Фізикальне дослідження серцево-судинної системи - Сторінка 3 з 3 - Секрети клінічної діагностики - Медична навчальна література

1. Пульсації в ділянці серця І Верхівковийпоштовх
2. ОГЛЯД ТРАДІЦІЙНІХ МЕТОДІВ

73. Наскільки точно клінічне вимір ЦВД?

У порівнянні з золотим стандартом вимірювання ЦВД за допомогою катетера результати клінічного вимірювання ЦВД представляються гнітючими. Це питання висвітлено в трьох дослідженнях.

1. У згаданому дослідженні п'ятдесяти хворих відділення інтенсивної терапії загальна точність вимірювання склала 56%. Всі групи (студенти, лікарі-ординатори та лікарі), як правило, занижували істинні значення ЦВД. Заниження в вимірах лікарів-ординаторів було навіть статистично значущим. Коефіцієнт кореляції між физикальной оцінкою ЦВД і результатом його вимірювань за допомогою катетера був найбільшим для студентів (0,74), трохи нижче для лікарів-ординаторів (0,71) і найнижчим для штатних лікарів відділення (0,65). Ці кореляції дещо поліпшилися після того, як з дослідження були виключені хворі, які перебувають на штучній вентиляції легенів, оскільки вважається, що клінічна оцінка ЦВД більш достовірна у пацієнтів з самостійним диханням. З наведених даних можна зробити наступні висновки:
   • Якщо по клінічній оцінці ЦВД виявилося зниженим, ймовірність того, що виміряне катетером ЦВД також виявиться низьким, підвищується в три рази. І навпаки, клінічно виміряний низьке ЦВД практично виключає можливість високих значень веріфіцированного ЦВД.
   • Якщо по клінічній оцінці ЦВД виявився підвищеним, ймовірність того, що виміряне катетером значення ЦВД також виявиться високим, підвищується в п'ять разів. Дійсно, ні у одного з пацієнтів, у яких клінічно було визначено високу ЦВД, не виявилося низького ЦВТ при вимірюванні катетером.
   • Клінічно певне нормальне ЦВД є недостовірним (при цьому відношення правдоподібності наближається до 1). Таким чином, якщо клінічно визначається нормальне ЦВД, то не можна робити ніяких висновків щодо справжнього ЦВД у даного пацієнта.
2. В ході другого дослідження лікаря-консультанта, співробітнику відділення інтенсивної терапії, ординаторові, інтерну та студенту було запропоновано визначити ЦВД у 62 хворих. Золотий стандарт забезпечували прямим інвазивних виміром. Чутливість клінічного дослідження дорівнювала 0,33, 0,33 і 0,49 відповідно, для ідентифікації низького (<0 мм рт.ст.), нормального (0 - 7 мм рт.ст.) або високого (> 7 мм рт. ст.) ЦВД. Специфічність значень ЦВТ, визначених клінічно, виявилася дорівнює 0,73, 0,62 і 0,76 відповідно. Найвища точність вимірювань спостерігалася у хворих з низьким серцевим індексом (<2,2 л / мип) і високим тиском заклинювання легеневої артерії (> 18 мм рт. Ст). Менш точними виявилися вимірювання у знаходяться в коматозному стані або у пацієнтів на штучній вентиляції легенів. Велика надійність (збігу значень у різних спостерігачів) не приводила до більшої точності.
3. В ході третього дослідження Ейзенберг і його співробітники порівняли дані клінічного вимірювання ЦВД у перебували в критичному стані з показниками, отриманими при катетеризації легеневої артерії. Серед цих показників було і ЦВД. На підставі клінічної оцінки лікарям було запропоновано передбачити, чи виявиться ЦВД <2; в межах 2-6 ​​або> 6 мм рт. ст. Результати виявилися вірними тільки в 55% випадків. Значення ЦВД занижувалися набагато частіше, ніж завищувалися (27% і 17% відповідно).

74. У чому полягає клінічне значення патологічних змін тиску в яремній вені?

