Люмбальна пункція у дітей. Дослідження спинномозкової рідини
Дослідження спинномозкової рідини (СМР) необхідно для підтвердження діагнозу менінгіту, енцефаліту і субарахноїдального крововиливу, а також допомагає в діагностиці демієлінізуючих, дегенеративних, колагеном-судинних захворювань, виявленні пухлинних клітин в субарахноїдальному просторі. Підготовка пацієнта до люмбальної пункції має велике значення для успішного проведення дослідження. Досвідчений помічник лікаря допомагає пацієнтові прийняти потрібне положення, а також утримує і заспокоює його під час дослідження. Пацієнт повинен лежати на боці під час дослідження, шкіру ретельно очищають за допомогою йоду, спирту і обкладають місце пункції стерильними серветками.
Лікар повинен бути в медичному халаті і рукавичках. Асистент згинає шию і ноги пацієнта для збільшення міжхребцевих проміжків. Найкраще місце проколу при люмбальної пункції (ЛП) - проміжок LIII-LIV або LIV-LV - визначається при проведенні уявної горизонтальної лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Анестезію шкіри і глубжележащих тканин виконують за допомогою ін'єкції місцевих анестетиків або накладаючи на шкіру за 30 хв до початку дослідження спеціальний пластир, який містить місцеві анестетики - лідокаїн і прилокаїн (ЕМЛА). Для ЛП використовують гостру голку зі скошеним кінцем, калібром 22 G, довжиною 2,5-5,0 см з мандреном. Голку вводять в горизонтальній площині потім направляють кілька вгору. Мандрен часто видаляється, голка вводиться повільно, щоб не пропустити момент попадання голки в cyбарахноідальное простір.
Момент проходження голки через тверду мозкову оболонку і попадання в субарахноїдальний простір відчувається як провал. Тиск спинномозкової рідини можна визначити манометром; в нормі в положенні лежачи, в розслабленому стані воно становить приблизно 100 мм водн. ст. Коли пацієнт лежить на боці в зігнутому положенні, тиск СМЖ варіює від 60 до 180 мм водн. ст. Тиск спинномозкової рідини найбільш часто підвищується, якщо пацієнт кричить, не вступає в контакт з лікарем і чинить опір під час ЛП. При вимірі тиску СМЖ максимально вірний результат можна отримати, якщо дитина лежить в зручному положенні, при цьому голова і ноги розігнуті. У новонароджених пункція можлива в вертикальному положенні, так як зниження вентиляції і порушення перфузії, що призводять до зупинки дихання, в цій віковій групі найбільш часто виникають в положенні лежачи.
Протипоказання люмбальної пункції включають:
1) підвищення ВЧД, підозра на об'ємне утворення головного або спинного мозку,
2) симптоми починається вклинения мозку у дітей з передбачуваним менінгітом,
3) вкрай важкий стан пацієнта (в окремих випадках),
4) інфекційні ураження шкіри в області люмбальної пункції,
5) тромбоцитопенія.
У першому випадку після люмбальної пункції можливо транстенторіальное вклинение або вклинення мигдалини мозочка у великий потиличний отвір. До проведення люмбальної пункції необхідно дослідження очного дна для виключення набряку диска зорового нерва.
У другому випадку виявляються такі симптоми, як децеребрационная ригідність або декортикаційному поза, генералізовані тонічні судоми, патологічні зміни розміру зіниці і реакції зіниці на світло, відсутність окулоцефалического реакції і стійка девіація очей. Вклинення також поєднується з дихальними порушеннями, включаючи гіпервентиляцію, дихання Чейна-Стокса, атактіческое дихання, апное і зупинку дихання. Цим дітям потрібні невідкладна терапія, внутрішньовенне введення антибіотиків (відповідно до передбачуваного збудником) і транспортування в палату інтенсивної терапії; до стабілізації стану і застосування методів нейровізуалізації ЛП протипоказана. ЛП - основна діагностична процедура у дітей з підозрою на бактеріальний менінгіт в відсутність ознак сепсису і шоку або симптомів вклинення мозку.
Оскільки стан дитини з лікувалися бактеріальний менінгіт може швидко погіршуватися, зволікання з люмбальної пункції і адекватної антибиотикотерапией до отримання результатів КТ може негативно вплинути на прогноз (варьирующий від одужання до важких ускладнень і летального результату).
У третьому випадку, рідкісні ситуації, люмбальна пункція тимчасово відкладається, якщо пацієнт знаходиться в критичному стані, так як ця процедура може спровокувати зупинку серця і дихання. У цих випадках беруть кров для посіву, призначають антибіотики і підтримуючу терапію. При стабілізації стану ЛП можлива без шкоди Для здоров'я пацієнта.
У четвертому випадку, якщо необхідно термінове дослідження спинномозкової рідини у пацієнта з інфекційним ураженням шкіри в місці люмбальної пункції, показана пункція Шлуночків або великий цистерни досвідченим лікарем.
У п'ятому випадку тромбоцитопенія зі зниженням кількості тромбоцитів понад менш 20x109 / л може викликати неконтрольоване кровотеча в субарахноїдальний або субдуральний простір.
В нормі спинномозкова рідина безбарвна, як вода. Каламутна спинномозкова рідина вказує на підвищення рівня лейкоцит або еритроцитів в лікворі. У нормі вміст лейкоцитів у спинномозковій рідині становить 5 в 1 мкл, а у новонароджених може досягати 15 / мкл. Полінуклеарних лейкоцити (нейтрофіли) у дітей в спинномозковій рідині нормі відсутні, їх наявність завжди вказує на патологію, в той час як у новонароджених в нормі їх зміст може досягати 1-2 в 1 мкл. Виявлення полінуклеарних клітин змушує припустити патологічний процес. Підвищення рівня полінуклеарних лейкоцитів характерно для бактеріального менінгіту або для початкової стадії асептичного менінгіту. Лімфоцитоз в спинномозковій рідині характерний для асептичного, туберкульозного і грибкового менінгіту, демієлінізуючих захворювань, пухлин головного і спинного мозку, аутоімунних захворювань і зустрічається при подразненні менінгеальних оболонок хімічними агентами (наприклад, після мієлографії, інтратекального введення метотраксата).
Забарвлення по Граму необхідна при підозрі на бактеріальний менінгіт. Забарвлення на кислотостійкі бактерії (за методом Циля-Нельсена) показана при підозрі на туберкульозний або грибковий менінгіт. Проводиться посів ліквору на відповідні середовища в залежності від клінічних даних і результатів дослідження СМЖ.
У нормі спинномозкова рідина не містить еритроцитів. Їх наявність вказує на порушення техніки проведення люмбальної пункції (травма судини, так звана колійна кров) або субарахноїдальний крововилив. У разі домішки крові в спинномозковій рідині необхідно терміново центрифугувати ліквор. Світла Надосадова рідина вказує на травматично проведення ЛП, а ксантохромная - на субарахноїдальний крововилив. Якщо в процесі проведення ЛП кровянистая СМЖ поступово стає світлою, це вказує на те, що вона містить шляхову кров. Наявність вилужених еритроцитів не дозволяє диференціювати шляхову кров і субарахноїдальний крововилив. Причинами ксантохроміі, крім субарахноїдального крововиливу, можуть служити гіпербілірубінемія, каротінемія і значне підвищення рівня білка в спинномозковій рідині.
У нормі рівень білка в спинномозковій рідині варіює від 40-60 мг / дл у дітей до 120 мг / дл у новонароджених. У нормі рівень білка в спинномозковій рідині знижується до нормальних значень, характерних для дітей, до 3 міс. життя. Підвищення рівня білка можливо при багатьох захворюваннях, включаючи інфекції, аутоімунні, судинні і дегенеративні захворювання, а також пухлини головного і спинного мозку. Домішка шляховий крові в спинномозковій рідині приводить до підвищення рівня білка приблизно на 1 мг / дл на кожну 1000 еритроцитів в 1 мкл. Підвищення рівня IgG в спинномозковій рідині, який в нормі становить приблизно 10% від вмісту загального білка в лікворі, спостерігається при підгострому склерозуючому паненцефаліті, постінфекційної енцефаломієліт і, в деяких випадках, при розсіяному склерозі. При підозрі на розсіяний склероз показано дослідження олігоклональних антитіл в лікворі.
Рівень глюкози в спинномозковій рідині становить приблизно 60% від рівня глюкози в крові у здорової дитини. Для того щоб уникнути помилок в інтерпретації співвідношення рівня глюкози в крові і спинномозкової рідини при підозрі на менінгіт, рекомендується дослідження рівня глюкози в крові до ЛП, поки дитина перебуває у відносно спокійному стані. Зниження рівня глюкози в спинномозковій рідині виявлялася при дифузному ураженні менінгеальних оболонок, особливо при бактеріальному і туберкульозному менінгіті. Крім того, поширені неопластические процеси з залученням менінгеальних оболонок, субарахноїдальний крововилив, грибковий менінгіт і, в деяких випадках, асептичнийменінгіт можуть викликати зниження рівня глюкози в лікворі.
Можливо дослідження спинномозкової рідини для виявлення специфічних антигенів (наприклад, реакція аглютинації), а також для виключення метаболічних захворювань (наприклад, визначення рівня лактату, амінокислот, ендолази).
Відео техніки люмбальної (спинномозкової) пункції
- Також рекомендуємо " Пункція субдурального простору, шлуночків у дітей "
Зміст теми "Неврологічні порушення у дітей":
- Люмбальна пункція у дітей. Дослідження спинномозкової рідини
- Пункція субдурального простору, шлуночків у дітей
- Рентгенографія черепа, КТ та МРТ голови у дітей
- Радіонуклідне сканування мозку. Електроенцефалографія (ЕЕГ) у дітей
- Пороки розвитку нервової трубки у дітей. дізрафізм
- Розщеплення хребта (Spina bifida occulta). Менінгоцеле у дітей
- Міеломенінгоцеле. Причини і клініка
- Лікування міеломенінгоцеле. прогноз
- Енцефалоцеле у дітей. клініка
- Аненцефалія у новонароджених. Порушення нейрональной міграції
