Сучасна терапія хронічної обструктивної хвороби легень

1. Медикаментозне лікування ХОЗЛ стабільного перебігу
2. Немедикаментозне лікування ХОЗЛ стабільного перебігу
3. реабілітація
4. хірургічне лікування
5. Лікування легеневого серця
6. Лікування загострень ХОЗЛ
7. література

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - захворювання, що характеризується прогресуючою, частково оборотною бронхіальною обструкцією, яка пов'язана із запаленням дихальних шляхів, що виникають під впливом несприятливих факторів зовнішнього середовища (куріння, професійних шкідливих умов, поллютантов і ін.). Встановлено, що морфологічні зміни при ХОЗЛ спостерігаються в центральних і периферичних бронхах, легеневій паренхімі і судинах [8, 9]. Це пояснює використання терміна «хронічна обструктивна хвороба легень» замість звичного «хронічного обструктивного бронхіту», який передбачає переважне ураження у хворого бронхів.

В опублікованих нещодавно рекомендаціях провідних експертів Американського і Європейського торакальних товариств підкреслюється, що розвиток ХОЗЛ у хворих можна попередити, а при її лікуванні цілком реально домогтися успіхів [7].

Захворюваність і смертність пацієнтів від ХОЗЛ продовжують зростати в усьому світі, що в першу чергу обумовлено широкою поширеністю куріння. Показано, що на це захворювання страждають 4-6% чоловіків і 1-3% жінок старше 40 років [8, 10]. В європейських країнах воно щорічно є причиною смерті 200-300 тис. Чоловік [10]. Висока медико-соціальне значення ХОЗЛ стало причиною видання з ініціативи ВООЗ міжнародного погоджувальної документа, присвяченого її діагностики, лікування, профілактики та заснованого на принципах доказової медицини [8]. Аналогічні рекомендації випущені Американським та Європейським респіраторними товариствами [7]. У нашій країні недавно опубліковано 2-е видання Федеральної програми по ХОЗЛ [1].

Завданнями терапії ХОЗЛ є попередження прогресування хвороби, зменшення вираженості клінічних симптомів, досягнення кращої переносимості фізичного навантаження і підвищення якості життя хворих, попередження ускладнень і загострень, а також зниження смертності [8, 9].

Основними напрямками лікування ХОЗЛ є зменшення впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища (в тому числі відмова від куріння), навчання хворих, використання лікарських засобів і немедикаментозних терапія (оксигенотерапія, реабілітація та ін.). Різні комбінації цих методів використовуються у пацієнтів з ХОЗЛ в фазу ремісії і загострення.

Зменшення впливу на хворих факторів ризику є невід'ємною частиною лікування ХОЗЛ, що дозволяє попередити розвиток і прогресування цього захворювання. Встановлено, що відмова від куріння дозволяє сповільнити наростання бронхіальної обструкції. Тому лікування тютюнової залежності актуально для всіх пацієнтів, які страждають на ХОЗЛ. Найбільш ефективні в цьому випадку бесіди медичного персоналу (індивідуальні та групові) і фармакотерапія. Існують три програми лікування тютюнової залежності: коротка (1-3 міс), тривала (6-12 міс) і програма зниження інтенсивності куріння [2].

Призначати лікарські препарати рекомендується щодо хворих, з якими бесіди лікаря виявилися недостатньо ефективні. Слід виважено підходити до їх застосування у людей, що викурюють менше 10 сигарет в день, підлітків і вагітних. Протипоказанням до призначення нікотінзамещающей терапії є нестабільна стенокардія, нелікована виразка дванадцятипалої кишки, недавно перенесені гострий інфаркт міокарда і порушення мозкового кровообігу.

Підвищення інформованості пацієнтів дозволяє підвищити їх працездатність, поліпшити стан здоров'я, формує вміння справлятися з хворобою, підвищує ефективність лікування загострень [8]. Форми навчання хворих різні - від поширення друкованих матеріалів до проведення семінарів і конференцій. Найбільш ефективно інтерактивне навчання, яке проводиться в рамках невеликого семінару.

Принципи лікування ХОЗЛ стабільного перебігу [6, 8] наступні.