1. Підвищений тиск в яремній вені відбиває підвищений ЦВД. Таке підвищення може бути наслідком або гіперволемії, або порушення наповнення правих камер серця. Наповнення може порушуватися через:
   1. зменшення розтяжності правого шлуночка при підвищенні діастолічного тиску (при правошлуночкової недостатності або інфаркті правого шлуночка, легеневої гіпертензії або стенозі гирла легеневої артерії);
   2. обструкції шляхів припливу до правого шлуночка (при стенозі правого атріовентрикулярного отвору, міксомі правого передсердя, і гемодинамічні або тампонадісерця);
   3. недостатності тристулкового клапана і (4) обструкції верхньої порожнистої вени (при цьому відсутня яремний венозний пульс і стає негативним тест на абдомінальної-Ярема рефлюкс).
2. Знижений тиск в яремній вені відбиває зниження ЦВД, яке буває при зменшенні внутрішньосудинного об'єму, викликаного втратою рідини через шлунково-кишковий тракт (блювота або пронос), надмірний діурез (прийом діуретиків, декомпенсований цукровий або нецукровий діабет) або втратою рідини.

75. Як змінюється яремний венозний пульс при інфаркті міокарда правого шлуночка?

Тиск наповнення правого шлуночка збільшується внаслідок підвищеної ригідності його ишемизированной стінки. Більш того, шлуночок не може впоратися з вступником в нього об'ємом крові. Таким чином, середнє яремний венозний тиск підвищується. Збільшується А хвиля венного пульсу, а негативні хвилі X і Y стають такими вираженими, що можуть симулювати картину констриктивному перикардиту. Абдомінальної-яремний реф-люкс стає позитивним. Супутня трикуспидальная недостатність проявляється додатковими ознаками: гігантська хвиля V, пульсуюча печінку, пульсові коливання правої вушної раковини; см. глави 11 і 12).

76. Що таке абдомінальної-яремний рефлюкс?

Його вперше описав Луї Пастер в 1855 році як ознака недостатності тристулкового клапана. Інтерес до цього симптому з новою силою прокинувся в 1898 році, коли його знову ввів в клінічну практику Рондо, який назвав його «печінково-яремних рефлюксом». Рондо був першим, хто припустив, що печінково-яремний рефлюкс непатогпомонічен для трикуспідального недостатності, але може зустрічатися і при інших захворюваннях серця. В даний час прийом Пастера -Рондо визнається корисним в тих випадках, коли яремний венозний пульс знаходиться на верхній межі норми. Дійсно, за допомогою даного прийому можна виявити слабко виражені недостатність правого шлуночка і недостатність тристулкового клапана.

77. Як виконується прийом Пастера-Рондо?

Яремний венний пульс оцінюється до, під час і після натискання па живіт.

78. У чому полягає механізм абдомінальної-яремного рефлюксу?

Зусилля, прикладене до живота, видавлює кров з вен черевної порожнини в судини грудної клітини і в праве передсердя. Якщо правий шлуночок не здатний перекачати це додаткова кількість крові, то в результаті значно підвищується тиск в яремній вені. Стиснення печінки (як це спочатку пропонував Пастер) зовсім необов'язково. Більш того, у хворих зі збільшеною і розтягнутої застійної печінкою, натиснення на правий верхній квадрант живота може викликати сильний біль, і тому шкідливо і неприпустимо. Тому найпоширенішим способом стало здавлювання навколопупковій області або будь-який інший області живота. На цій підставі старий термін «печінково-яремний рефлюкс» був замінений новим, більш правильним - «абдомінальної-яремний рефлюкс».

79. Як проводиться тест на абдомінальної-яремний рефлюкс?

