Лікування ОАЗ новими антигістамінними препаратами на догоспітальному етапі

1. Чи існує сьогодні «епідемія алергії»? Які заходи потрібно проводити в першу чергу при ОАЗ? Які...

Чи існує сьогодні «епідемія алергії»?
Які заходи потрібно проводити в першу чергу при ОАЗ?
Які препарати предподчітельная використовувати при гострій алергії?

Гострі алергічні захворювання (ОАЗ) є важливою медичною проблемою в сучасному суспільстві. В даний час прийнято говорити про «епідемії алергії». Більше 20% населення планети різних вікових груп страждає тією або іншою формою алергії. У Росії поширеність алергічних захворювань в різних регіонах коливається від 15 до 35%. За даними досліджень, за останні 30 років поширеність аллергозов у ​​всіх країнах світу кожні 10 років збільшилася в 2-3 рази [2, 3, 6, 8, 10]. За даними Національного науково-практичного товариства швидкої медичної допомоги (ННПОСМП), за 2001 р число викликів з приводу гострих алергічних захворювань в цілому по РФ зросла на 18%, в Москві - на 36%. При цьому їх частота в різних регіонах становить від 1 до 5% всіх випадків виїздів бригад ШМД. Відповідно до прогнозу перебігу та ризиком розвитку жизнеугрожающих станів, ОАЗ поділяються на легкі, до яких відносять алергічний риніт (цілорічний або сезонний), алергічний кон'юнктивіт (цілорічний або сезонний), локалізовану кропив'янку та середньотяжкі / важкі (прогностично несприятливі) - генералізована кропив'янка, набряк Квінке, гострий стеноз гортані, середньотяжкий загострення (напад) бронхіальної астми, анафілактичний шок. Клінічна картина гострих алергічних захворювань представлена ​​в таблиці 1 .

Невідкладна терапія при ОАЗ на догоспітальному етапі проводиться за наступними напрямками.

• Припинення подальшого доступу передбачуваного алергену.
• Протишокові заходи.
• Симптоматична терапія. При розвитку бронхоспазму показано інгаляційне введення β2-агоністів, холінолітиків, протизапальних препаратів через небулайзер. Корекцію артеріальної гіпотонії і заповнення ОЦК проводять за допомогою введення сольових і колоїдних розчинів. При цьому вазопресорні аміни застосовують тільки після відновлення ОЦК. При брадикардії можливе введення атропіну. При ціанозі, диспное, сухих хрипах показана також киснева терапія.
• Антиалергійна терапія, що включає застосування антагоністів Н1-рецепторів - при легких формах ОАЗ і глюкокортикоїдів - при середньо / важких (можлива комбінація з антигістамінними препаратами для потенціювання терапевтичного ефекту).

Після надання невідкладної допомоги хворі з важкими алергічними реакціями повинні бути госпіталізовані в стаціонар для подальшого спостереження. При легких алергічних реакціях питання про госпіталізацію вирішується індивідуально в кожному конкретному випадку [1].

Раптовий початок, гострий перебіг, швидкий розвиток жизнеугрожающих станів при ОАЗ вимагають від лікаря негайної допомоги. При цьому важливо вибрати найбільш ефективний і безпечний лікарський препарат.

Н1 -гістаміноблокатори I покоління (хлоропирамин, мебгідролін, клемастин, діфенгідрамін, прометазин та ін.) Мають високу ліпофільність і проникають через гематоенцефалічний бар'єр, тому вони мають виражений седативний ефект, викликають порушення координації, запаморочення, зниження здатності концентрувати увагу. Володіючи спорідненістю до холінергічних рецепторів, ці препарати можуть викликати сухість слизових оболонок, порушення сечовипускання, розлад шлунково-кишкового тракту. Крім того, при тривалому використанні антигістамінних препаратів I покоління спостерігається зниження їх терапевтичної активності (тахифилаксия) внаслідок зменшення чутливості рецепторів до агента при повторному введенні. Ці препарати надають короткочасна дія і застосовуються 3-4 рази на день.

