Керівництво з інфекційного контролю в стаціонарі. Підготовка пацієнта до операції

1. глава 30
2. література

КЕРІВНИЦТВО ПО інфекційного контролю в СТАЦІОНАРІ

КЕРІВНИЦТВО ПО інфекційного контролю в СТАЦІОНАРІ

глава 30

Ключове положення: Відповідна підготовка області операційного поля в поєднанні з періопераційної антибіотикопрофілактики дозволяють знизити частоту розвитку як поверхневих, так і глибоких післяопераційних ранових інфекцій.

Відомі факти: Виключно важливими заходами, що дозволяють значно знизити частоту розвитку інфекцій хірургічних ран, є: миття пацієнта перед операцією, обробка шкіри антисептиками в операційній і однократне введення перед операцією антибіотика з групи цефалоспоринів I або II покоління. На жаль, у багатьох стаціонарах існує практика профілактичного призначення антибіотиків в післяопераційному періоді, що призводить до збільшення економічних витрат і розвитку резистентності у мікроорганізмів.

Спірні питання:

• Залишається спірним питання про необхідність видалення волосяного покриву в області операційного поля. Точно не встановлено необхідну тривалість антибиотикопрофилактики у пацієнтів з травмами. Потребує подальшого вивчення оцінка факторів ризику розвитку інфекцій при "чистих" (планових) операціях.

Практичні рекомендації: Метою антибиотикопрофилактики в хірургії є запобігання розвитку поверхневих і глибоких ранових інфекцій. У багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях було показано, що профілактичне призначення антибіотиків дозволяє значно знизити частоту розвитку післяопераційних ранових інфекцій. Слід дотримуватися таких принципів антибіотикопрофілактики:

• Одна терапевтична доза антибіотика повинна бути введена одноразово в / в безпосередньо перед проведенням розрізу шкіри і одночасно з початком вступної анестезії, тобто до бактеріальної контамінації тканин, з метою створення ефективної концентрації препарату в тканинах протягом всієї операції. Антибіотики найбільш ефективні в тому випадку, коли вводяться до контамінації тканин бактеріями і не надають ефекту при введенні їх через 3-4 години після контамінації.
• При більшості "чистих" і "умовно-чистих" операцій, в тому числі пов'язаних з імплантацією протезних матеріалів, антибіотиком вибору є цефазолін, який повинен бути введений безпосередньо перед проведенням розрізу шкіри і початком анестезії. При "контамінованих" операціях слід використовувати цефазолін в комбінації з препаратом, що володіє антіанаеробной активністю.
• Вибір оптимального антибіотика для профілактики повинен грунтуватися на знанні найбільш ймовірних збудників інфекції в кожній конкретній ситуації. По можливості слід використовувати один антимікробний препарат. Цефалоспорини, особливо цефазолін, є ідеальними антибіотиками для проведення періопераційної профілактики завдяки широкому спектру активності, досить тривалого періоду напіввиведення, низьку токсичність, простоті призначення і низької вартості. Цефалоспорини III покоління мають більш високу вартість і сприяють появі резистентних штамів мікроорганізмів. В цілому, ці препарати не повинні рутинно використовуватися для периопераційне антибіотикопрофілактики. У пацієнтів з алергією на бета-лактами можна використовувати метронідазол і гентаміцин.
• Чи не показано використання антибіотиків з профілактичною метою протягом більше 24 годин від початку операції. Одноразове введення антибіотика має таку ж ефективністю як і введення декількох доз за умови, що протягом всієї операції підтримуються адекватні сироваткові концентрації препарату.
• При масивній кровотечі або тривалості операції понад 3 год антибіотик повинен вводитися повторно з інтервалами, рівними 2 або 3 періодам його напіввиведення.
• Проведення периопераційне антибіотикопрофілактики показано при оперативних втручаннях, пов'язаних з імплантацією протезних матеріалів (наприклад, штучні клапани серця, судинні або ортопедичні протези), а також при наявності у пацієнта факторів ризику розвитку інфекції, що вимагають профілактичного призначення антимікробних препаратів. У зв'язку з тим, що стафілококи є основними збудниками інфекцій протезів, в стаціонарах з високою поширеністю MRSA c метою профілактики слід використовувати ванкоміцин.

Резюме: Підготовка пацієнтів до операції, спрямована на запобігання розвитку післяопераційних ранових інфекцій, полягає у відповідній обробці шкіри і проведенні периопераційне антибіотикопрофілактики.

