Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є однією з основних причин смертності в усіх індустріально розвинених країнах. У структурі ССЗ провідне місце займає ішемічна хвороба серця (ІХС). Актуальність ІХС визначається її роллю в інвалідизації і смертності населення, фінансовими витратами, пов'язаними з лікуванням і реабілітацією пацієнтів. На відміну від країн Західної Європи, США і Канади, де за останні 30 років спостерігається зниження смертності від одного з найбільш важких ускладнень перебігу ІХС - інфаркту міокарда (ІМ), в Росії цей показник залишається на високому рівні [1, 3, 5, 9 ].
Основними патогенетичними факторами розвитку ІМ є атеросклеротичний коронаросклероз, гіперкоагуляція, порушення мікроциркуляції (МЦ), що призводять до різкого невідповідності обсягу коронарного кровотоку потребам міокарда в кисні. Раніше нами була досліджена можливість поліпшення МЦ у хворих ІМ за допомогою рослинних біофлавоноїдів [9, 10].
Багато рослинні флавоноїди мають виражені антиоксидантні властивості, що може бути використано в комплексній терапії ІМ на стадії реабілітації.
З першого дня і до дванадцяти місяців після перенесеного ІМ спостерігається зниження рівня селену крові [6, 7, 11, 12]. При зниженні рівня селену в плазмі підвищується активність ПОЛ, що призводить до ураження мембран кардіоміоцитів [2, 4, 11]. Крім того, від початку низький рівень селену крові є фактором ризику розвитку ІМ.
Потужним антиоксидантом також є вітамін С, який грає важливу роль в регуляції окислювально-відновних процесів, бере участь в синтезі колагену і проколагену, обміні фолієвої кислоти та заліза, а також синтезі стероїдних гормонів і катехоламінів. Аскорбінова кислота необхідна для регуляції згортання крові, нормалізації проникності капілярів [7]. Убіхінон (коензим Q10) бере участь в синтезі АТФ - головного постачальника енергії в клітині і є «клітинним енергетиком» і антиоксидантом. При гострому інфаркті міокарда виявлено один з можливих механізмів позитивного дії коензиму Q10 - запобігання розвитку синдрому подовженого Q-Т. Останній пов'язаний з більш частою серцевою смертю, особливо у хворих на ІМ. До складу біологічно активної добавки (БАД) «Кардіо Капілар з коензимом Q10» входить біофлавоноїд модрини сибірської дигідрокверцетин - 15 мг, вітамін С - 20 мг, селен - 20 мкг, коензим Q10 - 8 мг. Можна припустити, що «Кардіо Капілар з коензимом Q10», що володіє антиоксидантною, антигипоксическим і капіляропротекторні дією, здатний «підготувати» міокард до дії ішемії і реперфузії і, за рахунок зміни метаболізму міокарда, знизити наслідки ішемічних і реперфузійних ускладнень у хворих на ІХС, які перенесли ІМ [2, 4, 6].
З метою вивчення ефективності застосування біологічно активної добавки (БАД) «Кардіо Капілар з коензимом Q10» в комплексній програмі медичної реабілітації хворих на ІХС, які перенесли ІМ, проведено дане дослідження.
Матеріал і методи дослідження
Обстежено 50 хворих на гострий ІМ, що надійшли в реабілітаційний центр (РЦ) у функціонально-відновлювальному періоді на 16-28 добу після інциденту. Всі обстежені - чоловіки у віці від 46 до 65 років (середній вік 54,7 ± 4,6 року). З них ІМ без зубця Q перенесли 19 (38,0%) пацієнтів, ІМ c зубцем Q - 31 (62,0%) хворий. ІМ передньої стінки лівого шлуночка діагностований у 16 (32,0%) хворих, задній - у 34 (68,0%). При вивченні анамнезу встановлено, що повторний ІМ перенесли 15 (30,0%) хворих. Відповідно до класифікації Канадської асоціації кардіологів (1976) під час вступу 4 (8,0%) пацієнта віднесено до I функціонального класу (ФК) стенокардії, 14 (28,0%) - до II ФК, 29 (58,0%) - до III ФК, 3 (6,0%) - до IV ФК. Серед супутніх захворювань найбільш частими були: гіпертонічна хвороба - у 27 (54,0%) пацієнтів, ожиріння - у 22 (44,0%), виразкова хвороба - у 8 (16,0%), хронічний бронхіт - у 7 (14 , 0%), цукровий діабет 2-го типу - у 7 (14,0%). 23 (46,0%) пацієнта мали два і більше хронічних супутніх захворювання.
