"І їсти хочеться, і худнути хочеться". Ця дилема актуальна не тільки для одного з героїв популярного фільму "Раба кохання". За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, надмірну вагу мають близько 2 мільярдів дорослих жителів планети, з них понад 650 мільйонів страждають ожирінням, причому кількість хворих з таким діагнозом, чреваті розвитком цукрового діабету другого типу (ЦД2), неухильно зростає. Далеко не всі ці люди усвідомлюють, що знаходяться в зоні ризику, хоча досить нескладною арифметичної операції, щоб визначити індикатор небезпеки - індекс маси тіла (ІМТ). Треба лише розділити масу власного тіла в кілограмах на квадрат зростання в метрах, і якщо виявиться, що ІМТ більше або дорівнює 25, у вас надмірна вага, якщо більше і дорівнює 30, - ожиріння. Якщо ж ІМТ вище 35, ризик розвитку цукрового діабету досягає 93%. У свою чергу, ожиріння і ЦД2 - компоненти так званого метаболічного синдрому, що представляє собою глобальну медико-соціальну проблему саме в силу високої поширеності, незмінною тенденції до зростання числа хворих і хронічного прогресуючого перебігу. І на цей рахунок теж є вражаюча медична статистика.
У хворих ЦД2 в два-чотири рази частіше, ніж у загальній популяції, реєструється ішемічна хвороба серця, в 6-10 разів вище ризик інфаркту міокарда, в 4-7 рази вище ризик ішемічного інсульту і в 3-4 рази частіше розвивається недостатність кровообігу. Вони мають гірший прогноз при цереброваскулярних (пов'язаних з мозковим кровообігом) захворюваннях і ураженні периферичних артерій. Рання смертність, викликана ЦД2, обумовлена більш ніж в 75% випадків серцево-судинними причинами і призводить до втрати 12-14 років життя. Тому профілактика і лікування цього грізного недуги поставлені в багатьох країнах на державний рівень, і Росія не виняток. У нас діабет, включаючи його серцево-судинні наслідки, - в першій десятці захворювань, що визначають структуру смертності. Але зусилля медиків щодо нормалізації маси тіла і корекції асоційованих з ожирінням метаболічних порушень найчастіше зводяться нанівець через неможливість не просто ефективно знизити вагу пацієнта, а утримати досягнутий результат. Тому що, як сказав огрядний герой згаданого фільму, "їсти хочеться", маючи на увазі, зрозуміло, не суху скоринку, а "смачно і багато". Потрібен персоналізований підхід до кожного з мільйонів пацієнтів, з урахуванням його індивідуальних фенотипических особливостей, що дозволить не тільки допомогти конкретній людині, а й знизити навантаження на систему охорони здоров'я.
Джерело: відділ зі зв'язків з громадськістю НМІЦ ім. В.А.Алмазова
У цьому - особлива соціальна значимість підтриманого грантом РНФ проекту "Розробка персоналізованої терапії ожиріння і цукрового діабету 2 типу з метою зниження серцево-судинних ризиків". Проект реалізується в Національному медичному дослідницькому центрі (НМІЦ) ім. В.А.Алмазова МОЗ Росії. Керівник творчого колективу - генеральний директор центру, доктор медичних наук, академік РАН Євген Шляхто (на знімку). В ході нашої розмови Євген Володимирович позначив ще дві тенденції. По-перше, симптоматика надмірної ваги і ожиріння все частіше проявляється в дитячому віці. Відповідно, в майбутньому ми маємо право очікувати значне збільшення хворих цього профілю. По-друге, ультразвукове дослідження хворих з метаболічним синдромом часто виявляє зміни підшлункової залози, неалкогольні ураження печінки з найбільш несприятливими наслідками. При діабеті і захворюваннях серцево-судинної системи це - підводний і від того ще більш небезпечна частина айсберга і ще один аргумент на користь комплексного, пацієнт-орієнтованого підходу до терапії ожиріння і ЦД2, за участю і відповідальністю самого пацієнта.
Після чого автор цих рядків (ІМТ - 30) задав вченому дуже особисте питання: "Євген Володимирович, а який ваш ІМТ?" Виявилося, не більше 25. "А знаєте, з чого я починаю свій ранок?" - запитав академік. "З зарядки?" "Ні, спочатку встаю на ваги, потім вже зарядка. Але головне все-таки - правильне харчування. Є треба мінімум 4 рази на день, інакше ви з'їсте свою норму ввечері. І якщо не виходить, намагаюся в кінці дня пройти мінімум 3 кілометри зі швидкістю 6 кілометрів на годину, незважаючи на втому, зайнятість і спокуса відпочинку в кріслі. У мене гасло з дитинства: "Життя - це боротьба насамперед із самим собою". Що ж, лікаря, який переконує пацієнта особистим прикладом, відразу хочеться вірити. Адже в основі лікування ЦД2 - ефективну взаємодію медика і хворого, зміна способу життя останнього - зі збільшенням фізичної активності та дотриманням режиму і раціону харчування. Але в багатьох випадках цього недостатньо.
Результати тривалого (протягом 10 років) спостереження за великими когортами пацієнтів, які страждають на ожиріння і ЦД2, показують, що не більше 10% з них досягають бажаного зниження маси тіла, а іноді вона, нехай незначно, підвищується, незважаючи на дієти і фармакотерапію (вага - і цукрознижувальні препарати). Заковика, якщо популярно, - в гіпоталамусі (відділ головного мозку, в якому знаходиться центр регуляції голоду і насичення). У більшості таких хворих порушена нейрогормональної регуляція харчової поведінки. У нормі після кожного прийому їжі жирові клітини збагачуються ліпідами, що призводить до викиду з них в кров гормону лептину, що досягає гіпоталамуса і зменшує відчуття голоду. У пацієнтів з ожирінням це почуття знижено, оскільки гіпоталамічні нейрони погано сприймають лептіновий сигнал. Крім того, навіть за допомогою сучасних препаратів важко впливати на еволюційно стародавнє сприйняття організмом їжі як нагороди.
Отже, в наявності надзвичайна розмаїтість хворих, регулярна поява нових груп препаратів, знання, виходячи з накопиченого досвіду, предикторов (факторів, що впливають на результат лікування). Але вибір з цього розмаїття відбувається без урахування індивідуальних механізмів розвитку захворювання, генетичних і фенотипічних даних пацієнта і в значній мірі на розсуд лікаря. Саме тому в Центрі Алмазова взялися за систематизацію вхідних характеристик, щоб автоматизувати вибір стратегії лікування для кожного конкретного пацієнта. Імовірність досягнення цільових показників і поліпшення серцево-судинного прогнозу при цьому обіцяє бути максимальною, а ось помилки, що йдуть від лікаря і недообліку специфіки пацієнта, мінімізуються.
Джерело: відділ зі зв'язків з громадськістю НМІЦ ім. В.А.Алмазова
Підготовка до створення цієї системи вже активно ведеться: на підставі аналізу баз даних і власних клінічних досліджень виявлено, оцінені і ранжовані за бальною шкалою психологічні, гормональні, фенотипічні і генетичні предиктори відповіді на терапію різними групами препаратів і / або їх комбінаціями. Розроблено алгоритми, які включають перелік ознак, необхідних для внесення в систему, що дозволило розподілити сучасні антидіабетичні препарати за трьома групами: рекомендовані, що застосовуються з обережністю, протипоказані. Поки що це система підтримки лікарських рішень, доступна для тренінгу і оцінки її ефективності: в тестовому режимі в неї вносяться дані віртуальних або реальних пацієнтів з уже відомим результатом лікування. Наступний крок проекту - створення автоматизованої системи, що допомагає підібрати адекватний варіант антидіабетичної терапії для кожного пацієнта. Як зазначив академік Євген Шляхто, до розробки IT-інструментарію для неї підключені партнери по науково-освітнього кластеру "Трансляційна медицина" з Політехнічного університету Петра Великого, НДУ ІТМО, біотехнологічної компанії BIOCAD.
Гармонійної альтернативою консервативному лікуванню ожиріння і ЦД2 в Центрі Алмазова вважають баріатричні хірургію. В середині минулого століття вона розвивалася з метою зниження маси тіла пацієнтів з морбідним (надлишкову) ожирінням. Потім було виявлено її позитивний вплив на супутні ожиріння захворювання, включаючи ЦД2. Наприклад, значний ефект через 12 місяців після гастрошунтірованіе був відзначений у 42% хворих, після поздовжньої резекції шлунка - у 37% і лише у 12% хворих, які отримували інсулінову терапію. В області хірургічного лікування виявлені свої предиктори. Наприклад, ймовірність стабільного успіху вище при більш короткої тривалості ЦД2, більш суворому контролі глікемії (зміст глюкози в крові) до операції, при більш вираженій втрати маси тіла після операції. Відповідно, з'явилася і система підтримки прийняття рішення. При введенні в неї нескладних вхідних параметрів (тривалість ЦД2, кількість прийнятих хворим протидіабетичних препаратів, рівень глікозильованого гемоглобіну) система в балах оцінює потребу в операції і обґрунтовує її кращий тип.
Виконані в рамках проекту експерименти на тваринах (вони проводилися в структурному підрозділі НМІЦ ім. В.А.Алмазова Центрі доклінічних і трансляційних досліджень під керівництвом члена-кореспондента РАН Михайла Галагудзи) підтвердили, що різні види баріатричних операцій не тільки знижують надлишкову масу тіла, але і ефективно впливають на перебіг СД2, відновлюючи вуглеводний обмін і нормалізує рівень глюкози в плазмі крові. Вперше отримані дані про те, що вони сприяють поліпшенню взаємодій між різними нейросистеми в гіпоталамусі.
Нині баріатричних хірургія розглядається в якості робочого методу лікування пацієнтів, які страждають ЦД2. І внесок Центру Алмазова, де вона застосовується на науковій, молекулярно-генетичної основі, загальновизнаний. Недарма керівник цього напрямку, завідувач науково-дослідною лабораторією хірургії метаболічних порушень Олександр Неймарк обраний президентом Російського товариства баріатричних хірургів. Баріатрія показана пацієнтам з індексом маси тіла більше 35, може бути рекомендована і при ІМТ 30-35, якщо не спрацьовує стандартна глюкозосніжающіх терапія. За словами Е.Шляхто, число бажаючих піддатися хірургічному втручанню заради позбавлення від зайвої ваги вже значно перевищує об'єктивні показники. Зробити точний вибір якраз і допоможе автоматизована система, причому особливу увагу заслуговує психологічний портрет хворого.
Загалом, зійшлися на необхідності ретельної "обробки персональних даних" при лікуванні ожиріння і цукрового діабету. Як пожартував, а може, і всерйоз уклав мій співрозмовник, "хороших людей повинно бути якомога більше, але хорошу людину не повинно бути багато".
Після чого автор цих рядків (ІМТ - 30) задав вченому дуже особисте питання: "Євген Володимирович, а який ваш ІМТ?Quot;А знаєте, з чого я починаю свій ранок?
Quot;З зарядки?
