Медична карта стаціонарного хворого

1. Форма 003 / о: медична карта стаціонарного хворого
2. Форма 003 / о: медична карта стаціонарного хворого
3. Заповнення карти стаціонарного хворого за формою 003 / о
4. Нормативи до інструкції з ведення бланка форми 003 / о
5. Скільки зберігати медичну документацію
6. Чи повинен лікар заповнювати медичну карту стаціонарного хворого одразу після операції

Форма 003 / о медична карта стаціонарного хворого оформляється в будь-якому стаціонарному медзакладі на кожного, пацієнта.

Як правильно оформити стаціонарну карту? У яких документах містяться вимоги до заповнення форми 003 / о? Чи діють старі вимоги МОЗ СРСР? Відповімо на ці та інші питання.

У статті ви знайдете форми і зразки заповнення документа.

Зі статті ви дізнаєтесь:

Форма 003 / о: медична карта стаціонарного хворого

Форма 003 / о медична карта стаціонарного хворого - один з найважливіших документів, який оформляється в медичному закладі при госпіталізації хворих в стаціонар.

Ведення медичної карти стаціонарного пацієнта обов'язково у всіх лікувально профілактичних установах, а також в диспансерних стаціонарах, університетських клініках, НДІ та санаторіях.

Форма 003 / о включає в себе важливу інформацію про госпіталізацію пацієнта:

1. У ній відбивається стан пацієнта на момент госпіталізації і в період лікування в медзакладі.
2. Лікар фіксує в карті особливості протікання хвороби пацієнта і лікувально-діагностичні дії, які були проведені.
3. Лікуючий лікар фіксує в документі всі лікарські та інші призначення пацієнту за час перебування в стаціонарі.
4. У карті відображається перелік рекомендацій щодо подальшого спостереження за станом здоров'я пацієнта.

Форма 003 / о: медична карта стаціонарного хворого

Медична карта стаціонарного хворого в подальшому дозволяє оцінити правильність процесу лікування і внесені в неї дані використовуються в різних цілях:

• при проведенні експертизи якості медичної допомоги;
• при наданні інформації до правоохоронних та судових структур;
• при видачі довідок та виписок.

Саме тому цим обліковим формам в стаціонарі приділяється особлива увага, а медпрацівники зобов'язані суворо дотримуватися правил заповнення карти стаціонарного хворого.

Заповнення карти стаціонарного хворого за формою 003 / о

Карта стаціонарного хворого форма 003 / о заповнюється лікуючим лікарем пацієнта з урахуванням наступних правил.

Розділ карти 003 / о

Правила заповнення

• Короткий діагноз і анамнез, дані хворого

Заповнюється при надходженні хворого на госпіталізацію.

У спеціальних полях записуються прізвище ім'я по батькові пацієнта, його стать і вік, адреса місця проживання.

У спеціальному листі лікар приймального відділення фіксує короткий анамнез пацієнта, а також вносить до нього підсумки обстеження пацієнта в приймальному відділенні.

Клінічний діагноз хворого, а також всі інші дані про пацієнта в карту вносить його лікуючий лікар.

• Друга сторінка документа

Другий лист карти пацієнта заповнюється в разі проведення хірургічної операції у відділенні. Вказується назва операції і її особливості, а також час і дата її проведення.

Більш докладні відомості про операції вносяться в журнал запису оперативних втручань за формою 008 / у .

• Дані про померлого пацієнта

У разі настання смерті пацієнта в стаціонарі лікуючий лікар записує його повний патологоанатомічний діагноз.

Також слід вказати кількість днів, які пацієнт провів у стаціонарі. Цей розділ записується і при звичайній виписці пацієнта.

При обліку ліжко-днів, проведених пацієнтів на госпіталізацію день надходження та виписки зі стаціонару приймаються за один ліжко-день.

Дані епікризу необхідно оформляти в двох випадках - після закінчення лікування пацієнта або в разі настання його смерті.

Епікриз включає в себе коротку характеристику стану пацієнта під час вступу до медустанови і виписці з нього. Також лікар при наявності рекомендацій для подальшого лікування включає їх в епікриз.

Форма 003 у медична карта стаціонарного хворого в період госпіталізації пацієнта постійно зберігається у лікуючого лікаря в спеціально відведеному місці.

Нормативи до інструкції з ведення бланка форми 003 / о

Карта стаціонарного хворого форма 003 / о продовжує оформлятися відповідно до вимог, затверджених наказом МОЗ України, оскільки нові облікові форми на даний момент не затверджені.

