Медична карта стаціонарного хворого, правила заповнення

1. Правила заповнення карти
2. температурний лист
3. Як СМО повинна оформляти запит історій хвороби?
4. Заповнення щоденника медкарти пацієнта після операції
5. Нормативи до інструкції з ведення медкарти стаціонарного хворого
6. Ведення щоденників пацієнтів у вихідні та святкові дні в цілодобовому стаціонарі
7. Чи повинен лікар заповнювати щоденник медкарти стаціонарного хворого в перші 2 години після операції?

Основним документом стаціонарного відділення, який оформляється на кожного знову надходження пацієнта, є медична карта стаціонарного хворого (форма 003 у). У статті описані правила заповнення медичної карти за формою 003у.

Основним документом стаціонарного відділення, який оформляється на кожного знову надходження пацієнта, є медична карта стаціонарного хворого (форма 003 у).

Таку форму повинні вести всі медустанови, в тому числі санаторії, диспансерні стаціонари, вузівські клініки і НДІ.

У карті відображені всі основні відомості, які стосуються:

• стану здоров'я хворого під час перебування в стаціонарі;
• особливості його лікування;
• лікарські призначення під час перебування в стаціонарі.

Ці дані дозволяють відстежити правильність всього процесу надання медичної допомоги, і часто використовуються для видачі витягів і іншого довідкового матеріалу за запитами судових і правоохоронних органів.

Тому важливо строго дотримуватися всіх вимог, які пред'являються до оформлення стаціонарної карти.

Правила заповнення карти

1. Паспортна частина карти і діагноз, який постановлено хворому на момент надходження в стаціонар

Заповнюються в приймальному відділенні.

Лікар відділення заповнює спеціальний лист, в якому слід вказати короткі анамнестичні дані пацієнта і результати його обстеження в приймальному відділенні.

Всі інші записи, включаючи запис про клінічному діагнозі , Здійснює лікуючий лікар хворого.

1. Друга сторінка карти

Заповнюється в тому випадку, якщо хворому було проведено хірургічне втручання. В цьому випадку потрібно вказати дату і час проведення операції.

Детально операція описується в журналі форми 008 / у (журнал запису оперативних втручань).

1. Якщо настала смерть пацієнта

У карті вказується його повний патологоанатомічний діагноз. В цьому випадку, а також у разі звичайної виписки необхідно вказати число ліжко-днів , Проведених хворим в стаціонарі.

День вибуття і надходження хворого вважається за один ліжко-день.

1. епікриз

Заповнюється лікарем у разі виписки або смерті пацієнта. У ньому коротко описується стан хворого на момент його вибуття і надходження, вказуються основні лікувальні рекомендації в разі необхідності.

Весь час, протягом якого пацієнт знаходиться на госпіталізації, медична карта стаціонарного хворого 003 у зберігається у лікуючого лікаря в спеціальній папці.

Щодня лікар виробляє записи про лікування і поточний стан хворого, все призначення відображаються в щоденнику карти.

температурний лист

До мапі додається температурний лист форми 004 / у, в якому медсестра щодня графічно зазначає:

• пульс;
• дихання;
• температуру хворого.

У разі виписки або смерті пацієнта, його лікуючий лікар складає епікриз. У ньому коротко описується стан хворого на момент його вибуття і надходження, вказуються основні лікувальні рекомендації в разі необхідності.

Після заповнення, медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем і керівником структурного підрозділу.

В Надалі карта зберігається в архіві медичного закладу.

Як СМО повинна оформляти запит історій хвороби?

Правових вимог до форми запиту не встановлено. Запит може бути оформлений в простій письмовій формі із зазначенням:

• дати направлення запиту;
• основних реквізитів страхової медичної організації;
• мети надання запитуваної інформації;
• нормативного підстави запиту (включаючи, можливість надання відомостей, що становлять лікарську таємницю, без згоди пацієнтів);
• змісту запиту;
• термінів виконання запиту;
• способу надання запитуваної інформації;
• попередження про відповідальність в разі невиконання запиту;
• інших відомостей.

Заповнення щоденника медкарти пацієнта після операції

У багатьох медустановах відділ за якістю медичної допомоги вимагає з лікарів заповнення щоденника до історії хвороби в перші 2 години після операції для оцінки наявності або відсутності ранніх ускладнень у хворих.

чи правомірно така вимога фахівців за якістю медичної допомоги?

Гість, вже встигли прочитати в новому номері журналу «Заступник головного лікаря»?

Звернемося до чинного законодавства.

Якщо в нормативних регіональних актах або локальних актах медустанови прописано, що з метою захисту прав громадян та контролю якості медичної допомоги лікарі повинні вносити дані динамічного спостереження в карти післяопераційних хворих протягом 2-х годин після проведення операції, то таке вимоги буде правомірним.

Як відомо, медкарта стаціонарного хворого є затвердженою формою, обов'язкової для застосування в усіх медичних установах.

Нормативи до інструкції з ведення медкарти стаціонарного хворого

1. Вимоги по її веденню викладені в типовій інструкції, затвердженої наказом МОЗ СРСР № 1030 від 04.10.1980 року.

Ця інструкція встановлює, що карта стаціонарного хворого - це базовий медичний документ стаціонарних підрозділів, який ведеться на всіх хворих, що надійшли на госпіталізацію.

При цьому в ній повинні бути відображені необхідні відомості, які демонструють стан пацієнта на всіх етапах лікування в стаціонарі, в тому числі дані лікарських призначень і проведених досліджень.

1. Ще один документ - наказ МОЗ СРСР № 818 від 09.06.1986 року встановлює, що керівники медустанов повинні забезпечити при веденні таких карт заповнення лікарями даних динамічного спостереження за хворими (щоденники).

Головні вимоги ведення щоденників - вони повинні заповнюватися систематично , В разі потреби, коротко і чітко, в залежності від стану пацієнта, але не рідше, ніж 3 рази на тиждень.

Винятком є ​​заповнення щоденників на хворих, які перебувають в стані середньої тяжкості або в тяжкому стані. Однак, наказ не встановлює періодичність ведення записів на таких пацієнтів.

Ч. 1 ст. 3 ФЗ «Про охорону здоров'я» встановлює, що законодавство в сфері охорони здоров'я базується на Конституції РФ, ФЗ «Про охорону здоров'я» та інших нормативно-правових регіональних і російських актів.

Захист прав пацієнтів віднесені законодавством до повноважень регіональних органів в сфері охорони здоров'я і здійснюється, в тому числі, в рамках державного, відомчого і внутрішнього контролю якості безпеки медичної діяльності.

Таким чином, якщо:

• нормативним актом регіонального органу управління охороною здоров'я з метою захисту прав пацієнта для забезпечення контролю якості медичної діяльності

або,

• локальним актом медичного закладу (відповідно до наказу МОЗ СРСР № 818 від 09.06.1986 року) встановлено, що дані динамічного спостереження після операції пацієнтів, в тому числі і оцінка наявності ранніх післяопераційних ускладнень, заповнюються протягом 2-х після операції, коли це необхідно, то вимога про надання таких записів буде правомірним.

Ведення щоденників пацієнтів у вихідні та святкові дні в цілодобовому стаціонарі

Вимоги до заповнення стаціонарної карти хворого говорять про те, що якщо лікар проводив огляд пацієнта в неробочий святковий або вихідний день, то дані про такому огляді і його результати повинні бути відображені в карті пацієнта.

Це положення обгрунтовано наступним.

Типова інструкція щодо заповнення форм первинної медичної документації в медичних установах, яка затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я РФ № 1030 від 04.10.1980 року, щодо медичної карти стаціонарного хворого форми 003 у, встановлює, що лікуючий лікар повинен щодня вносити в документ записи про лікування пацієнта і його поточний стан.

При цьому всі записи ведуться в щоденнику, який є додатком до карти.

У наказі МОЗ СРСР № 818 від 09.06.1986 року, який говорить про заходи, спрямовані на скорочення витрат часу медичних працівників на оформлення медичної документації, встановлено наступне.

При заповненні медичної карта стаціонарного хворого, лікар повинен вносити записи в щоденник до стаціонарної карті з такою періодичністю:

• не рідше 3-х разів на тиждень по необхідності. Записи можуть вноситися частіше, з урахуванням стану хворого, чітко і коротко, за винятком пацієнтів, які перебувають у важкому стані або в стані середньої тяжкості;
• щодня записи ведуться в щоденнику дітям до 3-х років.

Однак, оформлення лікарями даних динамічного спостереження 3 рази в тиждень може спричинити негативні правові наслідки як для медичного працівника, так і для медичного закладу в цілому.

Страхові компанії і їх представники часто розцінюють відсутність в щоденнику щоденних записів по стаціонарним хворим, як недоцільне перебування пацієнта на госпіталізацію на увазі того, що фактично відсутня необхідність його динамічного спостереження в цілодобовому стаціонарі.

У зв'язку й з цим можливі відмови в оплаті медичної допомоги страховими компаніями, після надання документів на оплату.

Також, ведення щоденних записів динамічного спостереження дозволяє, при несприятливих результатах хвороби, при летальні випадки, уникнути негативних наслідків для медичного закладу, оскільки медичним працівникам в таких випадках доведеться доводити, що допомога пацієнту під час перебування в стаціонарі була надана належним чином і якісно.

З огляду на вищевикладене, щоденне внесення записів в щоденник динамічного спостереження в стаціонарних підрозділах, у всіх випадках є виправданим заходом, в тому числі у вихідні та неробочі святкові дні.

Чи повинен лікар заповнювати щоденник медкарти стаціонарного хворого в перші 2 години після операції?

Медична карта стаціонарного хворого є уніфікованою формою медичної документації.

Пункт 5.4.1 наказу МОЗ СРСР від 09.06.86 N 818 "Про заходи щодо скорочення витрат часу медичних працівників на ведення медичної документації і скасування ряду облікових форм" зобов'язує головних лікарів "лікарняних установ" забезпечити при заповненні медичної карти стаціонарного хворого "ведення лікарем щоденників (дані динамічного спостереження) ", яке" має здійснюватися в разі потреби, залежно від стану хворого, коротко і чітко, але не рідше 3-х разів на тиждень, за винятком що знаходяться у важкому стані або в состоян і середньої тяжкості ".

Відповідно до частини 1 статті 3 Федерального закону від 21.11.2011 N 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації" "законодавство в сфері охорони здоров'я ґрунтується на Конституції України і складається з цього Закону, прийнятих відповідно до нього інших федеральних законів, інших нормативних правових актів Російської Федерації, законів та інших нормативних правових актів суб'єктів Російської Федерації ".

Стаття 16 Федерального закону від 21.11.2011 N 323-ФЗ відносить захист прав людини і громадянина у сфері охорони здоров'я до повноважень органів державної влади суб'єктів у сфері охорони здоров'я, яка в тому числі здійснюється за допомогою контролю якості та безпеки медичної діяльності, що включає державний, відомчий і внутрішній контроль.

Таким чином, якщо:

• в силу частини 1 статті 3 і статті 16 Федерального закону від 21.11.2011 N 323-ФЗ нормативним актом органу державної влади суб'єкта РФ у сфері охорони здоров'я з метою захисту прав людини і громадянина у сфері охорони здоров'я для забезпечення контролю якості медичної діяльності

або

• в силу пункту 5.4.1 наказу МОЗ СРСР від 09.06.86 N 818 локальним нормативним актом, затвердженим керівником медичної організації, встановлено, що після операції необхідно вносити дані динамічного спостереження, включаючи "оцінку наявності, або відсутності ранніх післяопераційних ускладнень", протягом перших 2-х годин, а також у випадках, коли це необхідно за станом хворого, вимога "відділу якості мед. допомоги" буде правомірним.