Велике число різних захворювань стравоходу, а також його пошкодження займають особливе місце в сучасній хірургічній гастроентерології. За різними даними, частота різних захворювань стравоходу становить від 6 до 21% всіх захворювань органів шлунково-кишкового тракту [1, 6]. При цьому багато хто з них небезпечні через можливий розвиток тяжких, іноді смертельних ускладнень.
При будь-якому захворюванні стравоходу незалежно від етіопатогенетичних особливостей найбільш характерними ускладненнями є формування стриктур і утворення свищів. Стриктури стравоходу можуть бути вельми серйозним ускладненням, викликають дисфагію. Утруднення прийому їжі і води часто призводить до порушення енергетичного балансу. Це важке ускладнення неминуче викликає алиментарную дистрофію.
Усунення дисфагии завжди було важкою проблемою клінічної медицини [2, 5]. Гастростомія в більшості спостережень служить доступним методом усунення дисфагії в якості як тимчасового заходу при рубцевих післяопікових стенозах або рецидивуючих стенозуючих езофагітах, так і паліативної допомоги хворим на рак стравоходу [3, 4, 8]. При належному догляді за гастростомою метод ефективний при необхідності тривалого ентерального харчування пацієнтів.
В останні роки в клінічну практику впроваджені мініінвазивні (ендоскопічні та лапароскопічні) методи гастростомії, серед яких особливої уваги заслуговує ендоскопічна гастростомія, що стала в ряді країн альтернативою класичній гастростомії [7, 10]. Подібний досвід є і в країнах СНД [9, 11], проте в доступній літературі вкрай мало згадок про застосування даної методики, що свідчить про недостатню увагу до цього методу і необхідності його вдосконалення і освоєння.
У Національному науковому центрі хірургії ім. А.Н. Сизганова розроблена і впроваджена в практику власна модифікація ендоскопічної гастростомії. Спосіб відрізняється від існуючих тим, що для його застосування немає необхідності в спеціальних наборах для ендоскопічної гастростомії, які дороги і важкодоступні для масового використання. Ми застосовуємо доступні засоби і матеріали, не втрачаючи при цьому в ефективності результатів операції.
Як гастростомічний трубки застосовували катетер Петцера максимального діаметра - 36 Fr. Даний катетер виготовлений з міцної і еластичної гуми і виявився надзвичайно зручним як гастростоми. Внутрішній діаметр катетера близько 12 мм, що достатньо для вживання пацієнтами не тільки рідкої, але і твердої подрібненої їжі. При цьому наявна на кінці «капелюшок» зручна для фіксації катетера в порожнини шлунка, сприяє герметичності в області рани і попереджає його випадання. Внутрішню частину катетера Петцера видаляли, щоб не створювати перешкоди для проходження їжі.
Спосіб здійснюємо наступним способом (див. Малюнок).
Малюнок 1. Схема ендоскопічної гастростомії. 1 - струна-провідник; 2 - порожнистий пластиковий буж; 3 - ендоскоп; 4 - пункційна голка з мандреном; 5 - нитка; 6 - буж-провідник; 7 - гастростомічний трубка. Спочатку в порожнину шлунка через рот проводимо струну-провідник з атравматично пружинним наконечником. Використовуємо металеву струну-провідник власної розробки, що відрізняється наявністю атравматичного пружинного наконечника [ 1 ]. За проведеною струні виробляємо бужирование стравоходу для тимчасового відновлення його прохідності. За разбужірованному каналу стравоходу в порожнину шлунка вводимо ендоскоп, через який шляхом инсуффляции повітря роздмухуємо порожнину шлунка для наближення шлунка до передньої черевної стінки. У місці світіння світловода ендоскопа під місцевою анестезією порожнину шлунка черезшкірно пунктіруем. У просвіт пункційної голки проводимо шовкову нитку, яку захоплюємо щипцями ендоскопа, після чого останній разом із захопленим кінцем нитки витягаємо через шлунок, стравохід і ротову порожнину назовні.
За допомогою цієї нитки в порожнину шлунка проводимо металеву струну-провідник, яку через раніше виконане пункційне отвір виводимо на передню черевну стінку. За проведеною струні проводимо буж-провідник (30 Fr), на зворотному кінці якого заздалегідь фіксована гастростомічний трубка (катетер Петцера). Кінець бужа-провідника по струні підводимо до рани на передній стінці шлунка і на передній черевній стінці. Шкіру над пальпованою кінцем бужа надсекают скальпелем до відповідності діаметра рани з діаметром бужа і катетера, буж-провідник витягаємо, а за ним виводимо назовні і катетер Петцера. Останній підтягуємо до відчуття упору, при цьому «капелюшок» катетера притискає передню стінку шлунка до передньої черевної стінки, що сприяє герметичності рани шлунка і перешкоджає випаданню катетера. Останній звільняємо від бужа і фіксуємо до шкіри одним або декількома вузловими швами. Виробляємо контрольну фіброезофагогастродуоденоскопія.
На описаний спосіб гастростомії отриманий предпатент [ 2 ].
Ентеральне харчування через гастростому, як правило, потрібно вважати показаним всім пацієнтам з дисфагією при відсутності ефекту від бужирования або в разі безперспективності його проведення. Гастростому доцільно формувати якомога раніше при прогресуючих захворюваннях, щоб зупинити деградацію трофічного статусу і послідовно стабілізувати і поліпшити якість життя.
