Проблеми діагностики і терапії запорів у пацієнтів похилого та старечого віку в багатопрофільному стаціонарі

1. Підходи до лікування закрепів у літніх хворих
2. Характеристика груп засобів для лікування закрепів
3. Клінічні приклади
4. Висновок

Згідно Римським критеріям III, запор розглядається як комплекс симптомів, які з'явилися не менше 6 місяців тому і спостерігаються протягом останніх 3 місяців. Відзначають такі ключові моменти:

1. Виявляються не менше двох скарг з нижчеперелічених:

• натуження щонайменше 25% часу дефекації;
• грудкуватих або твердий кал щонайменше в 25% дефекацій;
• почуття неповної евакуації калу щонайменше в 25% дефекацій;
• відчуття аноректального перешкоди / блокади щонайменше в 25% дефекацій;
• необхідність допомоги руками щонайменше в 25% дефекацій (евакуація калу пальцями, підтримка тазового дна);
• менше трьох дефекацій на тиждень.

2. Самостійний стілець рідко можливий без використання проносних.

3. Недостатньо критеріїв для діагностики синдрому подразненого кишечника [1].

Поширеність запорів cреди осіб старше 60 років становить від 30% до 60%, досягаючи 80% серед пацієнтів з обмеженням фізичної активності [2]. Серед осіб похилого віку, які залежать від догляду, до 74% потребують щоденного прийому проносних [3]. У нашій практиці скарги на запор рідко є основними і провідними, частіше вони супроводжують симптомів захворювання, що послужило приводом для госпіталізації. У зв'язку з цим питання, пов'язані з порушенням спорожнення кишечника, часто піднімаються при консультуванні геріатром хірургічних і неврологічних пацієнтів.

Причинами запорів у літніх часто є скорочення обсягу споживаної їжі і зменшення рухливості пацієнта, супутні захворювання, аноректальная дисфункція, побічні ефекти лікарської терапії. Вікові зміни товстої кишки характеризуються дегенерацією еферентних парасимпатичних нейронів поряд зі збереженням функції їх симпатичних антагоністів, що призводить до зниження моторної активності кишечника [4]. Ускладнювати й ускладнювати діагностику порушень спорожнення кишечника у хворих похилого віку в стаціонарі можуть такі особливості:

1. Неповне відповідність скарг хворого Римським критеріям. Пацієнти можуть характеризувати запор як необхідність напруги при дефекації, наявність «овечого» калу, неможливість дефекації, коли в цьому виникає потреба, або рідкісну дефекацію, яка не відповідає критеріям за термінами і частоті. Ці та інші симптоми хоча і не є критеріями запору, однак близькі до них по концепції і, ймовірно, знайдуть свою інтерпретацію в наступних переглядах критеріїв діагностікі.гастроентер

2. Складність збору анамнезу у осіб похилого віку. Когнітивний дефіцит у хворих даної групи часто не дозволяє оцінити частоту і характер дефекації, а також дієту в період, що передує госпіталізації. Даний факт проте вимагає докладного й уважного аналізу симптомів, в тому числі з використанням найближчого соціального оточення пацієнта.

3. Діагностичні складності при розмежуванні первинного і вторинного запору. Інструментальні дослідження для диференційної діагностики запорів (фіброколоноскопії, пасаж рентгеноконтрастної речовини по товстій кишці) найчастіше важко здійснимі для осіб похилого і старечого віку і протипоказані при декомпенсації хронічних захворювань. Проте анемія, зниження маси тіла, анальний кровотеча і / або позитивний аналіз калу на приховану кров, раптова зміна характеру дефекації і виходу калу, в тому числі раптово з'явився запор у літнього хворого вимагають обов'язкового дообстеження.

4. Обмежені матеріально-технічні можливості стаціонарів. Дообстеження важливо щодо літніх хворих з невстановленою причиною порушення спорожнення кишечника або неефективністю симптоматичної терапії. Однак рекомендовані експертами Всесвітньої організації гастроентерологів (World Gastroenterology Organisation, WGO / OMGE) методи для діагностики запору діссінергіческого генезу, такі як аноректальная манометр, радіонуклідні дослідження толстокишечного транзиту, не запроваджено повсюдно в роботі стаціонарів Росії.