• Обсяг лікування збільшується в міру наростання тяжкості хвороби. Його зменшення при ХОЗЛ, на відміну від бронхіальної астми, як правило, неможливо.
• Медикаментозна терапія використовується для попередження ускладнень та зменшення вираженості симптомів, частоти і тяжкості загострень, підвищення толерантності до фізичного навантаження та якості життя хворих.
• Слід мати на увазі, що жодне з наявних лікарських засобів не впливає на темпи зниження бронхіальної прохідності, яке є відмінною рисою ХОЗЛ.
• Бронхолитики займають центральне місце в лікуванні ХОЗЛ. Вони зменшують вираженість оборотного компонента обструкції бронхів. Ці кошти використовуються в режимі «на вимогу» або регулярно.
• Інгаляційні глюкокортикоїди показані при важкому і вкрай важкому перебігу ХОЗЛ (при обсязі форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) менше 50% від належного і частими загостреннями, як правило, більше трьох за останні три роки або один-два за один рік, для лікування яких використовуються пероральні стероїди і антибіотики.
• Комбінована терапія інгаляційними глюкокортикоїдами і β2-адреноміметиками тривалої дії надає істотний додатковий ефект на функцію легенів і клінічні симптоми ХОЗЛ в порівнянні з монотерапією кожним з препаратів. Найбільший вплив на частоту загострень і якість життя спостерігається у хворих на ХОЗЛ з ОФВ1 <50% від належного. Ці препарати переважно призначати в інгаляційної формі, що містить їх фіксовані комбінації (салметерол / флутиказон пропіонат, формотерол / будесонід).
• Тривале використання таблетованих глюкокортикоїдів не рекомендується в зв'язку з ризиком розвитку системних побічних ефектів.
• На всіх стадіях ХОЗЛ високою ефективністю володіють фізичні тренують програми, що підвищують толерантність до фізичного навантаження і зменшують вираженість задишки і втоми.
• Тривале призначення кисню (більше 15 год на добу) хворим з дихальною недостатністю підвищує їхня здатність до виживання.

Медикаментозне лікування ХОЗЛ стабільного перебігу

Бронхолитики. До їх числа відносяться β2-адреноміметики, холінолітики, а також теофілін. Форми випуску цих препаратів і їх вплив на перебіг ХОЗЛ наведені в таблицях 1 і 2 .

Принципи бронхолітичну терапії ХОЗЛ [6-8] наступні.

• Кращим шляхом введення бронхолітиків є інгаляційний.
• Зміна легеневої функції після короткочасного призначення бронхорасширяющих препаратів не є показником їх тривалої ефективності. Відносно невеликий приріст ОФВ1 може поєднуватися зі значними змінами легеневих обсягів, в тому числі зі зменшенням залишкового обсягу легких, що сприяє зменшенню вираженості у хворих задишки.
• Вибір між β2-адреноміметиками, холинолитиками, теофіліном залежить від їх доступності, індивідуальної чутливості хворих до їх дії і відсутності побічних ефектів. У літніх пацієнтів, що мають супутні захворювання серцево-судинної системи (ІХС, порушення серцевого ритму, артеріальна гіпертензія та ін.), В якості препаратів першого ряду кращі холінолітики.
• Ксантини ефективні при ХОЗЛ, але в зв'язку з можливістю розвитку побічних ефектів вони ставляться до препаратів «другого ряду». При їх призначенні рекомендується вимірювати концентрацію теофіліну в крові. Слід підкреслити, що позитивним впливом на перебіг ХОЗЛ мають тільки теофілін тривалої дії (але не еуфілін і теофедрин!).
• Інгаляційні бронхолітики тривалої дії більш зручні, але і коштують дорожче, ніж короткодіючі кошти.
• Регулярне лікування бронхорасшіряющімі засобами тривалої дії (тіотропію бромидом, сальметеролом і формотеролом) показано при ХОЗЛ середньої тяжкості, тяжкого і вкрай важкого перебігу.
• Комбінація декількох бронхорасширяющих коштів (наприклад, холінолітиків і β2-адреноміметиків, холінолітиків і теофіліном, β2-адреноміметиків і теофіліном) може підвищити ефективність і знизити ймовірність розвитку побічних ефектів у порівнянні з монотерапією одним препаратом.

Для доставки β2-адреноміметиків і холінолітиків використовуються дозовані аерозолі, порошкові інгалятори і небулайзери. Останні рекомендуються при лікуванні загострень ХОЗЛ, а також у пацієнтів з важким перебігом хвороби, які зазнають труднощів при застосуванні інших систем доставки. При стабільному перебігу ХОЗЛ кращі дозовані і порошкові інгалятори.