Н1 -гістаміноблокатори II покоління (цетиризин, акривастин, лоратадин) більш ліпофобних. Тому вони набагато меншою мірою проникають через гематоенцефалічний бар'єр і мають значно меншу седацией, або ж її немає. Прийом антигістамінних препаратів II покоління в рекомендованих дозах не впливає на увагу, пам'ять, пильність, швидкість реакцій. Діють ці лікарські засоби тривалий час (близько 24 год), проте деякі з них з обережністю призначаються пацієнтам з нирковою та / або печінковою недостатністю, особам похилого віку, при подовженні інтервалу QT на ЕКГ. Ряд препаратів цієї групи (астемізол, терфенадин) мають кардіотоксичної ефектом і з 2001 р заборонені до застосування в Росії.

Відсутність седативного ефекту, швидке настання терапевтичного ефекту, тривалу дію (близько 24 год) і зручна форма випуску нових антигістамінних препаратів (II і III покоління) - все це робить їх препаратами вибору для купірування ОАЗ на догоспітальному етапі.

У цьому динамічному відкритому рандомізованому простому сліпому клінічному дослідженні брали участь 12 центрів-станцій ШМД Росії (Єсентуки, Кимри, Кисловодськ, Курськ, Нефтеюганськ, Норильськ, Одинцово, Владикавказ, Перм, П'ятигорськ, Северодвинск, Твер) і 2 центри-станції Казахстану (Кокшетау, Атерау).

Метою дослідження була оцінка ефективності та безпеки застосування нових Н1-гистаминоблокаторов (цетиризину, фексофенадина, акривастина, лоратадина) у пацієнтів з гострими алергічними захворюваннями на догоспітальному етапі.

Дослідження проводилося в III етапу: I етап - складання та розсилка карт, уніфікація методики лікування; II етап - власне лікування, рандомізація пацієнтів на групи, обробка отриманих даних; III етап - оцінка результатів.

На I етапі стандартизовані карти обстеження хворого з алергічною реакцією і досліджувані фармакологічні препарати були розіслані по центрам-станціям СМП. При виклику до хворого з симптомами ОАЗ лікар СМП вказував діагноз, супутні захворювання, алерген, анамнез, лікування, що проводилося до приїзду «швидкої допомоги», вираженість клінічних симптомів і їх динаміку протягом 30-40 хв. Для купірування легких ОАЗ застосовувалися нові антигістамінні препарати - цетиризин (Аллертек) 10 мг, фексофенадин (телфаст) 120 мг, акривастин (семпрекс) 8 мг, лоратадин (кларіфер) 10 мг - по 1-2 таблетки. При середньо / важких ОАЗ - внутрішньовенне струминне введення глюкокортикоїдів (преднізолон 30-150 мг) в комбінації з новими Н1-гистаминоблокаторами. Назва використовуваного антигістамінні препарати хворому не повідомлялося. Критерієм ефективності служило купірування або зменшення клініки ОАЗ. Фіксувалися повторні виклики до даному хворому і подальша тактика ведення хворого (госпіталізація). Лікування і розбивка пацієнтів на групи проводилися у випадковому порядку.

На II етапі отримано 285 карт, з них 17 вибраковано за критеріями виключення (гіперчутливість до досліджуваного препарату, вагітність і годування грудьми, виражені порушення функції печінки і нирок, онкопатологія, системні захворювання сполучної тканини, загострення виразкової хвороби, гостре отруєння, одночасний прийом еритроміцину, кетоконазолу, антацидів). Зібрані карти ранжувались, заносилися в електронну базу даних, потім проводився статистичний аналіз за допомогою програм Microsoft Excel і STATISTICA. Статистична значимість відмінностей між групами розраховувалася непараметричних методами критерію Хі-квадрата з поправкою Єйтса і точного двостороннього критерію Фішера. В якості групи контролю використовувалися дані дослідження викликів бригад ШМД з приводу ОАЗ на 13 підстанціях 4 адміністративних округів Москви в 2000 р [5]. З усіх викликів (n = 881) були відібрані ті, в ході яких лікарями СМП для лікування легких ОАЗ застосовувався супрастин в якості монотерапії (n = 189).