1. Хворого треба укласти так, щоб було добре видно пульсація яремної вени. Зазвичай буває достатньо укласти хворого під кутом 45 °. Треба попросити його розслабитися і рівно дихати відкритим ротом. Такий підхід дозволяє уникнути підвищення тиску в яремній вені через мимовільного виконання хворим проби Вальсальви. Використовується також термін «абдомінальної-югулярной рефлюкс». - Прим. ред.
2. Рука лікаря розташовується на середній частині живота (околопупочная область); пальці треба широко розставити, а долоню щільно притиснути до живота. Як тільки хворий в достатній мірі розслабиться, треба поступово, з наростаючим зусиллям, натискати на живіт протягом 15 - 30 секунд. Натискання повинно бути міцним і досягти стабільного рівня 20 - 35 мм рт.ст. Для того, щоб досягти саме такої велічііи, можна підкласти під долоню стандартну манжетку від тонометра. Манжетку слід попередньо накачати шістьма обсягами груші.
3. Надійність тесту на абдомінальної-яремний рефлюкс може варіювати, в залежності від сили, яка додається до живота під час проведення тесту. Різні дослідники пропонують різні величини тиску на живіт. Дюкас і колеги пропонують тиск 35 мм рт. ст (що приблизно еквівалентно вантажу в 8 кг), а Юи рекомендує 20 мм рт.ст.
4. Під час проведення прийому (тобто до, під час і після компресії живота) треба уважно спостерігати за змінами висоти стовпа крові в зовнішньої і внутрішньої яремної венах.
5. Поява болю і виконання хворим проби Вальсальви призводять до хибнопозитивних результатів. Для того щоб уникнути цього, треба розповісти хворому, в чому полягає проба, переконати його не затримувати дихання і ие «тужитися». Спочатку треба виконати попереднє здавлювання живота, щоб показати хворому, як це виглядає, і яка сила буде прикладена до його живота.

80. Коли можна вважати позитивним результат абдомінальної-яремного тесту?

У разі якщо достовірне підвищення тиску в яремній вені становить 4 см вод. ст. або більше. Навпаки, абдомінальної-яремний тест вважається негативним (нормальним) у всіх випадках, коли:

1. тиск в яремній вені не змінюється;
2. під час компресії підйом тиску <3 см вод. ст .;
3. на початку компресії живота може спостерігатися збільшення вибухне зовнішньої яремної вени, збільшення амплітуди хвиль яремного венного пульсу.

Тиск в яремній вені може стати навіть вище 4 см вод. ст., але ці зміни є минущими. Яремне венозний тиск повертається до норми протягом 10 секунд триваючого здавлювання живота.

81. У чому полягає цінність тесту на абдомінальної-яремний рефлюкс?

Тест відображає нездатність правого шлуночка впоратися зі зростаючим венозних поверненням. Особливо він корисний в неясних і важких випадках. Таким чином, тест на абдомінальної-яремний рефлюкс буває позитивним у хворих з: (1) не різко вираженою правошлуночкової недостатністю або зниженою розтяжністю правого шлуночка; (2) трикуспидальной недостатністю; (3) стенозом правого атріовентрикулярного отвору; (4) констриктивним перикардитом; (5) тампонадой серця; (6) обструкцією нижньої порожнистої вени і (7) гиперволемией. Абдомінальної-яремний рефлюкс не буває позитивним при лівошлуночкової недостатності.

82. Наскільки надійний тест на абдомінальної-яремний рефлюкс?

Це дуже корисний тест, який можна провести біля ліжка хворого з досить високим ступенем діагностичної точності. При диференціальної діагностики між недостатністю тристулкового клапана і недостатністю мітрального клапана чутливість тесту складає 66%, а специфічність - 100%. Тест відрізняється малою чутливістю, але високу специфічність також щодо застійної серцевої недостатності.

83. Чи треба підтримувати високий тиск в животі протягом однієї хвилини?

Ні. Одну хвилину рекомендували раніше, по тепер стало ясно, що здавлювання живота протягом 15 - 30 секунд цілком достатньо.

84. Що таке симптом Куссмауля?

Це парадоксальне збільшення яремного венозного тиску під час вдиху. У нормі яремний венозний тиск під час вдиху зменшується, оскільки на вдиху знижується внутрішньо грудний тиск і проявляється його присмоктуються дію, що веде до збільшення венозного повернення. Таким чином, можна вважати симптом Куссмауля істинним фізіологічним парадоксом.

85. Які патологічні процеси викликають появу симптому Куссмауля?

У більшості випадків це захворювання, що змінюють наповнення правого шлуночка. Оригінальний опис симптому, зроблене Куссмауль, відносилося до хворого з констриктивним перикардитом (симптом Куссмауля і зараз спостерігається в однієї третини хворих з важкими проявами цього захворювання). Однак в наші дні симптом Куссмауля найчастіше зустрічається у хворих з правошлуночкової недостатністю будь-якої етіології. Закид крові з серця в верхню порожнисту вену - інша часта причина симптому, і розвивається при: (1) рестриктивной кардіоміопатії (саркоїдоз, гемохроматоз і амілоїдоз); (2) стенозі правого атріовентрикулярного отвору і (3) синдромі верхньої порожнистої вени. Симптом Куссмауля позитивний у 33 - 100% хворих з інфарктом правого шлуночка. Отже, при інфаркті міокарда симптом Куссмауля слід трактувати як ознака інфаркту правого шлуночка, а не як ознака тампонади серця. Іншими словами:

1. Симптом Куссмауля не зустрічається при чистій тампонадісерця (якщо це і буває, то тільки при супутньому епіміокардіалиюм фіброзі), але зате зустрічається в одній третині випадків чистого копстріктівного перикардиту.
2. Навпаки, парадоксальний пульс практично ніколи не зустрічається при чистому сухому і гемодинамічні (якщо це і відбувається, то тільки при супутньому накопиченні випоту в порожнині перикарда), але відзначається практично у всіх хворих з тампонадою серця.
3. Парадоксальний пульс зустрічається у двох третин хворих з інфарктом міокарда правого шлуночка, в той час як симптом Куссмауля зустрічається у 33-100% хворих з інфарктом правого шлуночка.
4. Обидва симптому вперше були описані Куссмауль.

86. Як можна поліпшити результати фізикального дослідження яремних вен?

Фізикальне дослідження і паралельне вимірювання параметрів яремного венного пульсу у хворого з встановленим в центральній вені катетером може забезпечити цінну зворотний зв'язок. Можна також використовувати кишенькові картинки з параметрами нормального венного пульсу і періодично в них заглядати, це теж буває корисно. І, нарешті, для підвищення вашої кваліфікації корисно постійно використовувати цей метод при обстеженні хворих з тахікардією, порушеннями серцевого ритму, швидким і глибоким диханням або хворих, які потребують штучної вентиляції легенів.

87. Що таке венозний шум «дзиги»?

Це «невинний» функціональний шум (див. Розділ 12), який часто плутають з шумами при артеріовенозних шунт (включаючи відкритий артеріальна протока), аортальнийнедостатності або захворюваннях сонних артерій. Цей шум є безперервним (хоча голосніше в діастолу); в типовому випадку виявляється при повороті голови на 30 - 60 ° вліво і найкраще вислуховується на підставі шиї або в правій надключичній області. Вислуховується він тільки в положенні сидячи, зникає при укладанні і зменшується (або теж зникає) при виконанні проби Вальсальви або при стисненні яремної вени дисталь-неї точки вислуховувати шуму.

Механізм його виникнення полягає в невеликій компресії внутрішньої яремної вени поперечним відростком другого шийного хребця (атланта) у людей зі збільшеним серцевим викидом і таким же венозних поверненням. (Зазвичай це молоді люди або хворі, які страждають гіперкіпетіческім синдромом при анемії, лихоманці, тиреотоксикозі, болезь Педжета, артеріовенозних шунт, вагітності, цирозі печінки, підвищеної тривожності або бери-бери.) Шум на шиї вислуховується у 31 -66% здорових дітей і у 2,3 -27% дорослих амбулаторних хворих. Цей шум часто визначається у хворих, що знаходяться па гемодіалізі: шум на шиї визначається у 56 - 88% хворих, що проходять сеанс гемодіалізу, і у 34% хворих в проміжках між сеансами.

На замітку. Різні серцеві тони, вислуховуємо справа (такі, як третій і четвертий тони ритму галопу), також можуть прослуховуватися на шиї, зазвичай у пацієнтів з правошлуночкової недостатністю і підвищеним тиском в правих відділах серця. Навіть шум недостатності тристулкового клапана часом теж може вислуховуватися на шиї.

Пульсації в ділянці серця І Верхівковийпоштовх

Найголовніше, що після того, як буває розкрита грудна клітка живої тварини, а також розкривається або віддаляється капсула, безпосередньо навколишнє серце, відразу стає видно, що цей орган то рухається, то зупиняється; тобто якийсь час серце рухається, а якийсь час перебуває в нерухомості.

Вільям Гарвей, Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus, Лондон, тисячі шістсот двадцять вісім У своєму природному стані серце, при його дослідженні в проміжках між хрящами п'ятого і шостого ребер у нижнього кінця грудини, передає на передню поверхню грудної стінки відчуття руху, відповідне по площі малому її ділянці, що не перевищує розмірів розтруба стетоскопа.

Рене Лаеннек, Трактат про опосередковану аускультації, Париж, 1819

ОГЛЯД ТРАДІЦІЙНІХ МЕТОДІВ

Оглядом и пальпацією серцево и верхівкового Поштовх, а такоже пульсації в прекордіальной області завершують попередня аускультації частина фізікального дослідження серцево-судінної системи. Перкусія серця (яка дает Досить повну інформацію при правильному проведенні) Належить Вже історії лікарського мистецтва, а не практике. Оцінка ж серцевого поштовху залишається важливою частиною дослідження серця навіть у наш електронний століття. Дійсно, цей спосіб забезпечує отримання важливої ​​інформації про розміри і функції серця і може навіть першим виявити ознаки розширення порожнини лівого шлуночка навіть тоді, коли ще немає змін на рентгенограмі грудної клітки і електрокардіограмі.

88. Опишіть історію пальпації і перкусії області серця.

Пальпація області серця була описана в давньоєгипетському папірусі Еберса 3500 років тому, в 1550 році до нашої ери. Цей папірус є головний медичний документ Стародавнього Єгипту. У ньому описані 15 захворювань живота, 29 хвороб очей, 18 - шкіри і перераховано не менше 21 способу лікування кашлю. У розділі під назвою «Начала секретів медицини: Знання рухів серця і знання серця», описана пальпація серцевого поштовху. Пальпація грудної стінки проводилася лікарями аж до середніх віків, але тільки після робіт Вільяма Гарвея руху серця стали предметом наукового обговорення. У вийшла в 1628 році книзі «De Motu Cordis» Гарвей писав: «Серце повстає і піднімається вгору до якоїсь точки так, що в цей момент вдаряє зсередини по грудній стінці, і поштовх цього удару відчувається зовні». Згодом важливий внесок в мистецтво пальпації прекордіальной області внесли Р. Лаеннек і сер Джеймс Маккензі.

89. Який з серцевих поштовхів оцінюється при фізика льоном дослідженні?

Єдиний прекордіальних поштовх, який можна побачити і пропальпувати у здорової людини, - це верхівковий поштовх, який утворюється скороченням стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки. Однак при деяких захворюваннях можуть мати місце кілька патологічних поштовхів і струсів грудної клітини. Ці поштовхи відповідають скорочень шлуночків, а іноді і передсердь.

90. Чи можна оцінити за допомогою пальпації діяльність правого шлуночка у здорової людини?

Ні. Скорочення правого шлуночка не виробляє ні видимого, ні пальпируемого руху грудної стінки. Іноді, дуже рідко у дітей і молодих людей з малим переднезаднім розміром грудної клітини можна пальпувати слабкі руху правого шлуночка.

91. Чи можна за допомогою пальпації оцінити діяльність передсердь?

Тільки при порушенні нормальної розтяжності шлуночків. У цих випадках передсердні поштовхи можуть стати Пальпаторне еквівалентами третього і четвертого тонів серця.

92. Як оцінити верхівковий поштовх?

1. Спочатку при огляді, який може виявитися навіть корисніше пальпації, Світло, спрямований по дотичній, так само як у випадку з яремних венним пульсом, може виявитися вирішальним для виявлення западають (а іноді і спрямованих назовні) пульсацій в ділянці серця.
2. Після огляду досліджує повинен пропальпировать прекордіальних область в пошуках поштовхів і тремтіння. Треба встати праворуч від хворого і провести пальпацію долонею і проксимальними ділянками п'ясткових областей. Подушечки пальців найбільше придатні для точної локалізації різних патологічних пульсацій, в той час як долоні більше придатні для визначення спрямованих назовні і всередину поштовхів (підйомів і опускань). Проксимальні частини п'ясткових областей найбільше придатні для визначення тремтіння.

93. Як визначають тимчасові характеристики пульсацій в ділянці серця?

За допомогою одночасної пальпації пульсу на сонної артерії (використовуючи ліву руку) або при одночасному вислуховуванні першого і другого тонів.

94. Які властивості верхівкового поштовху треба аналізувати?

1. Локалізація верхівковогопоштовху. У нормі верхівковий поштовх розташований по лівій серединно-ключичній лінії в п'ятому міжреберному проміжку. Співвідношення з іншими анатомічними орієнтирами (такими, як ліва передня пахвова лінія або парастернальна область) має враховуватися для виявлення зміщення поштовху або патологічних пульсацій.
2. Тривалість верхівковогопоштовху є однією з її найважливіших характеристик. Дійсно, тривалий верхівковий поштовх завжди патологічний і дозволяє припустити підвищене навантаження тиском на лівий шлуночок (наприклад, у хворих з аортальним стенозом або важкої або довгостроково поточної артеріальною гіпертензією).
3. Площа верхівкового поштовху. У нормі діаметр області верхівкового поштовху не перевищує 1 см. Якщо діаметр верхівкового поштовху перевищує 2-2,5 см в положенні хворого лежачи на спині або більше 3 см у хворого в положенні лежачи на лівому боці, то це патологічний ознака. Зазвичай він свідчить про збільшення лівого шлуночка.
4. Важлива також сила верхівкового поштовху. Гипердинамический верхівковий поштовх, що підводить палець дослідника, - явно патологічний. Він відображає гіпертрофію лівого шлуночка при хорошій систолічної функції.
5. Нормальна форма верхівкового поштовху - це короткий різкий поштовх, що співпадає за часом з ранньої систолой.

95. Назвіть найбільш часто зустрічаються патологічні пульсації в ділянці серця.

1. Подвійний верхівковий поштовх буває у деяких хворих з гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією. У таких хворих поштовх може навіть стати потрійним (потрійне коливання). Один з поштовхів - пресистолический і відображає сильне скорочення передсердь, в той час як інші два - систолічний і відображають скорочення шлуночків. Часто визначається тремтіння. Подвійний систолічний поштовх буває також у хворих з дискінезією лівого шлуночка внаслідок або ішемії, або аневризми шлуночка (див нижче).
2. Тривалий верхівковий поштовх зазвичай відображає перевантаження лівого шлуночка тиском. Його, як правило, спостерігають при тривало існуючої системної артеріальної гіпертензії.
3. Пресістоліческій поштовх є пальпаторний еквівалент четвертого тону серця. Це важлива ознака; він говорить про зниження розтяжності лівого шлуночка, зазвичай при аортальному стенозі або артеріальної гіпертензії. При аортальному стенозі цей пальпаторний четвертий тієї зазвичай корелює зі значним градієнтом тиску між лівим шлуночком і аортою. Цей поштовх часто поєднується з пальпаторно визначаються тремтінням над другим міжреберних проміжком справа.
4. Ранній діастолічний поштовх є пальпаторний еквівалент третього тону серця. Він визначається у хворих з розширеним внаслідок перевантаження об'ємом лівим шлуночком і / або з недостатністю лівого шлуночка. В цьому випадку раніій діастолічний поштовх може поєднуватися з тривалим верхівковим поштовхом.
5. Гипердинамический поштовх - розширений, нетривалий і, по крайней мере, в початковій стадії, незміщеної верхівковий поштовх - може спостерігатися у хворих з об'ємною перевантаженням лівого шлуночка (як при мітральної або аортальної недостатності). Прогресування захворювання призводить до зміщення верхівкового поштовху латерально і вниз (наприклад, у шосту межреберье по передній пахвовій лінії).
6. Гіпокінетичній і гиподинамический поштовх типовий для хворих із застійною кардіомопатіей. На додаток до зниженою силі поштовху, він стає дифузним, тривалим і, як правило, зміщується донизу і латерально.
7. Парастернальних або епігастральній пульсація найчастіше говорить про гіпертрофії правого шлуночка. Така пульсація може поєднуватися з пальпаторним еквівалентом легеневого компонента другого тону і / або поштовхом легеневої артерії в другому або третьому міжреберному проміжку зліва.

96. Які ознаки при пальпації області серця дозволяють припустити мітральний стеноз?

У хворих з мітральнимстенозом можуть бути пальпаторно визначаються перший і другий тони (в першу чергу, легеневий компонент останнього). Часто пальпируется клацання відкриття мітрального клапана, а в положенні на лівому боці над верхівкою визначається також діастолічний тремтіння.

97. Які ознаки при пальпації області серця дозволяють припустити недостатність тристулкового клапана?