Глюкокортикоїди. Дані лікарські засоби мають виражену протизапальну активність, хоча у хворих на ХОЗЛ вона виражена значно менше, ніж у пацієнтів з астмою. Короткі (10-14 днів) курси системних стероїдів використовуються для лікування загострень ХОЗЛ. Тривале застосування цих препаратів не рекомендується через небезпеку розвитку побічних ефектів (міопатія, остеопороз і ін.).

Дані про вплив інгаляційних глюкокортикоїдів на перебіг ХОЗЛ підсумовані в таблиці 2 . Показано, що вони не впливають на прогресуюче зниження бронхіальної прохідності у хворих на ХОЗЛ. Їх високі дози (наприклад, флутиказону пропіонат тисяча мкг / добу) можуть підвищувати якість життя пацієнтів і знижувати частоту загострень ХОЗЛ важкого і вкрай важкого перебігу.

Причини відносної стероидной резистентності запалення дихальних шляхів при ХОЗЛ є предметом інтенсивних досліджень. Можливо, вона обумовлена ​​тим, що кортикостероїди збільшують тривалість життя нейтрофілів за рахунок гальмування їх апоптозу. Молекулярні механізми, що лежать в основі стійкості до дії глюкокортикоїдів, вивчені недостатньо. З'явилися повідомлення про зниження під впливом куріння і вільних радикалів активності деацетілази гістонів, що є мішенню для дії стероїдів, що може зменшувати гальмівний вплив глюкокортикоїдів на транскрипцію «запальних» генів і послаблювати їх протизапальну дію.

Останнім часом отримані нові дані про ефективність комбінованих препаратів (флутиказону пропіонат / сальметерол 500/50 мкг, 1 інгаляція 2 рази на день і будесонід / формотерол 160 / 4,5 мкг, 2 інгаляції 2 рази на день, будесонід / сальбутамол 100/200 мГК 2 інгаляції 2 рази на день) у хворих на ХОЗЛ важкого і вкрай важкого перебігу. Показано, що їх тривалий (12 міс) покращує бронхіальну прохідність, знижує вираженість симптомів, потреба в бронхолітиків, частоту середньої тяжкості і тяжких загострень, а також покращує якість життя пацієнтів у порівнянні з монотерапією інгаляційними глюкокортикоїдами, β2-адреноміметиками тривалої дії і плацебо [ 5, 14].

Вакцини. Вакцинація проти грипу знижує тяжкість загострень і смертність хворих на ХОЗЛ приблизно на 50%. Вакцини, що містять убиті або інактивовані живі віруси грипу, зазвичай призначаються одноразово в жовтні - першій половині листопада.

Даних про ефективність пневмокококковой вакцини, що містить 23 вірулентних серотипу цього мікроорганізму, у хворих на ХОЗЛ недостатньо [8, 9]. Разом з тим деякі експерти рекомендують її застосування при цьому захворюванні для профілактики пневмонії [6].

Антибіотики. В даний час ніхто не почув переконливих даних про ефективність антибактеріальних засобів для зменшення частоти і тяжкості неінфекційних загострень ХОЗЛ.

Антибіотики показані для лікування інфекційних загострень хвороби, безпосередньо впливають на тривалість ліквідації симптомів ХОЗЛ, а деякі сприяють подовженню межрецідівного інтервалу.

Муколитики (мукокінетіков, мукорегулятори). Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препарати йоду та ін.) Можуть застосовуватися у невеликої частини хворих, що мають в'язку мокротиння. Широке використання цих коштів у пацієнтів з ХОЗЛ не рекомендується.

Антиоксиданти. N-ацетилцистеїн, володіє антиоксидантною і муколітичний активністю, здатний знижувати тривалість і частоту загострень ХОЗЛ. Цей препарат може використовуватися у хворих протягом тривалого часу (3-6 міс) в дозі 600 мг / сут.

Іммунорегулятори (імуностимулятори, імуномодулятори). Регулярне використання цих препаратів не рекомендується через відсутність переконливих доказів ефективності.

Хворі з генетично детермінованим дефіцитом α1-антитрипсину, у яких ХОЗЛ розвивається в молодому (до 40 років) віці, є можливими кандидатами для замісної терапії. Разом з тим вартість такого лікування дуже висока, і воно є не у всіх країнах.