Підходи до лікування закрепів у літніх хворих

Лікувальні заходи щодо обстіпаціонного синдрому у осіб старшої вікової групи включають дієту, дотримання водного режиму, підтримання фізичної активності і терапію проносними. Оцінку їх ефективності доцільно проводити, також використовуючи критерії Римського консенсусу.

дієта

Відповідно до думки експертів, літні пацієнти потребують прийомі їжі з високим вмістом харчових волокон. Результатів в лікуванні вдається досягти у хворих, які отримують не менше 30 грам клітковини на добу [5]. Обмежена здатність до пересуванню, фінансові проблеми і анорексія у осіб похилого віку призводять до зниження калорійності і обсягу споживаної їжі, провокуючи розвиток запорів [6]. Порушення пережовування їжі вимагає призначення механічно і хімічно щадить столу, що знижує рухову активність товстої кишки. Слід додавати в раціон пацієнтів продукти, багаті харчовими волокнами, наприклад, харчові висівки, морську капусту, кукурудзу, вівсяну, перлову, гречану каші, сирі овочі, фрукти і сухофрукти; особливо корисні чорнослив, курага, банани, яблука [7]. Насичувати раціон додаткової клітковиною необхідно поступово, щоб не провокувати надмірне газоутворення. Безпечною швидкістю підвищення вмісту харчових волокон в дієті літнього хворого є 5 г в тиждень [8]. Для важких і ослаблених хворих, за нашими спостереженнями, найбільш важливим є контроль за кількістю з'їденої їжі. Зниження здатності до самостійного живлення вимагає залучення додаткового персоналу або родичів, такий захід може вирішити проблеми порушення спорожнення кишечника до призначення лікарських засобів.

Адекватна гідратація і фізичні вправи

Достатній обсяг споживаної рідини має важливе значення для регуляції стулообразованія. При цьому в ряді досліджень не виявлено значущих відмінностей між частотою стільця і ​​обсягом додатково прийнятої рідини [9]. Підрахунок кількості випитої і виділеної рідини може бути утруднений зниженням слуху і зору, когнітивними порушеннями у пацієнта. Проблемою є обмеження обсягу споживаної рідини у хворих на серцеву недостатність і хронічною хворобою нирок. Звісно ж оптимальним отримання літнім хворим не менше 1500 мл рідини за добу, включаючи як випиту, так і введену внутрішньовенно [10]. Рівномірний розподіл цієї кількості протягом дня (наприклад, прийом склянки води після пробудження і кожного прийому їжі) робить цю задачу здійсненним.

Фізичне навантаження також перешкоджає констіпаціі - у лежачих хворих похилого віку запор зустрічається в 3 рази частіше [11]. Велике значення має і ступінь м'язової активності - частота пропульсивних хвиль кишки прямо залежить від інтенсивності навантаження [12]. Оптимальним для пацієнтів без рухових порушень є відвідування туалету 2 рази в день через 30 хвилин після прийому їжі. Складністю в цьому способі підтримки гастрокішечного рефлексу є необхідність тужитися в межах 5 хвилин, що протипоказано пацієнтам літнього віку, які перенесли оперативні втручання, порушення мозкового кровообігу, які мають серцево-судинну патологію. Хороший ефект щодо констіпаціі демонструє фізичне навантаження з залученням фахівців лікувальної фізкультури, здатних адекватно розрахувати функціональні можливості хворого.

прийом проносних

На жаль, лікування порушень спорожнення кишечника у літніх пацієнтів багато в чому є емпіричним. Незважаючи на необхідність використання немедикаментозних засобів в лікуванні закрепів нерідко провідним методом стає призначення проносних. Вибір проносного в осіб старшого віку спирається на анамнез захворювання, наявність супутньої патології, облік побічних ефектів, потенційне лікарський взаємодія і вартість лікування з урахуванням його ймовірно довічного характеру.

Проблемними точками такої терапії є наступні фактори:

1. Прихильність літніх людей «перевіреним» засобам. Масове захоплення пацієнтів старшого віку препаратами сени пов'язано з їх низькою вартістю і ефектом «тут і зараз», а також помилковим переконанням в нешкідливості фітопрепаратів.
2. Короткостроковість перебування в стаціонарі, відсутність зв'язку з хворим після виписки, наступності з амбулаторно-поліклінічним ланкою.
3. Низька прихильність хворих старшої вікової групи до терапії нормалізують стілець лікарськими засобами з віддаленим ефектом. До таких засобів можна віднести пре- і пробіотики або потребують тривалої корекції дозування препарати, а також проносні, чий ефект спирається на значний обсяг рідини, що випивається.
4. Можливий негативний вплив проносних на перебіг основного захворювання.
5. Труднощі скасування або заміни лікарського засобу, потенційно є причиною запору.
6. Здатність проносних, що діють в просвіті кишки, прискорювати транзит і порушувати абсорбцію лікарських засобів.

