної анемії // Клин. фармакологія. 2010, № 3.
23. O'Dell BL Roles for iron and copper in connective tissue biosynthesis // Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1981; 294 (1071): 91-104.

Е. В. Надею
Г. І. Нечаева1, доктор медичних наук, професор

ГБОУ ВПО ОмГМА МОЗ РФ, Омськ

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf