- Теза 1. Сучасні препарати
- Теза 2. Препарати з великою доказовою базою
- Теза 3. Препарати з органопротектівнимі властивостями
- Теза 4. Препарати з плейотропними ефектами
- Теза 5. Безпечні препарати
- Теза 6. Доступні препарати
Медикаментозне лікування підвищених цифр артеріального тиску (АТ) протягом десятків останніх років залишається популярною і дуже затребуваною темою, що обговорюється на сторінках переліку медичних видань, в наукових програмах терапевтичних конгресів і численних засобах масової інформації.
Теза 1. Сучасні препарати
Історія вивчення та застосування гіпотензивної терапії пам'ятає застосування багатьох лікарських засобів, серед яких були периферичні вазодилататори, гангліоблокатори, симпатолітики, міотропної спазмолітики, органічні нітрати, петльові діуретики, α-адреноміметики, нейролептики, а також препарати, що містять макро- і мікроелементи, рослинні алкалоїди, вітаміни і біологічно активні добавки (рис. 1).
Однак перераховані класи медикаментів зжили себе в якості лікарських засобів, що застосовуються з метою корекції АТ, а їх призначення в ургентних і планових ситуаціях в епоху розквіту сучасних гіпотензивних препаратів невиправдано, старо, а часто небезпечно.
Сучасними гіпотензивними препаратами є інгібітори АПФ (іАПФ) (еналаприл, раміприл, периндоприл, лізиноприл і т. Д.), Антагоністи ангіотензинових рецепторів (лозартан, валсартан, телмісартан, кандесартан, ірбесартан, азілсартан і т. Д.), Блокатори повільних кальцієвих каналів (амлодипін, лерканідипін, фелодипін і т. д.), бета-адреноблокатори (метопролол, бісопролол, карведилол, небіволол і т. д.), альфа-адреноблокатори (урапіділ і т. д.), діуретики (індапамід, хлорталідон, гидрохлортиазид і т. д.), агоністи імідазолінових рецепторів (Моксі ідін і т. д.).
Частина з цих препаратів стали класикою, пройшовши величезну кількість широкомасштабних досліджень (наприклад, еналаприл, метопролол, індапамід і т. Д.), Вивчення ж інших новіших препаратів триває і сьогодні (наприклад, азілсартан, урапіділ, лерканідипін і ін.). Основний ефект всіх цих лікарських засобів виражається в зниженні артеріального тиску, всі вони впливають на артеріальний тиск приблизно в рівній мірі і еквівалентно один одному знижують ризик виникнення серцево-судинних ускладнень.
Однак вибір конкретного препарату лікарем повинен залежати від безлічі особливостей хворого, якому призначається терапія: гендерних і вікових особливостей, конституції і статури, рівня прихильності до терапії, наявності хронічних інтоксикацій, індивідуальної непереносимості компонентів лікарського засобу, коморбідної статусу, супутнього лікування, - все це робить ідеальний підхід до призначення гіпотензивних медикаментів (втім, як і будь-яких інших) строго персоніфікованим, що на практиці досягається далекий про не завжди.
Теза 2. Препарати з великою доказовою базою
Починаючи з 1990-х рр. основою медичної практики стали не усталені стереотипи, а наукові дані, отримані в ході клінічних досліджень різних масштабів, рівнів і видів - докази безпеки лікування, докази ефективності лікування, докази сьогочасної ефективності лікування по «сурогатним» кінцевим точкам (зниження артеріального тиску, корекція ліпідограмми, зміна фракції викиду і т. д.) і докази прогностичної ефективності терапії по «твердим» кінцевим точкам (зниження смертності і захист органів-мішеней). З великої кількості сучасних гіпотензивних препаратів далеко не всі відрізняються всією повнотою названої вище доведеності. На прикладі іАПФ з таблиці видно основні препарати, що зарекомендували себе з наукової точки зору. Детально ознайомившись з даними, представленими в таблиці, можна зробити висновок про те, що навіть класичні і вже далеко не нові іАПФ (наприклад, еналаприл) до цих пір не втратили своїх позицій, заслужених в дослідженнях ANBP 2, NETWORK, RESOLVD, SCAT, STOP - Hypertension 2, PRACTICAL, ABCD, CARMEN, CASSIS, CONSENSUS, CONSENSUS II, HANE, LIVE, PRESERVE, RAAS, SLIP, SOLVD, TOMHS, V - HeFT II і ін., а тому не поступилися більш новим представникам свого ж класу.
Теза 3. Препарати з органопротектівнимі властивостями
Еквівалентність і порівнянність гіпотензивний ефект даних лікарських препаратів диктує необхідність пошуку і констатації їх додаткових властивостей, зрівняти величини яких, в більшості своїй, не представляється можливим. Багата палітра плейотропних і органопротектівних (церебро-, ангио-, кардіо-, Захист нирок) ефектів сучасних гіпотензивних препаратів, а також їх мінімальні межлекарственних взаємодії сприяють раціоналізації фармакотерапії артеріальної гіпертензії у коморбідних хворих, що володіють цілою низкою чинників ризику і широким спектром супутньої патології, а тому приречених на прийом великої кількості медикаментів.
Перевага одних гіпотензивних препаратів перед іншими пов'язано, перш за все, з їх органопротектівнимі властивостями, які на тлі паралельного зниження артеріального тиску сприяють значимого зменшення частоти розвитку несприятливих судинних подій. З цього випливає, що призначення гіпотензивної терапії серед інших інтересів переслідує завдання збереження структури і функції внутрішніх органів (рис. 2).
Говорячи про кардіопротекції, вибір лікарського засобу, що знижує рівень артеріального тиску, повинен відображати його вплив на зменшення гіпертрофії і дилатації міокарда лівого шлуночка, уповільнення прогресування міокардіофіброз, забезпечення антиішемічних ефектів і корекцію метаболічних процесів в серцевому м'язі. Кардіопротектівние ефекти гіпотензивних препаратів широко вивчені, доведено, що сучасні лікарські засоби, що застосовуються для лікування серечно-судинних захворювань, потенціюють Кардіопротектівние ефекти один одного і можуть бути доповнені селективними препаратами з ряду засобів з метаболічним ефектом на клітку (триметазидин, ранолазин, мельдоній).
Церебропротектівние властивості гіпотензивних препаратів складаються, перш за все, з їх здібностей профілактувати первинні і повторні цереброваскулярні катастрофи, що може бути досягнуто шляхом поліпшення реологічних властивостей крові, збільшення вивільнення оксиду азоту та простацикліну, нормалізації функції барорефлекторного механізмів серця і великих судин, а також контролю над частотою серцевих скорочень і за допомогою інших механізмів. Доповненням до гіпотензивної терапії, яка має церебропротектівним ефектом, можуть служити селективні нейропротектори: донатори ацетилхоліну (цитиколін, холіну альфасцерат), стимулятори нейропептідних активності (Церебролізин, Актовегін), вазодилататори (вінпоцетин, нафтідрофуріл, пірацетам і т. Д.).
Захист нирок, обумовлена впливом гіпотензивних лікарських засобів, зазвичай зводиться до дилатації аферентних (що приносять) і еферентних (виносять) артеріол ниркових клубочків, зниження гідравлічного тиску в клубочкової капілярах, гальмування проліферації і гіпертрофії мезангіальних клітин і фібробластів, а також зменшення синтезу компонентів мезангиального (межсосудістого) матриксу. Важливість нефропротекції і ниркова безпеку будь-якої терапії, враховуючи доведеність взаімоотягощенія судинної патології урологічними і нефрологічними захворюваннями (Стахнёв Е. Ю., 2013), не викликає ніяких сумнівів. Нефропротективное ефект мають багато гіпотензивні препарати, однак більшою мірою ними характеризуються рамиприл, ірбесартан, бісопролол і индапамид.
Чималу увагу останнім часом приділяється ангіопротекціі і здатності препаратів впливати не тільки на один фактор ризику, а відразу на весь їх спектр, кілька нівелюючи синергізм негативних ефектів останніх, т. Н. «Сосудіcтий (серцевий) вік». Цей показник є тісно пов'язаним з Фрамінгемского шкалою кардіоваскулярного ризику (SCORE), простий в обчисленні, наочний і застосуємо в рутинній лікарській діяльності (рис. 3).
Даний показник можна застосувати не тільки для ізольованою оцінки функціонального стану серця і великих судин, а й дозволяє дати якусь цілісну оцінку стану організму пацієнта. Online-калькулятор судинного віку представлений на одному з європейських медичних сайтів: http://www.everisthealth.com/tools/calculator/ .
Ефективність органопротектівних властивостей медикаментів, прийнятих з метою зниження артеріального тиску, можна об'єктивно оцінити за допомогою ряду додаткових діагностичних методик, серед яких електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіогарфія (ЕХО-КГ), ультразвукова доплерографія (УЗДГ), швидкість клубочкової фільтрації (СКФ), а також вимір жорсткості судинної стінки (індекс CAVI), і заповнення вищенаведеної шкали розрахунку судинного віку.
В одній з наших робіт (неінтервенційне дослідження ФОРСАЖ, присвячене вивченню впливу ранньої Фармакологічної органопротекціі на Розвиток ускладнень артеріальної гіпертензії в умовах низької прихильності до лікування) з вітчизняним препаратом Гіпотеф, до складу якого входять низькі дози еналаприлу, метопрололу тартрату, індапаміду та винпоцетина, доказова база яких була описана авторами в попередніх статтях, ми показали, що на тлі модифікації способу життя в групі препарату Гіпотеф (n = 70) системна артеріальна жес ткость знизилася на 22,1% (p <0,05), а в контрольній групі (традиційна гіпотензивна терапія) (n = 70) - на 15,3% (p <0,05), таким чином, різниця в динаміці зниження показників серцево-лодижечно судинного індексу між групами склала 6,8% (p <0,05).
На додаток до індексу CAVI всім хворим за період спостереження автори двічі проводили оцінку судинного віку, яка за 360 днів комплексного лікування і амбулаторного спостереження знизилася в групі препарату Гіпотеф з 61,7 ± 5,2 року до 55,1 ± 1,8 року, а в контрольній групі - з 59,5 ± 4,6 року до 54,9 ± 2,5 року. Динаміка уповільнення старіння судин в основній групі склала 10,7% (p <0,05), а в групі контролю - 7,3% (p <0,05). Таким чином, різниця в динаміці зниження такого модифікується параметра, як судинний вік, між групами склала 3,4% (p> 0,05).
Таким чином, фіксована комбінація еналаприлу, індапаміду, метопрололу тартрату і винпоцетина показала, що за умови корекції способу життя і усунення негативного впливу факторів ризику здатна надавати власні ангіопротектівним ефекти (зниження системної і церебральної артеріальної судинної жорсткості, вазодилатація магістральних судин голови і шиї), зіставні і перевищують такі у більшості сучасних гіпотензивних комбінацій.
Теза 4. Препарати з плейотропними ефектами
У конкретних клінічних ситуаціях призначення лікарського засобу може залежати від фази основного захворювання, стану інших органів і систем, декомпенсації супутньої патології на момент загострення основного недуги. Багата палітра плейотропних (додаткових корисних) ефектів сучасних гіпотензивних препаратів дозволяє здійснювати їх вибір, орієнтуючись на спектр захворювань, наявних у пацієнта, і на аспекти, зазначені вище.
Серед безлічі проявів дозозависимой плейотропії антигіпертензивних засобів можна виділити метаболічні, антиоксидантні, протизапальні, гіполіпідемічні і інші ефекти, а також здатність окремих класів і представників зменшувати ріст злоякісних новоутворень, запобігати розвитку аспіраційних пневмоній, профілактувати загострення подагри, сприяти зменшенню еритроцитозу і т. Д. З точки зору клінічної фармакології знання плейотропних ефектів гіпотензивних препаратів і вміння поль оваться ними - запорука успіху комедікаціі і раціональної фармакотерапії, а також дієвий спосіб боротьби з полипрагмазией в умовах коморбідності (рис. 4).
Якщо розглядати все той же Гіпотеф не тільки як гіпотензивний лікарський засіб, але і з точки зору плейотропних властивостей його компонентів, то можна констатувати, що:
- еналаприл а) зменшує ендотеліальну дисфункцію і сприяє ендотелій-залежної вазодилатації, знижуючи секрецію ендотеліну-1 і стимулюючи місцеву вироблення ендотелій-секретується гіперполяризуючий фактора; б) має антиаритмічну ефектом і перешкоджає переходу пароксизмальної форми фібриляції передсердь у постійну за рахунок регресу ремоделювання міокардіальної тканини і відновлення нормальної електричної активності серця; в) характеризується антитромботичними і антиішемічні властивості, зумовленими зниженням ступеня спонтанної агрегації тромбоцитів, накопиченням брадикініну - потужного біологічного агента з літичними властивостями, підвищенням синтезу ліпопротеїнів високої щільності, розпадом ліпопротеїнів низької щільності та тригліцеридів, прискоренням процесів стабілізації наявних атеросклеротичних бляшок, а також придушенням асептичного запалення в судинній стінці; г) бореться з інсулінорезистентності, ліквідуючи хронічну ишемизацию мікросудинних русла підшлункової залози, утилізуючи токсичні продукти збоченого метаболізму енергетичних субстратів;
- индапамид а) сприяє регресу гіпертрофії лівого шлуночка; б) підвищує швидкість клубочкової фільтрації; в) забезпечує артеріальну вазодилатацію; г) зменшує жорсткість судин; д) гарантує збереження в організмі кальцію, що актуально для пацієнтів з остеопорозом і нефролітіазом;
- винпоцетин, не володіючи самостійним антигіпертензивним ефектом, доповнює Гіпотеф а) антигіпоксичні, антиагрегаційні і судинорозширювальні властивості; б) покращуючи мікроциркуляцію в головному мозку, завдяки зниженню агрегації тромбоцитів і зворотного захоплення аденозину, збільшення деформованості еритроцитів, зниження в'язкості крові; в) забезпечуючи перехід кисню в клітини і підвищуючи стійкість головного мозку до гіпоксії і ішемії, що благотворно відбивається на когнітивному статус хворих.
Теза 5. Безпечні препарати
Питання лікарських взаємодій гіпотензивних засобів між собою і з іншими класами медикаментів, що використовуються в терапії коморбідних хворого, сьогодні стоїть особливо гостро. Більшість призначених препаратів проходять метаболізм в одній і тій же субодиниці 3 А4 системи цитохромів Р450, а значить, інактивують або індукують один одного, збільшуючи ризик розвитку небажаних, часом непрогнозованих, ефектів. Таким чином, при призначенні антигіпертензивної терапії слід брати до уваги аспекти супутнього консервативного лікування, а найбільшу настороженість слід проявляти, комбінуючи гіпотензивні лікарські засоби з антиагрегантами, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), антацидами, антикоагулянтами, діуретиками, антибіотиками, антиаритмиками, цукрознижувальними і психотропними засобами (рис. 5).
З іншого боку, в гіпотензивної терапії коморбідних хворого існують межлекарственних взаємодії, від яких здоров'я і самопочуття пацієнта можуть отримати вигоду. Наприклад, нівелювання одними лікарськими засобами побічних ефектів інших є особливо актуальним у випадках використання іАПФ з метою зменшення набряків, викликаних антагоністами кальцію, і, навпаки, призначення антагоністів кальцію, нестероїдні протизапальні засоби або кромогликатов для профілактики і усунення брадікінінового кашлю, потенційний ризик розвитку якого має місце на тлі прийому іАПФ.
Безсумнівно, що фіксовані комбінації в терапії артеріальної гіпертензії додатково сприяють підвищенню безпеки проведеного лікування, т. К. В їх складі, як правило, присутні низькі дози активних компонентів, практично позбавлені побічних ефектів.
Теза 6. Доступні препарати
Крім того, слід пам'ятати про фінансову сторону питання і матеріальних можливостях пацієнта з АГ, який з метою корекції факторів ризику, а також запобігання несприятливих кардіо- та цереброваскулярних подій і компенсації супутньої патології змушений приймати ряд інших не безкоштовно ліків. Очевидно, що вартість оригінальних гіпотензивних препаратів на порядок вище цін на дженерики, при цьому різниця в абсолютній більшості випадків пояснюється перевагою в вивченості оригінального препарату в широкомасштабних міжнародних дослідженнях. Чи означає даний факт, що відтворені гіпотензивні препарати не мають права на життя або апріорі гірше бренду?
Повсюдна тенденція проведення дженерикові фармацевтичними компаніями власних досліджень доводить зворотне - частина сьогоднішніх дженеріческіх препаратів володіє фармацевтичної, біологічної та терапевтичної еквівалентності (рис. 6) з оригінальними лікарськими засобами для лікування підвищених цифр артеріального тиску. Більш того, у переважної більшості лікарів сформовані власні переваги щодо дженериків, обумовлені досвідом роботи з ними і стажем використання їх у своїй практиці. У зв'язку з цим дуже часто виникає феномен «підміни», коли провізор під приводом акцентування уваги на міжнародна непатентована назва (МНН) лікарського засобу, а можливо, керуючись сторонніми інтересами, відпускає пацієнтові подібний гіпотензивний препарат, нехтуючи вибором практикуючого лікаря, заснованого на його авторитеті, логіці, міркуваннях і напрацювання.
Таким чином, володіючи інформацією про доказовій базі конкретних лікарських засобів, маючи уявлення про принципові ланках їх фармакокінетики та фармакодинаміки, спираючись на органопротектівние і плейотропних ефекти антигіпертензивних препаратів, пам'ятаючи про прихильність і наступності, лікар за допомогою існуючих сьогодні рекомендацій і алгоритмів повинен в кожному окремо взятому клінічному спостереженні обґрунтовувати своє призначення.
Наявність у лікаря цієї інформації дозволяє привнести в лікування АГ у коморбидность хворого спадкоємність, зберегти корисні властивості і попередити повторні небажані ефекти раніше призначених гіпотензивних лікарських засобів. Крім того, слід пам'ятати, що вибір і призначення швидкодопомогових короткодіючих препаратів для лікування дестабілізації АТ повинно також здійснюватися у відповідність з усіма вищеописаними тезами.
Справжня стратифікація, відштовхуючись від вікових, статевих, гендерних (соціальних) особливостей хворих, а також спектра факторів ризику і нозологічних одиниць в структурі коморбидности, дозволить оптимізувати роботу лікаря, допоможе розвинути у терапевта закономірність у виборі препаратів для гіпотензивної терапії різних категорій пацієнтів, об'єднаних підвищеним АТ (рис. 7).
З рис. 7 випливає, що призначення гіпотензивного препарату конкретному чоловікові складно: а) віком, в якому з'являються проблеми, пов'язані з еректильною дисфункцією, зниженням тестостерону і лібідо, а також підозрілістю хворих про роль в їх сексуальних порушеннях медикаментозних препаратів; б) надмірною масою тіла, абдомінальним і вісцеральним ожирінням з розвитком метаболічного синдрому, інсулінорезистентності та цукрового діабету 2 типу; в) звичними інтоксикаціями, що збільшують судинне старіння і когнітивні функції; г) атеросклерозом, дисліпідемією та ішемічною хворобою серця і головного мозку; д) гипертонусом симпатичної нервової системи, частими стресами, загальною втомою і фізичними навантаженнями, які сприяють тахікардії і аритмій; е) прийомом супутніх лікарських препаратів, серед яких статини, бігуаніди, бета-адреноблокатори.
Таким чином, пошук в структурі коморбидности клініко-фармакологічних ніш для призначення окремих класів антигіпертензивних засобів в цілому і алгоритмізація призначення їх конкретних представників зокрема є одними з пріоритетних завдань сучасного симбіозу терапії, гіпертензіологіі і клінічної фармакології.
Подібний портрет пацієнта (ще працюючий чоловік, який має множинні фактори ризику і перші прояви ураження органів-мішеней) в рівній мірі міг би стати плацдармом для призначення ряду гіпотензивних засобів, серед яких сьогодні виділяється препарат Гіпотеф, позитивні властивості якого щодо первинної та вторинної профілактики, а також щодо прогнозу і якості життя описані в цій статті.
література
- Наказ МОЗ СРСР від 05.09.1985 № 1175 «Про заходи щодо посилення профілактики гіпертонічної хвороби» (разом з «Інструкцією по виявленню, диспансеризації і профілактичному лікуванню осіб з підвищеним артеріальним тиском»).
- Корзун А. І., Кириллова М. В. Порівняльна характеристика інгібіторів АПФ. СПб: ВМедА, 2003. 24 с.
- Бєлоусов Ю. Б., Леонова М. В., Тарасов О. В., Демидова М. А., Бетехтина В. А., Намсараев Ж. М., Галеев Р. Г. Оцінка органопротектівних ефекторів сучасних антигіпертензивних препаратів // Вісник РГМУ. 2006. № 4 (51). С. 22-27.
- Карпов Ю. А., Сорокін Е. В. Вплив комбінованої гіпотензивної терапії на ризик серцево-судинних ускладнень і судинний вік: результати багатоцентрового відкритого дослідження ADVANT'AGE // Атмосфера. Новини кардіології. 2015. 3: 18-26.
- Hannson L. The BBB Study: the effect of intensified antihypertensive treatment on the level of blood pressure , side-effects, morbidity and mortality in «well-treated» hypertensive patients // Blood Press. 1994; 3 (4): 248-254.
- Sever P. On behalf of the ASCOT investigators. ASCOT-LLA revisited: Interaction of antihypertensive and lipid-lowering therapy // American Heart Association Scientific Sessions. 2005, November 14.
- Талібів О. Б. та співавт. Дженерики та еквівалентність - що стоїть за термінами // Невідкладна терапія. 2004. № 1-2. С. 16-17.
- Скотарів А. С., Селезньова М. Г. Обгрунтоване призначення комбінованої терапії (на прикладі артеріальної гіпертензії) як завдання клінічного фармаколога // Лікуючий Лікар. 2016. № 2. С. 30-36.
А. С. Скотников *, 1, кандидат медичних наук
Д. Ю. Юдіна **
Е. Ю. Стахнёв ***, кандидат медичних наук
* ФГАОУ ВО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва
** АНО НДЦ «Раціональна медицина», Москва
*** КГБУЗ ККБ № 1 ім. проф. С. І. Сергєєва, Хабаровськ
1 Контактна інформація: [email protected]
Гіпотензивної терапії коморбідних хворого: на що орієнтуватися у виборі лікарського засобу? / А. С. Скотников, Д. Ю. Юдіна, Є. Ю. Стахнёв
Для цитування: Лікуючий лікар № 2/2018; Номери сторінок у випуску: 24-30
Теги: артеріальний тиск, вибір препарату, персоніфікована медицина
Купити номер з цією статтей в pdf
Чи означає даний факт, що відтворені гіпотензивні препарати не мають права на життя або апріорі гірше бренду?