Характеристика груп засобів для лікування закрепів

Препарати, що збільшують об'єм калових мас

Часто застосовуються препарати цієї групи - лікарські засоби на основі псілліума, що затримують воду в просвіті кишки. Псілліум ефективний у 37% літніх хворих, характеризується добре переноситься і підходить для довготривалого застосування [13]. Однак залежність ефекту від об'єму рідини, часто виникає здуття живота і диспепсичні явища, незадоволеність ефектом проносного обмежують застосування таких засобів.

осмотические проносні

Представниками цієї групи є лактулоза і рідше використовується в Росії синтетична речовина поліетиленгліколь. Лактулоза знаходить широке застосування при наданні стаціонарної допомоги літнім пацієнтам. Володіє зручним з точки зору підбору дозозалежним ефектом і безпекою при тривалому прийомі, роблячи препарат перспективним для продовження лікування на амбулаторному етапі. З недоліків можна виділити часто виникають на початку лікування нудоту, здуття живота і метеоризм. Терапія лактулозою, за даними літературних джерел, ефективна щодо збільшення частоти стільця в 47,8% випадків [14].

Пом'якшувальні засоби, клізми

Полегшуючи проникнення води в калові маси, свічки з гліцерином і клізми з докузат натрію відносяться до відносно слабким стимуляторів дефекації. Їх використання перспективно для лежачих хворих і літніх пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда. Очисні клізми - важлива «стартова» процедура лікування порушень спорожнення, які не рекомендована для використання постійно або частіше 1 разу на 3 доби. В якості основи клізм використовується вода, хорошим ефектом володіють клізми з рослинними оліями, лактулозою. Використання фосфату натрію, гіпертонічних клізм у літніх пацієнтів обмежена через можливі електролітних порушень, місцевого дратівної дії на слизову оболонку.

стимулюючі проносні

Свічки з бісакоділом, пикосульфат натрію (похідні дифенилметана) і препарати сени (антрахінони) широко використовуються серед осіб старшої вікової групи. Стимулятори дефекації - препарати вибору при необхідності невідкладного відновлення спорожнення товстої кишки. У цій групі хотілося б виділити пикосульфат натрію через можливість титрування дозування його крапельної форми. Зручність застосування, цінова доступність, хороший відповідь на лікування антрахинонов нівелюються побічними ефектами у вигляді дегенерації сплетінь м'язового шару і приєднанням синдрому «ледачою кишки». У групах пацієнтів, що приймали як препарати сени, так і похідних дифенилметана, статистично частіше спостерігався розвиток онкопатології сечовивідних шляхів [15]. Антрахинони небезпечні для осіб старшого віку через гиперпластического і канцерогенної дії на слизову оболонку товстої кишки, ризик захворювання наростає пропорційно тривалості прийому [16]. Необхідно відзначити, що до складу біологічно активних добавок рослинного походження з проносним дією, що розглядаються літніми хворими як безпечна альтернатива синтетичним лікарських засобів, зазвичай включені антрахінони.

Агоністи рецепторів серотоніну 4 типи

Механізм дії агоністів 5-НТ4-рецепторів серотоніну заснований на селективному впливі на підтип серотонінових рецепторів товстої кишки, активація яких забезпечує природну перистальтику. На російському і світовому ринках групу представляє прукалопрід (Резолор), що випускається в дозуванні 1 і 2 мг. Перевагами препарату є можливість досягнення швидкого ефекту в день призначення, зручність прийому, відсутність звикання. Ефект ентерокінетіка менш залежний від обсягу випитої рідини і прийому клітковини, що вкрай важливо для пацієнтів старшої вікової групи. Побічні ефекти у вигляді головного болю, діареї, болю в животі, як правило, не виражені і нівелюються протягом перших днів прийому, отже, підібрати дозу і відстежити небажані ефекти препарату можливо в ході навіть короткострокової госпіталізації. Лікування прукалопрідом здатне не тільки збільшувати частоту стільця у пацієнтів, але і усувати широке коло симптомів запору. У зв'язку з вищесказаним препарат рекомендований при незадоволеності ефектом раніше застосовуваних проносних (рис.).