У листі Міністерства охорони здоров'я РФ № 14-6 / 242 888 від 30.11.2009 року зазначено, що до затвердження нових форм рекомендується застосовувати накази МОЗ СРСР № 750 і № 1030.

Розглянемо ключові положення цих документів.

1. Наказ МОЗ СРСР від 04.10.1980 року № 1030.

У документі йдеться про те, медична карта стаціонарного хворого бланк якої розглядається в матеріалі, є базовим документом стаціонарів, які приймають на госпіталізацію пацієнтів, також, як і історії хвороби хворих.

По кожному надійшов пацієнтові в карті фіксуються всі відомості, які можуть охарактеризувати стан пацієнта на всіх етапах лікування, а також призначення діагностичних досліджень, медикаментів, спеціальних процедур і медвиробів.

1. Наказ МОЗ СРСР від 09.06.1986 року № 818.

У документі сказано, що головним лікарем або завідувачем відділенням медустанови повинні бути забезпечені умови для ведення лікарями щоденників, для відстеження стану хворого в динаміці.

Головна умова ефективного спостереження за хворими - ведення щоденників на системній основі, внесення в них коротких і чітких записів. Рекомендована частота внесення записів - не менше 3-х разів на тиждень.

Виняток - заповнення щоденників на пацієнтів, які надійшли в стаціонар у важкому стані. Як часто слід вносити записи в щоденники по таким пацієнтам, в наказі МОЗ не уточнюється.

У положеннях ФЗ «Про охорону здоров'я» вказується, що поряд з Конституцією РФ і цим законом, законодавство про охорону здоров'я громадян в РФ базується також на регіональних актах.

Регіональні органи влади також здійснюють заходи з охорони здоров'я громадян за допомогою внутрішнього, відомчого та державного контролю за безпечністю процесу надання медичної допомоги.

Таким чином, періодичність заповнення щоденників динамічного спостереження може встановлюватися також регіональним актом або локальних актів конкретного стаціонарного підрозділу.

Скільки зберігати медичну документацію

Щоб зрозуміти, чи всі документи ви зберігаєте правильно, складіть номенклатуру справ вашої організації. Позначте документи, які потрібно зберігати п'ять і більше років, перемістіть їх в архів. Детальніше читайте в рекомендації Системи Головна медсестра.

Чи повинен лікар заповнювати медичну карту стаціонарного хворого одразу після операції

Форма 003 / о медична карта стаціонарного хворого - уніфікований бланк, який застосовується у всіх медустановах країни.

Як вказується в наказі МОЗ СРСР № 818 від 09.06.1986 року, керівники медустанов повинні забезпечити ведення лікарями щоденників спостереження за пацієнтами в період їхнього перебування в стаціонарі.

Наказом встановлено такі вимоги до порядку ведення таких щоденників:

• спостереження має бути динамічним, вносити записи в щоденник необхідно не менше 3-х разів на тиждень;
• записи повинні бути чіткими і максимально короткими;
• записи вносяться на періодичній основі в разі потреби;
• періодичність внесення записів може не дотримуватися, якщо здійснюється спостереження за пацієнтом, які знаходиться в стані середньої тяжкості або в тяжкому стані.

Таким чином, лікарями повинна оформлятися не тільки медична карта стаціонарного хворого, але і щоденник динамічного спостереження за пацієнтом.

Часто при наглядових перевірок звертається увага на те, що лікар повинен вносити дані про проведену операцію пацієнтові в його карту практично відразу після її проведення - протягом 2-х годин.

При цьому перевіряючі посилаються на те, що внесення подібної записи дозволяє якомога раніше виявити можливі ускладнення пацієнта після операції.

Чим регламентовано дана вимога і чому лікар зобов'язаний робити такі записи після операції?

Як ми вже згадували, федеральне законодавство в сфері охорони здоров'я може бути доповнено положеннями регіонального законодавства з метою проведення ефективного контролю якості медичної діяльності (ч. 1 ст.3 ФЗ «Про охорону здоров'я»).

З цього випливає, що така вимога може міститися в регіональному законі того чи іншого суб'єкта РФ.

Крім того, подібна вимога містить в собі наказ МОЗ СРСР № 818, де вказується важливість ранньої оцінки наявності післяопераційних ускладнень у пацієнта. У документі також вказується термін внесення такого запису - протягом 2-х годин після проведеного втручання.

Таким чином, в ряді випадків вимога перевіряючих або відділу якості медичної допомоги медичної організації, буде правомірним.