При надходженні всі пацієнти обстежувалися за програмою, що включає в себе: вивчення анамнезу, клінічний огляд, лабораторні показники, дослідження мікроциркуляції методом лазерної допплерівської флоуметрии (ЛДФ), ЕКГ, дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД), комп'ютерний аналіз низькоамплітудних морфологічних варіацій комплексу QRST (Система скринінгу серця «кардіовізор»), ехокардіографію (ЕхоКГ), велоергометрію (ВЕМ). Психологічне дослідження хворих включало тести САН, СМОЛ і Спилбергера-Ханіна.
Для порівняльного вивчення ефективності медичної реабілітації хворих на ІМ в функціонально-відновлювальному періоді всі обстежені були розділені методом випадкової вибірки на основну і контрольну групи. Реабілітаційна програма 20 хворих контрольної групи (КГ) включала режими: щадний (I), щадяще-тренують (II) або тренує (III) - в залежності від стану хворого; дієту № 10 з обмеженням тваринних жирів; кліматолікування у вигляді аеротерапії; лікувальну гімнастику; дозовану ходьбу; фізіотерапевтичні процедури: магнітотерапію, лазеротерапію, масаж шийно-грудного відділу хребта по делікатної методикою. Медикаментозне лікування призначалося за показаннями і включало прийом бета-блокаторів, антагоністів кальцію і нітратів. Програма реабілітації 30 хворих основної групи (ОГ) додатково включала прийом «Кардіо Капілар з коензимом Q10» 500 мг по 1 таблетці 3 рази під час прийому їжі протягом 21 дня. Статистична обробка матеріалу проведена за допомогою програми STATISТ на ПЕОМ.
Результати дослідження
При надходженні в РЦ найбільш частими скаргами хворих були болі в області серця з іррадіацією в ліву половину грудної клітки або лопатку (23 чол.? - 46%) хворих. Напади стенокардії виникали при ходьбі по рівній місцевості в звичайному або прискореному темпі, підйомі по сходах в середньому темпі менше двох сходових прольотів. У частини хворих напади стенокардії виникали в спокої (6% пацієнтів). Кількість епізодів стенокардії під час вступу становило 10,4 ± 1,5, для їх купірування хворі приймали сублінгвально до 12,5 ± 1,6 таблетки нітрогліцерину в тиждень. Задишку при ходьбі по рівній місцевості відзначали 22 (44%) хворих, а при підйомі по сходах на 2-й поверх - 34 (68%). У більшості хворих при надходженні виявлялися ознаки помірної гіперхолестеринемії, гіперкоагуляції, гіпоксемії, порушення МЦ. При проведенні проби навантаження у всіх хворих виявлено зниження толерантності до фізичного навантаження, середня потужність порогового навантаження склала 65,6 + 4,6 Вт. При надходженні у відділення у 24 (48,0%) пацієнтів виявлено порушення ФЗД: по рестриктивному типу - у 7 (29,2%) осіб, за обструктивним типом - у 17 (70,8%).
Таким чином, у хворих на ІМ в функціонально-відновлювальному періоді при надходженні на пізній госпітальний етап реабілітації (РЦ) переважали прояви стенокардії, гіпоксемії, гіперкоагуляції, ознаки серцевої і дихальної недостатності, зниження толерантності до фізичного навантаження, порушення МЦ.
За віком, ФК і супутньої патології групи хворих істотно не відрізнялися. Переважна більшість хворих - це працівники високоемоційний, розумової праці.
В результаті реабілітації більшість пацієнтів обох груп відзначали поліпшення загального стану, зменшення задишки при фізичному навантаженні, зменшення нападів стенокардії і потреби в прийомі нітрогліцерину. У табл. 1 представлені результати комплексної реабілітації хворих. В ОГ хворих з включенням «Кардіо Капілар з коензимом Q10» відбулося статистично достовірне збільшення життєвої ємності легень (ЖЕЛ), поліпшення показників бронхіальної прохідності і підвищення максимальної вентиляції легенів (МВЛ). Динаміка досліджуваних показників у хворих КГ в кінці курсу реабілітації була менш виражена.
Поліпшення показників ФЗД сприяло підвищенню насичення крові киснем і зниження парціального тиску в крові вуглекислого газу, що підтверджувалося статистично достовірним підвищенням у хворих основної групи рО2 і зниженням рСО2. Поліпшення показників ФЗД, підвищення оксигенації крові, капілляропротектівное дію «Кардіо Капілар з коензимом Q10» привели до поліпшення МЦ, що підтверджувалося аналізом ЛДФ-грам, які вказували на те що зміна спектральних характеристик, обумовлених ослабленням ролі високочастотних і пульсових коливань і посиленням впливу низькочастотних коливань, пов'язаних з ростом активності вазомоторного механізму регуляції МЦ. Отримані дані відображають послаблення пасивних механізмів регуляції, пов'язаних зі станом шляхів відтоку, і свідчать про зниження застійних явищ, особливо у хворих ОГ. Дані біохімічних досліджень крові вказують на метаболічну нейтральність «Кардіо Капілар з коензимом Q10» - рівні аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), білірубіну, сечовини, креатиніну, глюкози в ході лікування істотно не змінилися. В ході курсового лікування хворих виявлено тенденцію до зниження показників ЗХС, ХС ЛПНГ, підвищення ХС ЛПВЩ, однак динаміка показників була статистично недостовірною, мабуть, через коротке періоду спостереження. У жодного хворого не було зареєстровано погіршення стану і почастішання нападів стенокардії і епізодів безбольової ішемії. Всі пацієнти вказували на хорошу переносимість препарату, поліпшення загального самопочуття (зменшення або зникнення задишки, зниження інтенсивності болів, підвищення активності, поліпшення сну).
Як видно з табл. 2, в результаті реабілітації відбулося поліпшення показників гемодинаміки, що підтверджується зниженням СрДЛА і підвищенням скоротливої здатності міокарда (достовірний приріст ФМ). Поліпшення показників гемодинаміки, ФЗД, оксигенації крові і МЦ сприяло підвищенню толерантності до фізичного навантаження (ТФН). У хворих ОГ динаміка зазначених показників була більш істотною, ніж у хворих КГ.
Показники комп'ютерної системи скринінгу серця «кардіовізор» (табл. 3) свідчать про стабілізацію процесів дереполярізаціі в міокарді (позитивна динаміка інтегрального показника «міокард»). Статистично достовірне зменшення показника «ритм» свідчило про поліпшення вегетативної регуляції серцевого ритму.
Включення комп'ютерної системи скринінгу серця «кардіовізор» в моніторинг за ходом відновного лікування постінфарктних хворих дозволило оцінити ефективність медикаментозної терапії, стан вегетативної нервової системи, порушення серцевого ритму і провідності, наявність і тривалість депресії сегмента ST, епізоди безбольової ішемії в ході лікування, що давало можливість своєчасно вносити корекцію в лікування і програму фізичної реабілітації хворих на гострий інфаркт міокарда. На «портреті серця» відзначалося збільшення зон міокарда, забарвлених в зелений колір.
Виконання програм реабілітації сприяло поліпшенню психоемоційного стану всіх хворих. У більшості хворих ОГ достовірно знизився показник реактивної тривожності (РТ) з 46,6 ± 4,4 до 34,5 ± 3,2 (р <0,01), в КГ з 46,4 ± 5,1 до 39,5 ± 4,4 (р> 0,05).
За даними тесту САН в ОГ спостерігалося більш значуще поліпшення ряду показників в порівнянні з КГ: самопочуття покращилося - на 18,8% (p <0,05), в КГ - на 11,6% (p> 0,05); активність зросла в ОГ на 24,2% (p <0,05), в КГ - на 12,8% (p> 0,05); настрій покращився в ОГ на 30,8% (p <0,05), в КГ - на 15,0% (p> 0,05).
Зменшення проявів дихальної та серцевої недостатності, підвищення толерантності до фізичного навантаження забезпечили перерозподіл хворих по ФК стенокардії (рис.).
Збільшення числа пацієнтів у II ФК і зменшення - в III і IV ФК. Більшість хворих КГ залишилися в колишньому функціональному класі.
Обговорення
Основними патогенетичними факторами розвитку ІМ є: атеросклеротичний коронаросклероз; гиперкоагуляция внаслідок активації процесів згортання з одночасним пригніченням фібринолітичної системи і порушенням реологічних властивостей крові, пов'язаними зі зростанням здатності тромбоцитів до агрегації; коронароспазм як прояв функціонального розлади коронарного кровопостачання, що приводить до різкого невідповідності обсягу коронарного кровотоку потребам міокарда в кисні [2, 3, 8]. Одночасне вплив цих факторів призводить до критичної оклюзії коронарної артерії, викликаючи порушення МЦ і ішемічне ураження міокарда з розвитком гострого ІМ. Розвиток мікроциркуляторних порушень при ІМ обумовлено, в основному, змінами реологічних властивостей крові, внаслідок порушеною деформируемости еритроцитів, підвищення агрегації їх і тромбоцитів, підвищення гемостатического і зниження фибринолитического потенціалу крові, латентно протікає дисемінованого згортання крові, а також змінами динаміки мікросудин, які ведуть до збільшення обсягу мікроциркуляторного русла, централізації кровотоку і неефективності МЦ [2, 8, 10]. У свою чергу, агрегація еритроцитів, супроводжуючись зменшенням кількості останніх, ще більш порушує постачання тканин киснем. Головною ж причиною тканинної гіпоксії є розвиток механічного мікроциркуляторного блоку. Формується «порочне коло»: виражені порушення легеневої вентиляції у хворих викликають гіпоксію і порушення метаболізму в тканинах. Це призводить до появи низки вазоактивних речовин, що сприяють розвитку мікросудинних порушень і внутрішньосудинної агрегації, що, в свою чергу, підтримує і посилює порушення тканинного обміну [2, 4].
Гіпоксія, гіперкоагуляція крові і порушення МЦ істотно впливають на стан скорочувальної здатності міокарда хворих на ІМ. Порушення скорочувальної здатності лівого і правого шлуночків серця, підвищення периферичного опору в кінцевому підсумку ведуть до зниження продуктивності серця як насоса.
«Кардіо Капілар з коензимом Q10», покращуючи показники кровообігу, сприяє поліпшенню ФЗД і газового складу крові. Препарат, роблячи позитивний вплив на показники периферичної мікрогемодінамікі, сприяє переходу патологічних типів МЦ в нормальний і, таким чином, оптимізує тканинної мікроструми [4, 10].
«Кардіо Капілар з коензимом Q10» сприяє перерозподілу кровотоку по дрібним артеріях, покращуючи перфузію ішемізованих ділянок в тканинах, в тому числі і в міокарді. Він також усуває спазм артерій, в тому числі і коронарних. При вираженому атеросклеротичномуураженні коронарних артерій навіть мінімальні зміни нормального тонусу гладкої мускулатури на ділянках звуження можуть посилити ішемію або сприяти її зменшенню. Зменшення ішемії може бути також наслідком релаксації нормального тонусу гладкої мускулатури стенозірованних ділянок коронарних артерій. Крім того, прийом «Кардіо Капілар з коензимом Q10» запобігає і знімає спазм як в нормальних, так і в уражених атеросклеротичним процесом коронарних артеріях і, тим самим, сприяє усуненню микроангиопатии [2, 4, 6]. Результати проведеного дослідження показали високу клінічну ефективність «Кардіо Капілар з коензимом Q10» в комплексній програмі медичної реабілітації хворих на ІХС, які перенесли гострий ІМ.
Антиоксидантний ефект «Кардіо Капілар з коензимом Q10» дозволяє зменшити утворення в тканинах і крові активних форм кисню і перекисних радикалів, які в умовах недостатності ендогенної антиоксидантної системи надають пряму шкідливу дію на кардіоміоцити, сприяють аритмогенной активності міокарда, активують прокоагулянтную систему крові і прискорюють деградацію забезпечує вазодилятацию ендотеліального оксиду азоту (NO), знижують антиангінальну ефективність нітратів і вазоділятірующее здатність гіпотензивних засобів [4, 6, 10]. Застосування «Кардіо Капілар з коензимом Q10» сприяє поліпшенню МЦ за рахунок нормалізації реологічних властивостей крові; зростанню фібринолітичноїактивності; зменшення рівня фібриногену і агрегації тромбоцитів; покращує показники центральної гемодинаміки, скоротливої здатності міокарда [4, 6].
Результати проведених досліджень свідчать, що в основі позитивного впливу компонентів, що входять в «Кардіо Капілар з коензимом Q10», лежать кілька механізмів: відновлення кислородтранспортной функції крові, нормалізація процесів ПОЛ, реологічних властивостей крові і поліпшення МЦ [4, 10].
За нашими даними в ході комплексного лікування хворих на ІХС після гострого інфаркту міокарда із застосуванням «Кардіо Капілар з коензимом Q10» відбулося поліпшення показників ФЗД, центральної та периферичної гемодинаміки, оксигенації крові, поліпшення МЦ, що призвело до підвищення толерантності до фізичного навантаження, поліпшення психоемоційного стану і підвищенню реабілітаційного ефекту.
Це дозволяє рекомендувати його в якості додаткової терапії у відновлювальному лікуванні даної категорії хворих.
Висновки
На пізньому госпітальному етапі реабілітації у хворих на ІМ в функціонально-відновлювальному періоді виявляються гиперкоагуляционного, гипоксический синдроми, мікроциркуляторні порушення, що призводить до порушень центральної і периферичної гемодинаміки, ФЗД, психологічного стану хворих і зниження ТФН.
Включення до складу комплексної програми медичної реабілітації хворих на інфаркт міокарда БАД «Кардіо Капілар з коензимом Q10» сприяє зниженню кількості ангінозних нападів, поліпшенню показників кардіореспіраторної системи, МЦ, психофізіологічного стану хворих, що забезпечує підвищення реабілітаційного ефекту.
Застосування комп'ютерної системи скринінгу серця «кардіовізор» дозволяє аналізувати в динаміці стан міокарда хворих на ІМ в функціонально-відновлювальному періоді, контролювати хід відновного процесу і оцінювати ефективність реабілітації.
література
Аронов Д.? М. Реабілітація хворих // Русский меішеміческой хворобою серця на диспансерно-поліклінічному етапі // Кардіологія. 2006. № 2. С. 86-99.
Вітковський Ю.? А., Кузник Б.? І., Солпа А.? В. Взаємодія лейкоцитів і тромбоцитів з ендотелієм і ДВС-синдром // Тромбоз, гемостаз і реологія. 2006. № 1. С. 15-28.
Клюжев В.? М., Ардашев В.? Н., Брюховецький А.? Г., Міхєєв А.? А. Ішемічна хвороба серця. М., Медицина, 2004. 359 с.
Козлов В., Азізов Г., Бритов А.? І., Гурова О.? А. «Капілар» в корекції мікроциркуляторних розладів. Російський університет дружби народів // Лікар, 2006, № 6.
Михайлов А.? А. Ведення хворих, які перенесли інфаркт міокарда дицинская журнал. № 2. С. 75-79.
Плотніков М.? Б., Тюкавкина Н.? А., Плотникова Т.? М. Лікарські препарати на основі диквертина. Томськ: Вид-во Том. університету, 2005. 228 с.
Романовський В.? Е., Сінькова Е.? А. Вітаміни і вітамінотерапія. Серія «Медицина для вас». Ростов-на-Дону: Фенікс, 2000., 320 с.
Клячкин Л.? М., Щегольков А.? М. Медична реабілітація хворих із захворюваннями внутрішніх органів, Керівництво для лікарів. М.: Медицина. 2000. 328 с.
Щегольков А.? М., Ярошенко В.? П., Марочкіна Е.? Б., Климко В.? В., Сичов В.? В., Аюков Е.? А. Застосування системи скринінгу серця за допомогою «кардіовізор» у хворих на гострий інфаркт міокарда / Х Міжнародна конференція «Сучасні технології відновлювальної медицини». Праці конференції. Сочі, ЦВКС ім. Ф.? Е.? Дзержинського ФСБ РФ. 3-9 травня 2008 г. С. 308.
Щегольков А.? М., Белякін С.? А., Шакула А. В, Ярошенко В. П, Климко В.? В., Дергачова Л.? І. Оптимізація медичної реабілітації кардіохірургічних хворих за рахунок поліпшення мікроциркуляції за допомогою дігідрокверцітіна / Матеріали VII Російської наукової конференції з міжнародною участю «Реабілітація та вторинна профілактика в кардіології». Москва. 15-17 травня 2007 г. С. 82-83.
Clark L.?C., Combs G.?FI, Turnbull B.?W. Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin // I.?Amer. Med. Assoc. 1996. Vol. 276. P. 1957-1963.
Combs G.?F.?I. Selenium in nutrition // Encyclopedia of human biology / Second Е d., New-York: Acad. Press, 1997. Vol. 7. P. 743-754.
В. В. Климко *, доктор медичних наук
А. В. Шакула **, доктор медичних наук, професор
А. М. Щегольков *, доктор медичних наук, професор
В. П. Ярошенко *, доктор медичних наук, професор
В. В. Сичов ***, кандидат медичних наук
Л. І. Дергачова
* Державний інститут удосконалення лікарів МО РФ,
** Російський науковий центр відновлювальної медицини і курортології,
*** ФДМ «6 Центральний військовий клінічний госпіталь МО РФ», Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