Клінічні приклади

Як приклади хотілося б представити кілька випадків з практики.

Клінічний приклад 1. Пацієнтка П., 65 років, пред'являє скарги на болі, обмеження рухів в правому колінному суглобі, утруднене випорожнення кишечника з частотою 1 раз в 3-4 дня на тлі прийому проносних (тип 1-2 по Бристольской шкалою), відходження якого завжди вимагає сильної напруги, здуття живота починаючи з другого дня після дефекації, що проходить тільки при відходження стільця.

Хвора страждає деформуючим на остеоартроз правого колінного суглоба, надійшла для планового ендопротезування. Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба II стадії, ступінь артеріальної гіпертензії 2, ризик 2 (помірний). Ожиріння I ступеня. Постійно отримує индапамид і периндоприл. Запори турбують більше 20 років, останній рік використовує препарати сени, лактулози, свічки з бісакоділом. Відзначає погіршення спорожнення кишечника за останній рік, що пов'язує з обмеженням рухливості на тлі прогресування захворювання колінного суглоба.

Результати обстеження: об'єктивно - ожиріння I ступеня (індекс маси тіла (ІМТ) 32,4 кг / м2). Загальний аналіз крові, сечі - без особливостей, електрокардіограма (ЕКГ) - ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ритм синусовий. Біохімічний аналіз крові - підвищення рівня холестерину. Гормони щитовидної залози, тиреотропний гормон - в рамках референтних значень. У копрограмме - слизу немає, проба на приховану кров негативна. Фізична активність - пересувається з тростиною, здатність до догляду за собою збережена.

За результатами обстеження склалося враження про наявність у хворої первинного запору, обтяженого зниженням фізичної активності. З урахуванням майбутньої наступного день операції корекції терапії запору не проводилося, рекомендована дієта (стіл 3), продовження звичайного для хворий лікування (бисакодил + сенна), прийом клітковини додатково, підтримання водного режиму. При повторній консультації через тиждень після ендопротезування - здуття живота, наявність одноразового стільця тільки після клізми зі збереженням почуття неповної евакуації. Призначено прукалопрід в дозі 1 мг по 1 таблетці 1 раз на день, починаючи з 1-го дня прийому встановилася щоденна дефекація (1-2 рази на добу), регрессировали почуття неповної евакуації і необхідність напруги при дефекації. При контрольному візиті через 14 днів згідно з щоденником - стілець 3-5 типу по Бристольской шкалою, щоденний, продовжений прийом прукалопріда в дозі 1 мг на добу, до прийому додаткових проносних та інших прийомів щодо спорожнення кишечника хвора не вдається.

Клінічний приклад 2. Хвора Т., 84 роки, поступила в клініку зі Скарга на зниженя пам'яті, Порушення сну, слабкість, емоційну лабільність, хіткість ходи, зниженя масі тела, Відсутність стільця до 7 діб, купіруемой прийомом препаратів сіни; здуття живота, болі розлитого ниючогохарактеру при тривалій відсутності дефекації, відчуття неповного випорожнення кишечника, прискорені нічні сечовипускання, болі в спині, пов'язані зі зміною положення тіла; неприємні тиснуть відчуття в глибині гомілок, турбують хвору в нічний час. Постійної лікарської терапії не отримує. З анамнезу: погіршення стану хвора пов'язує з переїздом з села на постійне проживання в місто. Протягом останніх 15 років відзначає уражень дефекацій до 1 разу на 5 днів, завжди супроводжується відходженням твердого (тип 1-2 по Бристольской шкалою) калу.