У дорослих хворих з трикуспидальной недостатністю майже завжди присутні прекордіальних ознаки легеневої гіпертензії і гіпертрофії правого шлуночка: пальпуємий легеневий компонент другого тону над легеневою артерією і правошлуночкової поштовх в парастернальной області. Часом цей поштовх може відчуватися в епігастральній ділянці або під мечовиднимвідростком грудини. Синхронно з кожної систолой серця визначається також пульсація печінки.

98. Які ознаки при пальпації області серця свідчать про стенокардії або перенесених інфарктах міокарду?

У хворих на стенокардію верхівковий поштовх зазвичай нормалей, але може мати місце пальпаторний еквівалент четвертого тону (пресистолический поштовх). Навпаки, у хворого, який переніс інфаркт міокарда, верхівковий поштовх може пальпувати вище і медіальніше по відношенню до локалізації нормального поштовху. Такий ектопічний поштовх дозволяє припустити наявність аневризми або дискінезії лівого шлуночка.

99. Назвіть пальпаторне ознаки розширення аорти або легеневої артерії?

У хворих з легеневою гіпертензією розширена легенева артерія може пальпувати у верхній лівій частині парастерналиюй області. Навпаки, у хворих з аневризмою аорти розширена аорта може пальпувати праворуч від грудини.

100. Що таке тремтіння?

Тремтіння - це пальпована вібрація в поєднанні з вислуховувати при аускультації шумом. Це патологічний ознака. Дійсно, функціональний шум ніколи не поєднується з тремтінням. Більш того, наявність тремтіння автоматично кваліфікує інтенсивність шуму рівною або більшою 4/6.

101. У чому полягає діагностична цінність перкусії області серця?

Правильно виконана перкусія досі зберігає своє клінічне значення. Дійсно, перкусія області серця дозволяє визначити межі серця з помилкою не більше 1 см. Але з огляду на труднощі, пов'язані з оволодінням навичкою бездоганною перкусії, і загальнодоступність рентгенівського дослідження, перкусія серця є тією областю фізикального дослідження, в якій пальму першості перехопили технічні засоби.

ЛІТЕРАТУРНІ ДЖЕРЕЛА

1. Abrams J: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987.
2. Connors AF, McCaffree DR, Gray BA: Evaluation of right heart catheterization in the critically ill patient without acute myocardial infarction. N Engl J Med 308: 263-267, 1983.
3. Cook DJ: The clinical assessment of central venous pressure. Am J Med Sci 299: 175-178,1990.
4. Cook and Simel: Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 275: 630-634, 1996..
5. Davision R, Cannon R: Estimation of central venous pressure by examination of the jugular veins. Am Heart J 87: 279-282, 1974.
6. Ducas J, Magder S, McGregor M: Validity of the hepatojugular reflux as a clinical test for congestive heart failure. Am J Cardiol 52: 1299-1303, 1983.
7. Ewy GA: The abdominojugular test: Technique and hemodynamic correlates. Ann Intern Med 109: 456-460, 1988.
8. Heckerling PS, Wiener S, Moses VK, et al: Accuracy of precordial percussion in detecting cardiomyopathy. Am J Med 91: 327-334, 1991.
9. Maisel AS, Atwood JE, Goldberger AL: Hepatojugular reflux: Useful in the bedside diagnosis of tricuspid regurgitation. Ann Intern Med 101: 781-782, 1984.
10. Marantz PR, Kaplan MC, Alderman MH: Clinical diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. Chest 97: 776-781, 1990..
11. Pasteur W: Note on a new physical sign of tricuspid regurgitation. Lancet 2: 524, 1885.
12. Perloff JK: Physical Examination of the Heart and Circulation, 2nd ed .. Philadelphia, WB Saunders, 1990..
13. Sapira ID: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990..
14. Sauve JS, Laupacis A, Ostbye T, et al: Does this patient have a clinically important carotid bruit? JAMA 270: 2843-2845, 1993.
15. Upshaw CM, Silverman ME: The Wenckebach phenomenon: A salute and comment on the centennial of its original description. Ann Intern Med 130: 58-63, 1999..

Если ви нашли помилки, будь ласка, віділіть фрагмент тексту и натісніть Ctrl + Enter.