На наш погляд, діапазон захворювань, при яких може бути використана ендоскопічна гастростомія для відновлення ентерального харчування, широкий:
1) стенозирующие онкологічні захворювання стравоходу - в якості паліативного заходи при неоперабельних пухлинах або для підготовки пацієнта до променевої або хіміотерапії;
2) після опікові стенози стравоходу, піддаються бужування, але часто рецидивні, - з метою проведення передопераційної підготовки хворого;
3) стенози стравоходу при стенозуючих формах езофагітов, часто рецидивні, що не піддаються консервативному лікуванню, - для тимчасового відновлення ентерального харчування з метою продовження консервативного лікування або проведення передопераційної підготовки.
У всіх перерахованих ситуаціях гастростомія є доступним методом і при належному догляді за гастростомою ефективна при необхідності тривалого адекватного ентерального харчування пацієнтів.
На сьогоднішній день описаний спосіб гастростомії був апробований в лікуванні 57 пацієнтів з стенозуючими захворюваннями стравоходу різної етіології, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні хірургії стравоходу, шлунка і органів середостіння ННЦХ ім. А.Н. Сизганова. У всіх цих хворих було відновлено ентеральне харчування. Харчування через гастростому починалося на 1-2-у добу після операції. Подальше спостереження показувало поліпшення самопочуття хворих, надбавку в масі.
Важких ускладнень і летальних випадків, пов'язаних з виконанням втручання, в нашому дослідженні не було.
В післяопераційному періоді зустрічалися незначні ускладнення. Так, у 12 (21,1%) хворих на рак стравоходу спостерігалося післяопераційне неинтенсивное кровотеча з пухлини, яке зупинено консервативними заходами.
Антибіотики в цілях профілактики інфекції в області гастростоми ми використовували у всіх 57 (100%) хворих. Запальні зміни в області гастростомічний трубки розвинулися в 6 (10,5%) спостереженнях. Лікування в таких спостереженнях полягало в щоденних перев'язках (напівспиртові пов'язки) і антибіотикотерапії і давало позитивний результат.
Ще у 3 (5,3%) пацієнтів спостерігалося незначне виділення шлункового вмісту з порожнини шлунка через рану. Для попередження мацерації шкіри використовувалася паста Лассара. З плином часу у міру формування гастростомічний каналу виділення шлункового вмісту припинилося.
Випадання гастростомічний трубки мало місце у 1 (1,75%) хворого на 3-ю добу після операції. Дане ускладнення розвинулося внаслідок використання катетера Петцера меншого діаметру (30 Fr). Катетер Петцера №30, крім меншого діаметру, має «капелюшок» менших розмірів. З урахуванням невеликого терміну, що пройшов після ендоскопічної операції, а також тієї обставини, що гастростомічний канал ще не сформувався, хворому були змушені провести екстрену операцію - лапаротомію, гастростому.
Як показали результати нашого дослідження, широке впровадження в клінічну практику методу ендоскопічної гастростомії забезпечує більш якісне і надійне проведення живильної підтримки пацієнтів, сприяє поліпшенню результатів лікування і якості життя хворих, зменшення кількості ускладнень.
Таким чином, розроблений нами спосіб ендоскопічної гастростомії є сучасним і мініінвазивним. Його застосування є для більшості стаціонарів, так як не вимагає спеціальних наборів, необхідних при використанні відомих методів ендоскопічної гастростомії. Маніпуляція порівняно легко переноситься пацієнтами. Спосіб ефективний для відновлення і тривалого проведення ентерального харчування пацієнтів.
- Арзикулов Ж.А., Єрмекбаєва Б.Є., Сейтказіна Г.Д., Науанова Л.Т. Показники онкологічної служби Республіки Казахстан за 2000 рік (статистичні матеріали). Алмати 2001; 48.
- Гарін AM, Базин І.С. Злоякісні пухлини травної системи. М 2003; 247.
- Козин С.М., Васютик Б.М., Саввін В.Ю. і ін. Досвід застосування черезшкірної ендоскопічної гастростомії (ЧЕГ) в інтенсивній терапії по корекції трофічного статусу хворих у критичному стані. Укр інтенсив тер 2004; 61-62.
- Мазурін BC, Вахонін А.Ю., Прищепо М.І., Носков Д.С. До питання про методику чрескожной ендоскопічної гастростомії. Альманах клин мед 2006; XI: 100-101.
- Петерсон Б.Е. та ін. Критерії, що визначають хірургічну тактику при раку стравоходу. Хірургія 1979; 2: 69-72.
- Черноусов О.Ф., Богопольський П.М., Курбанов Ф.С. Хірургія стравоходу. М: Медицина 2000; 352.
- Akkersdijk WL, van Bergeijk JD, van Egmond Т. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27: 313-316.
- Bremner RM, DeMeester TR Surgical treatment of Esophagela carcinoma. Gastroenteral Clin North Am 1991; 20: 743-763.
- Gomes MN Esophageal cancer: Surgical approach. In: Ahlgren J., Macdonald J. eds. Gastrointestionaloncology. Lippincott JB 1992; 89-121.
- Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 6: 872-875.
- Lambert R. et al. Endoscopic management of upper gastrointestinal cancer. Gastroenteral Int 1993; 4: 212-220.