У дослідження включені 268 пацієнтів з ОАЗ у віці> 12 років, які за вживаним Н1-гистаминоблокаторами були розділені на 4 групи. Розподіл пацієнтів за статтю, віком представлено в таблиці 2 .

Алергени, що викликали прояви гострого аллергоза, представлені в таблиці 3 .

Алергологічний анамнез (n = 163) представлений в таблиці 4 .

Лікарські засоби, що застосовуються при наданні невідкладної медичної допомоги хворим з ОАЗ на догоспітальному етапі, представлені в таблиці 5 .

На III етапі оцінювалися результати лікування по вираженості клінічних симптомів ОАЗ через 30-40 хв після початку лікування, пацієнтів розділили на 4 групи: купірування, значне поліпшення, позитивна динаміка, без змін ( Мал. 3, 4 ).

Відсутність статистично значущих відмінностей вираженості клінічних симптомів між групами досліджуваних препаратів (p> 0,05) дозволило об'єднати їх в єдиний блок ( «новий» алгоритм ведення хворих з ОАЗ на догоспітальному етапі). У лікуванні середньо / важких ОАЗ антигістамінні препарати використовуються для потенціірованія глюкокортикостероїдної терапії і не обумовлюють терапевтичний ефект. Тому порівняння ефективності «нового» алгоритму з «традиційним» проводилося в групі хворих з легкими ОАЗ, де здійснювалася монотерапія антигістамінними препаратами. Результати порівняння з використанням непараметричних методів представлені в таблиці 6 .

В останні роки в Росії і країнах СНД росте необхідність оптимізації невідкладної медичної допомоги хворим з ОАЗ на догоспітальному етапі. Відсутність єдиних алгоритмів ведення хворих, застарілі погляди на лікування, неадекватне призначення лікарських засобів лікарями СМП - все впливає на ефективність лікування і прогноз перебігу захворювання.

Результати наведеного многоцентрового клінічного дослідження (n = 268) узгоджуються з даними літератури про те, що гострі алергічні реакції можуть виникати в будь-якому віці (від 12 до 79 років, 37,0 ± 1,0) як вперше в житті (39,2% ), так і повторно (60,8%). Найбільш поширеними алергенами є пилок рослин (15,7%), харчові продукти (14,9%). Насторожує зростання лікарської алергії (20,1%). На жаль, висока поширеність ОАЗ з невідомою етіологією (30,2%). Це обумовлено не тільки об'єктивними труднощами при уточненні алергену, а й суб'єктивними - недостатньою увагою лікарів при зборі анамнезу. Цікаво, що серед пацієнтів з вперше виникла алергією лікування до приїзду СМП проводилося у кожного третього (31%), а в осіб з обтяженим аллергоанамнезом - практично у кожного другого (45%). Слід уникати препаратів ОАЗ найбільш часто застосовуються антигістамінні препарати I покоління (64,2%), а серед них лідирує супрастин (61,4%). Однак Н1 -гістаміноблокатори I покоління мають ряд побічних дій, що послужило причиною появи нових антигістамінних препаратів. В даний час в усьому світі рекомендується застосування Н1-гистаминоблокаторов II, III покоління, і перед лікарем постає питання вибору лікарського препарату [7]. У нашому дослідженні виявлена ​​висока ефективність цетиризину (Аллертек), фексофенадина (телфаста), акривастина (Семпрекса) і лоратадину (кларіфера) без статистично значущих відмінностей препаратів (p> 0,05). Про це свідчить високий відсоток купірування (59,1%), значного поліпшення (37,9%) і позитивної динаміки (7,7%) течії ОАЗ через 30- 40 хв від початку терапії. Хороший терапевтичний ефект дозволив мінімізувати число повторних викликів (1,2%) і госпіталізації (1,2%). При порівнянні результатів лікування хворих легкими ОАЗ новими антигістамінними препаратами і препаратами I покоління (хлоропирамин) виявлена ​​статистично значуща різниця (p <0,01) в їх ефективності і кількості госпіталізації. За кількістю повторних викликів бригад ШМД статистично значущої різниці між групами не отримано (p = 0,0659).

Розберемо зареєстровані нами випадки госпіталізації хворого після наданого лікарем СМП лікування новими антигістамінними препаратами (n = 2). У чоловіка 62 років з діагностованою гострою пневмонією розвинулася алергія на пеніцилін (в / м) у вигляді локалізованої кропив'янки (мелкоточечная папульозний висип на сідницях, грудях, животі). Після прийому 1 таблетки Семпрекса відзначалося значне поліпшення: купірування сверблячки, зменшення кількості папулезних висипань, які стали більш блідими, госпіталізація обумовлена ​​пневмонією. У чоловіка 54 років діагностовано локалізована кропив'янка в місці укусу бджоли (передпліччя).

З 86 (32,1%) пацієнтів, які отримували Аллертек, в 2 випадках (2,3%) мало місце побічна дія у вигляді головного болю. З 90 (33,6%) пацієнтів, які отримували семпрекс, - 1 випадок (1,1%) у вигляді сонливості (причому до приїзду СМП хвора приймала димедрол). З 49 (18,3%) пацієнтів, які отримували кларіфер, - 1 випадок (2,0%) у вигляді головного болю (до приїзду СМП хворий приймав супрастин). При призначенні телфаста 43 пацієнтам (16,0%) не було зареєстровано жодного побічної дії.

Таким чином, проведене дослідження підтвердило високу ефективність і безпеку застосування нових Н1-гистаминоблокаторов (цетиризину, фексофенадина, акривастина, лоратадина) у пацієнтів з гострими алергічними захворюваннями на догоспітальному етапі, причому в легких випадках у вигляді монотерапії, а при середньо / важких - в поєднанні з глюкокортикостероїдними гормонами.

література

1. Верткин А. Л. Швидка медична допомога. - М .: ГЕОТАР-МЕД, 2003. - 368 с.
2. Гущин І. С., Ільїна Н. І., Польнер С. А. Алергічний риніт. Посібник для лікарів // ГНЦ -Інститут імунології МОЗ РФ, РААКІ. - М., 2002. - 68 с.
3. Клінічна алергологія. Керівництво для практичних лікарів / За редакцією акад. РАМН проф. Хаітова Р. М. - М .: МЕДпресс-інформ, 2002. - 623 с.
4. Лусс Л. В. Хронічна рецидивуюча кропив'янка, проблеми діагностики та терапії. Роль антигістамінних препаратів в лікуванні хронічної рецидивуючої кропив'янки // РМЗ. - 2003. - Т. 11. - № 12. - С. 718-728.
5. Намазова Л. С. Причини викликів швидкої медичної допомоги до хворих з алергічними захворюваннями в великому мегаполісі // Невідкладна терапія. - 2001. - №2. - С. 39-43.
6. Chowdhury BA, Simonart T., Pfeiffer C., Kaplan AP Chronic Urticaria and Angioedema // N Engl J Med. - 2002. -Jul 18. - P. 220 - 222.
7. Hanrahan LP, Paramore LC Aeroallergens, allergic rhinitis, and sedating antihistamines: risk factors for traumatic occupational injury and economic impact // Am J Ind Med. - 2003. - Oct. - 44: (4). - P. 438 - 46.
8. Joint Task Force on Practice Parameters: The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter part I: acute urticaria / angioedema part II: chronic urticaria / angioedema // Ann Allergy Asthma Immunol. - 2000. - Dec. - 85 (6 Pt 2). - P. 521 - 44.
9. Kay GG The effects of antihistamines on cognition and performance // J Allergy Clin Immunol. - 2000. - Jun. - 105 (6 Pt 2). - P. 622 - 7.
10. Salomone J. Anaphylaxis and acute allergic reactions. In: Tintinalli JE, Keleg GD, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill; 1996: 209 - 211.

А. В. Дадикіна
І. В. Духанина, кандидат медичних наук, доцент
Л. С. Намазова, доктор медичних наук, професор
А. Л. Верткин, доктор медичних наук, професор
К. К. Турлубеков, кандидат медичних наук
ННПОСМП МДМСУ, Москва