Немедикаментозне лікування ХОЗЛ стабільного перебігу

оксигенотерапія

Відомо, що дихальна недостатність - це основна причина смерті хворих на ХОЗЛ. Корекція гіпоксемії за допомогою подачі кисню є патогенетично обгрунтованим методом лікування. Розрізняють короткочасну і тривалу оксигенотерапію [4, 15]. Перша використовується при загостреннях ХОЗЛ. Друга застосовується при вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ (при ОФВ1 <30% від належного) постійно або ситуаційно (при фізичному навантаженні і під час сну). Метою оксигенотерапії є збільшення парціального напруги кисню (РаO2) в артеріальній крові не нижче 60 мм рт. ст. або сатурації (SaO2) не менше ніж до 90% в спокої, при фізичному навантаженні і під час сну.

При стабільному перебігу ХОЗЛ краща постійна тривала оксигенотерапія [9]. Доведено, що вона збільшує виживаність хворих на ХОЗЛ, зменшує вираженість задишки, прогресування легеневої гіпертензії, знижує вторинний еритроцитоз, частоту епізодів гіпоксемії під час сну, підвищує толерантність до фізичного навантаження, якість життя і нейропсихічних статус пацієнтів [3, 4].

Показання для тривалої оксигенотерапії у хворих ХОЗЛ вкрай тяжкого перебігу (при ОФВ1 <30% від належного або менше 1,5 л):

• РаО2 менше 55% від належного, SaО2 нижче 88% при наявності або відсутності гіперкапнії;
• РаО2 - 55-60% від належного, SaО2 - 89% при наявності легеневої гіпертензії, периферичних набряків, пов'язаних з декомпенсацією легеневого серця або поліцитемії (гематокрит більше 55%).

Параметри газообміну повинні оцінюватися тільки на тлі стабільного перебігу ХОЗЛ і не раніше ніж через 3-4 тижнів після загострення при оптимально підібраній терапії. Рішення про призначення оксигенотерапії має ґрунтуватися на показниках, отриманих в спокої і при виконанні фізичного навантаження (наприклад, на тлі 6-хвилинної ходьби). Повторна оцінка газів артеріальної крові повинна проводиться через 30-90 днів від початку оксигенотерапії.

Тривале лікування киснем слід проводити не менше 15 год в день. Швидкість потоку газу зазвичай становить 1-2 л / хв, при необхідності вона може бути збільшена до 4 л / хв. Оксигенотерапія ніколи не повинна призначатися хворим, які продовжують палити або страждають на алкоголізм.

Як джерела кисню використовуються балони зі стисненим газом, концентратори кисню і циліндри з рідким киснем. Найбільш економічні і зручні для домашнього використання концентратори кисню.

Доставка кисню хворому здійснюється за допомогою масок, назальних канюль, транстрахеального катетер. Найбільш зручні і широко використовуються назальні канюлі, які дозволяють здійснювати надходження хворому киснево-повітряної суміші з 30-40% О2. Доставка кисню в альвеоли здійснюється тільки в ранню фазу вдиху (перші 0,5 с). Газ, що надходить пізніше, використовується лише для заповнення мертвого простору і не бере участі в газообміні. Для підвищення ефективності доставки є кілька типів кіслородсберегающіх пристроїв (резервуарні канюлі, пристрої, які здійснюють подачу газу тільки під час вдиху, транстрахеального катетери та ін.). У хворих на ХОЗЛ вкрай тяжкого перебігу, мають денну гиперкапнию, можливо комбіноване використання тривалої оксигенотерапії і неінвазивної вентиляції легенів з позитивним тиском на вдиху [9]. Слід зазначити, що кисень є одним з найбільш дорогих методів лікування хворих на ХОЗЛ. Впровадження її в повсякденну клінічну практику є однією з найактуальніших медико-соціальних завдань в Росії.

реабілітація

Реабілітація - це мультидисциплінарна програма індивідуальної допомоги хворим на ХОЗЛ, розроблена для поліпшення їх фізичної, соціальної адаптації та автономії. Її компонентами є фізичні тренування, навчання хворих, психотерапія і раціональне харчування [7].

У Нашій стране до неї традіційно відносять санаторно-курортне лікування. Легенево реабілітація винна прізначатіся при ХОЗЛ середньої тяжкості, тяжкого и Вкрай важкий перебігу. Показано, что вона покращує працездатність, якість життя и виживання хворого, зменшує Задишка, частоту госпіталізацій и їх длительность, прігнічує тривогу и депресію. Ефект РЕАБІЛІТАЦІЇ зберігається после ее завершення. Оптимальні заняття з хворими в невеликих (6-8 чоловік) групах за участю фахівців різного профілю протягом 6-8 тижнів.

В останні роки велика увага приділяється раціональному харчуванню, так як зниження маси тіла (> 10% протягом 6 міс або> 5% протягом останнього місяця) і особливо втрата м'язової маси у хворих на ХОЗЛ асоційоване з високою летальністю. Таким пацієнтам повинна рекомендуватися висококалорійна дієта з підвищеним вмістом білка і дозовані фізичні навантаження, що володіють анаболічним дією.

хірургічне лікування

Роль хірургічного лікування у хворих на ХОЗЛ в даний час є предметом досліджень. Зараз обговорюються можливості використання буллектоміі, операції по зменшенню легеневого об'єму і трансплантації легенів.

Показанням для буллектоміі при ХОЗЛ є наявність у пацієнтів бульозної емфіземи легенів з буллами великого розміру, що викликають розвиток задишки, кровохаркання, легеневих інфекцій і болю в грудній клітці. Ця операція призводить до зменшення задишки і поліпшенню функції легень.

Значення операції по зменшенню легеневого об'єму при лікуванні ХОЗЛ вивчено поки недостатньо. Результати завершився недавно дослідження (National Emphysema Therapy Trial) свідчать про позитивний вплив цього хірургічного втручання в порівнянні з медикаментозною терапією на здатність виконувати фізичне навантаження, якість життя і летальність хворих на ХОЗЛ, що мають переважно важку верхнедолевого емфізему легенів і початково низький рівень працездатності [12]. Проте ця операція залишається поки експериментальної паліативної процедурою, яка не рекомендується для широкого застосування [9].

Трансплантація легенів поліпшує якість життя, функцію легенів і фізичну працездатність хворих. Показаннями для її виконання є ОФВ1 yo25% від належного, РаСО2> 55 мм рт. ст. і прогресуюча легенева гіпертензія. До числа факторів, що лімітують виконання цієї операції, відносяться проблема підбору донорського легкого, післяопераційні ускладнення і висока вартість (110-200 тис. Доларів США). Операційна летальність в зарубіжних клініках складає 10-15%, 1-3-річна виживаність, відповідно, 70-75 і 60%.

Ступінчаста терапія ХОЗЛ стабільного перебігу представлена ​​на малюнку.

Лікування легеневого серця

Легенева гіпертензія і хронічне легеневе серце є ускладненнями ХОЗЛ важкого і вкрай важкого перебігу. Їх лікування передбачає оптимальну терапію ХОЗЛ, тривалу (> 15 год) оксигенотерапію, використання діуретиків (при наявності набряків), дигоксину (тільки при миготливої ​​терапії та супутньої лівошлуночкової серцевої недостатності, так як серцеві глікозиди не впливають на скоротливість і фракцію викиду правого шлуночка) . Спірним представляяется призначення вазодилятаторов (нітратів, антагоністів кальцію та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту). Їх прийом в ряді випадків призводить до погіршення оксигенації крові і гіпотензії. Проте антагоністи кальцію (ніфедипін SR 30-240 мг / сут і дилтіазем SR 120-720 мг / cут), ймовірно, можуть застосовуватися у хворих з тяжкою легеневою гіпертензією при недостатній ефективності бронхолітиків і оксигенотерапії [16].

Лікування загострень ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ характеризується наростанням у хворого задишки, кашлю, зміною обсягу і характеру мокротиння і вимагає змін лікувальної тактики. [7]. Розрізняють легкі, середньої тяжкості і важкі загострення хвороби (див. табл. 3 ).

Лікування загострень передбачає використання лікарських препаратів (бронхолітиків, системних глюкокортикоїдів, за свідченнями-антибіотиків) можуть бути необхідними оксигенотерапія, респіраторної підтримки.

Використання бронхолитиков передбачає збільшення їх доз і кратності призначення. Режими дозування цих препаратів наведені в таблицях 4 и 5 . Введення $ beta; 2-адреноміметиків і холінолітиків короткого дії здійснюється за допомогою компресорних небулайзерів та дозованих інгаляторів з спейсерів великого об'єму. У деяких дослідженнях показана еквівалентна ефективність цих систем доставки. Однак при середній тяжкості і важких загостреннях ХОЗЛ, особливо у хворих похилого віку, ймовірно, слід віддавати перевагу небулайзерної терапії.

У зв'язку з труднощами дозування і великим числом потенційних побічних ефектів застосування теофіліну короткої дії при лікуванні загострень ХОЗЛ є предметом дискусії. Деякі автори допускають можливість їх використання в якості препаратів «другого ряду» при недостатній ефективності інгаляційних бронхолітиків [6, 9], інші не розділяють цю точку зору [7]. Ймовірно, призначення препаратів цієї групи можливо при дотриманні правил введення і визначенні концентрації теофіліну в сироватці крові. Найбільш відомий з них препарат еуфілін, що представляє собою теофілін (80%), розчинений в етилендиамін (20%). Схема його дозування наведена в таблиці 5 . Слід підкреслити, що препарат повинен вводитися тільки внутрішньовенно крапельно. Це зменшує ймовірність розвитку побічних ефектів. Його не можна призначати внутрішньом'язово і інгаляційно. Введення еуфіліну протипоказане у хворих, які отримують теофілін тривалої дії, через небезпеку його передозування.

Системні глюкокортикоїди ефективні при лікуванні загострень ХОЗЛ. Вони скорочують час одужання і забезпечують більш швидке відновлення функції легень. Їх призначають одночасно з бронхолітиками при ОФВ1 <50% від належного рівня. Зазвичай рекомендується 30-40 мг преднізолону per os або еквівалентна доза внутрішньовенно протягом 10-14 днів. Більш тривале його застосування не призводить до підвищення ефективності, але збільшує ризик розвитку побічних ефектів. В останні роки з'явилися дані про можливість використання інгаляційних глюкокортикоїдів (будесоніду), що вводяться за допомогою небулайзера, при лікуванні загострень ХОЗЛ в якості альтернативи системним стероїдів [11].

Антибактеріальна терапія показана хворим, які мають ознаки інфекційного процесу (збільшення кількості відокремлюваної мокроти, зміна характеру мокротиння, наявність підвищеної температури тіла та ін.). Її варіанти при різних клінічних ситуаціях наведені в таблиці 6 .

Переваги антибактеріальної терапії [13] наступні.

• Скорочення тривалості загострень захворювання.
• Попередження необхідності госпіталізації хворих.
• Зменшення термінів тимчасової непрацездатності.
• Профілактика пневмонії.
• Попередження прогресування пошкодження дихальних шляхів.
• Збільшення тривалості ремісії.

У більшості випадків антибіотики призначаються всередину, як правило, протягом 7-14 днів (за винятком азитроміцину).

Оксигенотерапія, як правило, призначається при середній тяжкості і важких загостреннях ХОЗЛ (при РаО2 <55 мм рт. Ст., SaO2 <88%). Застосовуються в цих випадках носові катетери або маска Вентурі. Для оцінки адекватності оксигенації і рівня РаСО2 контроль газового складу крові повинен здійснюватися кожні 1-2 год [7]. При збереженні у хворого ацидозу або гіперкапнії показана штучна вентиляція легенів. Тривалість оксигенотерапії після купірування загострення при наявності гіпоксемії зазвичай становить від 1 до 3 міс.

При важкому стані пацієнта повинна проводитися неінвазивна або інвазивна штучна вентиляція легенів (ШВЛ). Вони розрізняються за способом зв'язку пацієнта і респіратора.

Неінвазивна ШВЛ полягає в наданні хворому вентиляційної підтримки без інтубації трахеї. Вона передбачає доставку збагаченого киснем газу від респіратора через спеціальну маску (носову або ротоносовой) або загубник. Цей метод лікування відрізняється від інвазивної ШВЛ тим, що знижує ймовірність механічного пошкодження порожнини рота і дихальних шляхів (кровотеча, стриктури і т. Д.), Ризик розвитку інфекційних ускладнень (синуситів, внутрішньолікарняної пневмонії, cепсіса), і не вимагає введення седативних препаратів, міорелаксантів і анальгетиків, які можуть надавати несприятливий вплив на перебіг загострення.

Найбільш часто використовується режимом неінвазивної вентиляції є респіраторна підтримка з позитивним тиском.

Встановлено, що неінвазивна ШВЛ знижує летальність, скорочує час перебування пацієнтів у стаціонарі і вартість лікування. Вона покращує легеневий газообмін, зменшує вираженість задишки і тахікардії.

Показання для неінвазивної штучної вентиляції легенів [8, 9]:

• важка задишка з участю допоміжних м'язів і парадоксальними рухами передньої черевної стінки;
• частота дихання> 25 за 1 хв;
• ацидоз (рН 7,3-7,35) і гіперкапнія (РаСО2 - 45-60 мм рт. ст.).

Інвазивна ШВЛ передбачає інтубацію дихальних шляхів або накладення трахеостоми. Відповідно зв'язок хворого і респіратора здійснюється через інтубаційні або трахеостомические трубки. Це створює ризик розвитку механічних пошкоджень і інфекційних ускладнень. Тому инвазивная ШВЛ повинна використовуватися при важкому стані хворого і тільки при неефективності інших методів лікування.

Показання для інвазивної ШВЛ [8, 9]:

• важка задишка з участю допоміжних м'язів і парадоксальними рухами передньої черевної стінки;
• частота дихання> 35 за 1 хв;
• важка гіпоксемія (рО2 <<40 мм рт. ст.);
• важкий ацидоз (рН <7,25) і гіперкапнія (РаСО2> 60 мм рт. ст.);
• зупинка дихання, порушення свідомості;
• гіпотонія, порушення серцевого ритму;
• наявність ускладнень (пневмонія, пневмоторакс, тромбоемболія легеневої артерії та ін.).

Хворі з легкими загостреннями можуть лікуватися амбулаторно.

Амбулаторне лікування легких загострень ХОЗЛ [7-9] включає наступні етапи.

• Оцінка рівня навчання хворих. Перевірка техніки інгаляцій.
• Призначення бронхолитиков: β2-адреноміметик короткої дії і / або ипратропия бромід через дозований інгалятор з спейсерів великого об'єму або через небулайзер в режимі «на вимогу». При неефективності можливо внутрішньовенне введення еуфіліну. Обговорення можливості призначення довготривалих бронхолитиков, якщо хворий не отримував ці препарати раніше.
• Призначення глюкокортикоїдів (дози можуть варіювати). Преднізолон 30-40 мг per os протягом 10-14 днів. Обговорення можливості призначення інгаляційних глюкокортикоїдів (після завершення курсу лікування системними стероїдами).
• Призначення антибіотиків (за показаннями).

Пацієнти із загостреннями середньої тяжкості, як правило, повинні госпіталізуватися. Їх лікування здійснюється за наступною схемою [7-9].

• Бронхолитики: β2-адреноміметик короткої дії і / або ипратропия бромід через дозований інгалятор з спейсерів великого об'єму або небулайзер в режимі «на вимогу». При неефективності можливо внутрішньовенне введення еуфіліну.
• Оксигенотерапія (при Sa <<90%).
• Глюкокортикоїди. Преднізолон 30-40 мг per os протягом 10-14 днів. При неможливості перорального прийому еквівалентна доза внутрішньовенно (до 14 днів). Обговорення можливості призначення інгаляційних глюкокортикоїдів через дозований інгалятор або небулайзер (після завершення курсу лікування системними стероїдами).
• Антибіотики (за показаннями).

Показаннями для направлення хворих в спеціалізовані відділення є [7-9]:

• значне наростання симптомів (наприклад, виникнення задишки в спокої);
• відсутність ефекту від проведеного лікування;
• поява нових симптомів (наприклад, ціанозу, периферичних набряків);
• важкі супутні захворювання (пневмонія, порушення серцевого ритму, застійна серцева недостатність, цукровий діабет, ниркова і печінкова недостатність);
• вперше виникли порушення серцевого ритму;
• літній і старечий вік;
• неможливість надання кваліфікованої медичної допомоги в амбулаторних умовах;
• труднощі діагностики.

Ризик летального результату в стаціонарі вище при розвитку у хворих респіраторного ацидозу, наявності важких супутніх захворювань і потреби у вентиляційній підтримки [9].

При важких загостреннях ХОЗЛ хворі нерідко підлягають госпіталізації у відділення інтенсивної терапії; показаннями для цього є:

• важка задишка, що не купіруються бронхолітиками;
• порушення свідомості, кома;
• прогресуюча гіпоксемія (РаО2 <50 мм рт. ст.), гіперкапнія (РаСО2> 60 мм рт. ст.) і / або респіраторний ацидоз (pH <7,25), незважаючи на використання оксигенотерапії і неінвазивної вентиляції легенів.

Лікування важких загострень ХОЗЛ у відділенні невідкладної терапії [7-9] передбачає наступні ступені.

• Оксигенотерапія.
• Вентиляційна підтримка (неінвазивна, рідше - інвазивна).
• Бронхолитики. β2-адреноміметик короткої дії і / або ипратропия бромід через дозований інгалятор з спейсерів великого об'єму, два вдиху кожні 2-4 год або через небулайзер. При неефективності можливо внутрішньовенне введення еуфіліну.
• Глюкокортикоїди. Преднізолон 30-40 мг per os протягом 10-14 днів. При неможливості перорального прийому - еквівалентна доза внутрішньовенно (до 14 днів). Обговорення можливості призначення інгаляційних глюкокортикоїдів через дозований інгалятор або небулайзер (після завершення курсу лікування системними стероїдами).
• Антибіотики (за показаннями).

У наступні 4-6 тижні хворий повинен бути повторно оглянутий лікарем, при цьому оцінюється його адаптація до повсякденного життя, ОФВ1, правильність техніки інгаляцій, розуміння необхідності подальшого лікування, вимірюються гази крові або її сатурація киснем для вивчення потреби в тривалій оксигенотерапії. Якщо вона призначалася тільки під час загострення при лікуванні в стаціонарі, то, як правило, її слід продовжувати протягом 1-3 міс після виписки.

Для профілактики загострень ХОЗЛ необхідні: зменшення впливу факторів ризику; оптимальна бронхолітичну терапія; інгаляційні глюкокортикоїди в комбінації з β2-адреноміметиками тривалої дії (при ХОЗЛ важкого і вкрай важкого перебігу); щорічна вакцинація від грипу. n

література

1. Хронічна обструктивна хвороба легень. Федеральна програма / Под ред. акад. РАМН, професора А. Г. Чучалина. - 2-е изд., Перераб. и доп. - М., 2004. - 61 с.
2. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков Ю. К. Практичний посібник з лікування табач- ної залежності. - М., 2001. - 14 с.
3. Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease // New Engl J Med. - 2000 - Vol. 343. - N 4. - P. 269-280.
4. Barnes P. Management of chronic obstructive pulmonary disease. - Science Press Ltd, 1999. - 80 p.
5. Сalverley P., Pauwels R., Vestbo J. et al. Combined salmeterol and fluticason in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial // Lancet. - 2003. - Vol 361. -N 9356. - P. 449-456.
6. Сhronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care // Thorax. - 2004. - Vol. 59, suppl 1. - P. 1-232.
7. Сеlli BR MacNee W and committee members. Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of ATS / ERS position paper // Eur Respir J. - 2004. - Vol. 23. - N 6. - P. 932-946.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI / WHO workshop report. - National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication number 2701, 2001. - 100 p.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI / WHO workshop report. - National Heart, Lung, and Blood Institute, update 2004 // www.goldcopd.com.
10. Loddenkemper R., Gibson GJ, Sibille et al. European Lung White Book. The first comprehensive survey on respiratory health in Europe, 2003. - P. 34-43.
11. Maltais F., Ostineli J., Bourbeau J. et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases: a randomized controlled trial // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Vol. 165. - P. 698-703.
12. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 348. - N 21. - P. 2059-2073.
13. Niederman MS Antibiotic therapy of exacerbation of chronic bronchitis // Seminars Respir Infections. - 2000. - Vol. 15. - N 1. - P. 59-70.
14. Szafranski W., Cukier A., ​​Ramiez A. et al. Efficacy and safety of budesonide / formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease // Eur Respir J. - 2003. - Vol 21. - N 1. - P. 74-81.
15. Tierp B., Carter R. Long term oxygen therapy // UpToDate, 2004.
16. Widemann HP Cor pulmonale // UрToDate, 2004.

А. В. Ємельянов, д Доктор медичних наук, професор
СПБ ДМУ, Санкт-Петербург