Передопераційна деконтамінації шкірного покриву, особливо при "чистих" операціях, є дуже важливим заходом, спрямованим на запобігання розвитку інфекцій хірургічних ран. Миття пацієнта перед операцією антисептичним милом дозволяє зменшити частоту розвитку післяопераційних інфекцій. Згідно з результатами досліджень, хлоргексидину глюконат є найбільш ефективним, у порівнянні з антисептичними милом, що містять повідон-йод або триклокарбан, засобом, використовуваним для прийняття душу перед операцією. Видалення волосяного покриву в області операційного поля за допомогою бритви, особливо в ніч перед операцією, не повинно проводитися, оскільки може призводити до значного пошкодження шкіри. У свою чергу, пошкоджена шкіра може піддаватися колонізації і ставати резервуаром для мікроорганізмів, що викликають розвиток інфекцій хірургічних ран. Встановлено, що ризик розвитку післяопераційних ранових інфекцій при використанні для видалення волосяного покриву машинок для стрижки волосся і депиляторов значно нижче, ніж при використанні бритв. Цікавим є той факт, що у пацієнтів, яким взагалі не віддалявся волосяний покрив в області операційного поля, відзначалася більш низька частота розвитку ранових інфекцій. Підготовка шкіри в операційній повинна проводитися спеціально навченим персоналом. Вона починається з ретельного очищення операційного поля за допомогою розчину миючого засобу (без / с знежирюючим засобом). Потім концентричними колами, починаючи від передбачуваного місця розрізу, поле обробляється антисептиком. Для цих цілей використовується хлоргексидину глюконат або йодофори.

Згідно з першим визначенням рановий інфекцією вважалося наявність гнійних виділень з хірургічного розрізу, незалежно від результату мікробіологічного дослідження (позитивного або негативного). У 1992 р CDC термін "ранові інфекції" був замінений терміном "інфекції хірургічних ран". Все інфекції хірургічних ран були розділені на 2 групи: поверхневі і глибокі. При поверхневих інфекціях в процес втягується тільки шкіра і підшкірна клітковина, тоді як при глибоких інфекціях уражаються м'язи і фасції. Хірургічний розріз може контаміновані як власної мікрофлорою пацієнта, так і бактеріями з навколишнього середовища, в тому числі представниками мікрофлори членів операційної бригади. Нагляд за раневими інфекціями проводиться протягом 30 днів після операції. При наявності імплантатів, тривалість спостереження збільшується до одного року.

Традиційно використовується класифікація хірургічних ран заснована на ступені передбачуваної мікробної контамінації розрізу під час операції ( таблиця 30.1 ). За результатами досліджень частота розвитку інфекцій чистих ран становить 3,3%, умовно-чистих - 10,8%, контамінованих - 16,3%, і брудних - 28,6%. У дослідженні ефективності контролю за нозокоміальної інфекції (SENIC) була розроблена нова класифікація, заснована на оцінці факторів ризику розвитку інфекції у пацієнта, а не на ступеня контамінації операційної рани. До факторів ризику відносяться: операції на органах черевної порожнини, тривалість операції більше 2 ч і наявність у пацієнта 3 і більше супутніх захворювань. У зазначеному дослідженні у пацієнтів без факторів ризику частота розвитку ранових інфекцій виявилося низькою (1%), при наявності одного фактора ризику - помірною (3,6%), при наявності двох і більше факторів ризику - високого (8,9-27%) . У 1991 р фахівці Національної системи нагляду за нозокоміальної інфекції (NNIS) зробили спробу переглянути ці фактори ризику. Нижче представлені критерії, які дозволяють більш достовірно визначити коло пацієнтів, які мають ризик розвитку післяопераційної ранової інфекції:

1. "Контамінована" або "брудна" рана;
2. високий операційний ризик, що становить 3 і більше балів за шкалою оцінки операційно-анестезіологічного ризику, яка була розроблена Американським товариством анестезіологів (ASA);
3. тривалість операції вище 75 перцентиля для даного хірургічного втручання.

Тривалі операції, як правило, характеризуються значною крововтратою, підвищеною складністю і порушенням правил асептики. Розлади харчування, літній вік пацієнта, ожиріння, цукровий діабет, злоякісні новоутворення і застосування глюкокортикоїдів або інших препаратів, що викликають імуносупресію, також є факторами ризику розвитку ранової інфекції.

Адекватна антибіотикопрофілактика дозволяє запобігти розвитку інфекцій хірургічних ран і тим самим знижує летальність і економічні витрати на лікування. Однак необхідно відзначити, що надмірне і необґрунтоване застосування антибіотиків з метою періопераційної профілактики становить близько половини всіх призначень антибіотиків в стаціонарах США, що в свою чергу сприяє поширенню полірезистентних штамів мікроорганізмів.

ТАБЛИЦЯ 30.1
Класифікація хірургічних ран

література

Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 1993; 35: 91-4.

Classen DC, Evans RS, Restomik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med 1992; 326: 281-6.

Malangoni MA, editor. Critical issues in operating room management. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1 997.