В ході обстеження розпочато терапія лактулозою з прогресуючим збільшенням дозування на тлі суворого дотримання водного режиму (споживання не менше 1,5 літрів на добу), дієтою (стіл 3). Результати обстеження: об'єктивно - дефіцит маси тіла (ІМТ 18 кг / м2). Фізична активність значно знижена, здатність до догляду за собою збережена. Загальний аналіз крові - підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) до 40 мм / год, гіпохромна анемія (гемоглобін 109 г / л). Біохімічний аналіз крові - незначне зниження рівня білка, альбуміну. Копрограма, рівень тіреодних гормонів, онкомаркери - без істотних відхилень від норми. Фиброгастроскопия: без патології. Фіброколоноскопія - дивертикули (3) сигмовидної, сліпої кишки. Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) черевної порожнини, малого таза - пухлина матки розміром 4 × 6 см без ознак проростання в навколишні тканини. Дивертикул сечового міхура розміром 1,5 × 1,5 см. Загальний аналіз сечі - бактеріурія, лекоцітурія. Можливими причинами розвитку запорів у даної пацієнтки були наступні фактори:

• діссінергізм м'язів тазового дна на тлі кахексії, пухлини матки і рецидивуючої інфекції сечовивідних шляхів;
• cенільное порушення моторики товстої кишки;
• психоорганический синдром, мала рухливість хворий.

Проведене лікування: анксіолитики, вітаміни групи В, уросептики, антагоністи NMDA-рецепторів. Незважаючи на прийом осмотичних проносних і дієту, підвищення фізичної активності хворий, запор зберігався. Скасовано лактулоза, призначений прукалопрід в дозі 1 мг 1 раз в день. З першої доби прийому відзначений позитивний ефект у вигляді щоденної дефекації (кал 3-5 типу по Бристольской шкалою). Даний ритм дефекацій утримувався і через 1 місяць після виписки. Відносно онкозахворювання гінекологами обрана консервативна тактика лікування, хвора взята під спостереження.

Клінічний приклад 3. Пацієнтка З., 78 років. Скарги на неможливість відходження стільця без прийому лікарських засобів і механічного очищення прямої кишки, слабкість, нездужання, порушення сну. Кал твердий (1-2 тип по Бристольской шкалою), відходження болісно. Страждає порушенням дефекації більше 7 років. Регулярно вдається до механічного очищення прямої кишки рукою. З лікарських засобів - неефективними визнає препарати лактулози, сени, звільнення кишечника досягає прийомом натрію пикосульфата (10 крапель), прийом якого супроводжується розвитком діареї протягом наступної доби. Водний режим підтримує, дієтичні методи корекції запорів були неефективні. Супутні захворювання: хронічна обструктивна хвороба легень, емфізематозний тип, стадія II, середньотяжкий перебіг, поза загостренням, дихальна недостатність II cтепени. Ішемічна хвороба серця, безбольова ішемія міокарда. Постійна форма фібриляції передсердь, тахісістолія. Хронічна серцева недостатність I ступеня, недостатність кровообігу I ступеня. Мочекам'яна хвороба. Конкремент лівої нирки, безсимптомний перебіг. Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок. Хронічна венозна недостатність II cтепени. Первинний (сенільний) остеопороз. Рік тому перенесла перелом шийки правого стегна без зміщення уламків. Постійно отримує будесонид і тіотропію бромід інгаляторнимі, бісопролол, периндоприл, антикоагулянт, колекальциферол і препарати кальцію. Об'єктивно: пацієнтка без когнітивних порушень, зі зниженням здатності догляду за собою (пересування по квартирі за допомогою доглядальниці і ходунків). Результати лабораторних та інструментальних досліджень: загальний аналіз крові, сечі, калу, тиреотропний гормон, онкомаркери - без значущих відхилень від норми. Ехокардіографія: без ознак декомпенсації серцевої недостатності. Фіброколоноскопія: долихосигма, хронічний геморой, поза загостренням.

Передбачувані причини порушення стулообразованія:

• долихосигма, хронічний геморой, вікові порушення моторики товстої кишки;
• вимушена полипрагмазия;
• пониження рухової активності.

Розпочато терапія прукалопрідом в дозі 1 мг на добу протягом 5 днів - відсутність як ефекту, так і побічних явищ. Пацієнтка переведена на прийом препарату в дозі 2 мг на добу. З першого дня прийому - встановився щоденний стілець (4-6 тип по Бристольской шкалою), що зберігався протягом місяця. У зв'язку з триваючими епізодами видалення хворої калу з прямої кишки рукою і порушенням сну консультувала психотерапевтом, на тлі немедикаментозної терапії дані симптоми регресували.

Висновок

Таким чином, запор - це поліетіологічное порушення, широко поширене серед літніх пацієнтів багатопрофільного стаціонару. Як верифікація діагнозу «запор», так і оцінка ефективності його лікування проводиться на підставі Римських критеріїв III. Одним з ключових моментів є диференціальна діагностика між первинним і вторинним запором, проте в силу об'єктивних обставин встановлення причин констіпаціі у осіб старшого віку в межах госпіталізації може бути ускладнене.

Як оптимальний «стартового» препарату вибору для пацієнтів, які зберігали здатність догляду за собою, може бути псілліум або лактулоза. Застосування засобів, що розм'якшують стілець (гліцеринові свічки, клізми з докузат натрію), оптимально підходить для початкової терапії лежачого пацієнта, який переніс гостру серцево-судинну катастрофу, оперативне втручання. Ситуації, що вимагають екстреної нормалізації випорожнення кишки, - привід для використання клізм, свічок з бісакоділом з подальшим підбором проносних для тривалого прийому з обов'язковою консультацією хірурга. Збереження пов'язаних із замком скарг незважаючи на застосування одного або декількох проносних є показанням для призначення прукалопріда (Резолора). Відсутність ефекту на цьому етапі є показанням для дообстеження, уточнення причин порушень спорожнення кишки і перегляду діагнозу.

література

1. Drossman DA The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006, Apr; 130 (5): 1377-1390.
2. Gallagher P., O'Mahony D. Constipation in old age // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009 року; 23 (6): 875-887.
3. Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospital , day hospital, old people's home and at home // Aging (Milano) 1991; 3: 161-170.
4. Camilleri M., Cowen T., Koch TR Enteric neurodegeneration in ageing // Neurogastroenterol Motil. 2008; 20: 418-429.
5. Voderholzer W. A, Schatke W., Muhldorfer BE et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation // Am J Gastroenterol. 1997; 92 (1): 95-98.
6. Towers AL, Burgio KL, Locher JL et al. Constipation in the elderly: Influence of dietary, psychological, and physiological factors // J Am Geriatr Soc. 1994; 42 (7): 701-706.
7. Маев І. В. Хронічний запор // Лікуючий Лікар. 2001, № 7, с. 53-59.
8. Wasserman M., Francisconi C., Olden K. et al. The Latin-American consensus on chronic constipation // Gastroenterol Hepatol. 2008; 31: 59-74.
9. Chung BD, Parekh U., Sellin JH Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers // J Clin Gastroenterol. 1999; 28: 29-32.
10. Chernoff R. Effects of age on nutrient requirements // Clinics in Geriatric Medicine. 1995; 11 (4): 641-651.
11. Whitehead WE, Drinkwater D., Cheskin LJ et al. Constipation in the Elderly Living at Home: Definition, Prevalence, and Relationship to Life Style and Health Status // J Am Geriatr Soc. 1989; 37: 423-429.
12. Rao SSC, Beaty J., Chamberlain M. et al. Effects of Acute Graded Exercise on Human Colonic Motility // Am J Physiol. 1999; 276: 1221-1226.
13. Voderholzer WA, Schatke W., Muhldorfer BE et al. Clinical response to dietary fi ber treatment of chronic constipation // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 95-98.
14. Institute of Advanced Endoscopy, Mumbai. Lactitol or lactulose in the treatment of chronic constipation: result of a systematic // J Indian Med Assoc. 2010 Nov; 108 (11): 789-792.
15. Hallmann F. Toxity of commonly used laxatives // Med Sci Monit. 2000. Vol. 6, № 3: 618-628.
16. Toxicology study of senna (CAS No. 8013-11-4) in C57BL / 6NTAC Mice and toxicology and carcinogenesis study of senna in genetically modified C3B6.129F1 / Tac-Trp53tm1Brd haploinsufficient mice (Feed Studies) // Natl Toxicol Program Genet Modif Model Rep. 2012 Apr; (15): 1-114.
17. Tack J., Muller-Lissner S. et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation - a European perspective // ​​Neurogastroenterol Motil. 2011, 23, 697-710.

А. Ю. Тинянова *, кандидат медичних наук
М. С. Шаповалов *, 1, кандидат медичних наук
Ю. А. Кравчук **, кандидат медичних наук

* ФБГУЗ Клінічна лікарня КБ № 122 ім. Л. Г. Соколова ФМБА Росії,
Геріатричний центр передових медичних технологій,
** ФГБВОУ ВПО ВМА ім. С. М. Кірова МО РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf