Ефективність масляної кислоти і інуліну у хворих синдромом подразненого кишечника: результати багатоцентрового дослідження

1. цілі дослідження
2. Матеріал і методи дослідження
3. Статистична обробка даних
4. результати
5. Обговорення
6. Висновок

Інтерес до синдрому роздратованого кишечника (СРК) не знижується протягом десятків років, оскільки даний стан є найпоширенішою формою функціональних захворювань кишечника [1], випереджаючи інші клінічні варіанти: функціональний запор, функціональну діарею, функціональний метеоризм і неспецифічні функціональні розлади кишечника.

У розвинених країнах поширеність СРК досягає 20%, зачіпаючи найактивніший працездатний вік 25-50 років [2]. Велика кількість і різноманітність скарг і клінічних форм захворювання, динаміка клінічних симптомів у одного хворого протягом декількох років спостереження вимагають великої кількості лікарських препаратів, а також дорогих і не завжди обґрунтованих діагностичних досліджень і госпіталізації. В результаті прямі і непрямі витрати на хворих СРК в розвинених країнах досягають мільярда доларів [3, 4]. Зниження якості життя при відсутності важкої соматичної патології веде до низької працездатності і частим перепустками роботи, при цьому більш низькі показники якості життя відзначені у жінок і пацієнтів похилого та старечого віку з тривалим анамнезом захворювання [5, 6].

Згідно Римським критеріям IV [7] діагноз СРК встановлюється за клінічними симптомами: наявність больового абдомінального синдрому, пов'язаного зі змінами частоти і консистенції стільця, що проявляються переважанням діареї (СРК-Д), або запору (СРК-З), або чергуванням запору і діареї - змішаний тип СРК (СРК-С). Основним патофизиологическим механізмом у формуванні клінічних проявів СРК є порушення нейрогуморальної регуляції в системі «головний мозок - кишечник» [8-10], що супроводжується вісцеральної гіперсенсітівность і моторними порушеннями кишечника [11]. Публікації останнього десятиліття демонструють ознаки запальних змін у слизовій оболонці кишечника (low-grade inflammation) у вигляді гіперплазії ентерохромафінних клітин з гіперпродукцією панкреатичного пептиду YY, серотоніну та інших біологічно активних речовин і інфільтрацією слизової оболонки кишки імунокомпетентними клітинами: макрофагами, плазмоцитами, лімфоцитами [12, 13]. Ці процеси одночасно протікають з якісними і кількісними змінами кишкової мікробіоти [14-17], що ставить нові питання про розмежування функціональної і органічної патології і спонукає шукати нові патофизиологически обґрунтовані підходи до лікування.

Однією з таких можливостей патогенетичного лікування СРК з декількома точками програми є застосування масляної кислоти на додаток до стандартної симптоматичної терапії. Масляна кислота (бутират) - коротко жирних кислот (КЦЖК), природний метаболіт, який синтезується нормальною сахаролитической мікрофлорою товстої кишки. Бутират не тільки є основним джерелом енергії для кишкового епітелію, а й регулює проліферацію і диференціювання колоноцитов, водно-електролітний баланс кишечника, має протизапальну дію, знижує вісцеральну гіперчутливість [18] (рис. 1).

Крім того, недавні дослідження продемонстрували значне достовірне зниження кількості бактерій, що утворюють масляну кислоту (бутират), у пацієнтів з СРК з діареєю і СРК змішаного типу, що співвідносилося з більшою виразністю клінічних симптомів у цих хворих - абдомінальної болю і діареї [19].

У зв'язку з цим застосування препарату масляної кислоти (Закофальк) при СРК представляється перспективним і може підвищити ефективність стандартної симптоматичної терапії.

цілі дослідження

Метою цього дослідження було оцінити безпеку та ефективність препарату масляної кислоти і інуліну Закофальк у хворих з різними варіантами СРК в складі комплексної терапії.

Матеріал і методи дослідження

За єдиним протоколом дослідження в різних медичних центрах 10 міст Російської Федерації (Москва, Зеленоград, Корольов, Казань, Санкт-Петербург, Ярославль, Єкатеринбург, Томськ, Красноярськ, Краснодар) проведено проспективне порівняльне рандомізоване дослідження з вивчення ефективності препарату масляної кислоти і інуліну Закофальк у хворих СРК.

У дослідження включалися пацієнти у віці старше 18 років зі скаргами на біль в животі, пов'язану з дефекацією і асоційовану зі зміною частоти і / або форми стільця (критерії СРК згідно Римським критеріям IV [7]).

Критерії виключення: невмотивоване схуднення, гематохезія, нічні симптоми, наявність симптомів менше 3 місяців до включення в дослідження, органічні захворювання шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба, запальні захворювання кишечника, билиарная патологія), важка супутня патологія серцево-судинної і дихальної систем, онкологічні захворювання.

На першому етапі дослідження у амбулаторних хворих проводився збір анамнезу, оцінка стану. Виконувалися необхідні діагностичні заходи (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові). При заповненні індивідуальної реєстраційної карти хворого роз'яснялися правила ведення щоденника. Оцінка стільця здійснювалася хворим по Бристольской шкалою, оцінка абдомінального больового синдрому та метеоризму - за 11-бальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) від 0 до 10. Базове лікування призначалося в залежності від варіанту СРК: міотропної спазмолітики і засоби для відновлення частоти і характеру стільця . Міоспазмолітікі (тримебутин 600 мг на добу або дюспаталин 400 мг на добу) скасовувалися після купірування больового синдрому (не менше 7 днів без болю). У хворих СРК з переважанням діареї допускався разовий прийом 2 мг лопераміду. Хворим з СРК з переважанням закрепів рекомендували прийом Мукофальку (від 2 до 6 пакетиків на добу в залежності від тяжкості запору).

В основній групі спостереження на 30 днів дослідження в дозі 3 таблетки на добу за 20-30 хв до їди призначався Закофальк NMX - комбінований препарат масляної кислоти і пребіотика інуліну з поступовим вивільненням активних речовин в товстій кишці.

Кожен пацієнт, крім щоденного заповнення щоденника спостереження з відміткою про біль (так / ні), метеоризму (так / ні), кількості дефекацій за день і характеру стільця по Бристольской шкалою, один раз в тиждень оцінював інтенсивність болю в животі і метеоризму по 11- бальною ВАШ.

Проведено лікування 198 хворих, три анкети відбраковані через невідповідність протоколу дослідження (в дослідження не включені).

Середній вік 36,7 ± 6,9 року. Серед пацієнтів переважали жінки - 135, чоловіки - 63, що відповідає загальносвітовим тенденціям [20, 21] (рис. 2).

Пацієнти розподілялися наступним чином: СРК-Д - 102 людини, СРК-З - 64 людини, СРК-С - 32 людини (рис. 3).

Групу контролю склали 86 пацієнтів з СРК. Групи можна порівняти з гендерної та віковим складом (табл. 1).

Статистична обробка даних

Для порівняння груп за кількісними ознаками застосовувався метод описової та непараметричної статистики - U-критерій Манна-Уїтні, співвідношення між груповий і внутрішньогруповий дисперсій визначалося за допомогою F-критерію Фішера. Отримані результати оцінювалися як статистично достовірні при значеннях р <0,05.

результати

У 42,9% хворих СРК основної групи (85 пацієнтів) стілець нормалізувався в середньому на 6,8 ± 1,7 дня, больовий синдром зменшився в середньому до 3 разів на тиждень на 4-5 день.

Число пацієнтів з купейним до моменту завершення дослідження абдомінальним больовим синдромом незалежно від варіанту СРК в основній групі склало 160 чоловік (80,8%) проти 38 осіб (44,2%) в контрольній групі (рис. 4).

При оцінці вираженості абдомінального больового синдрому за 11-бальною ВАШ отримані достовірні відмінності в групах спостереження і контролю: зниження сумарної балльности з 6,0 ± 2,4 бала до 2,8 ± 0,4 у хворих на тлі прийому Закофалька і з 6, 4 ± 1,8 до 4,1 ± 0,2 бала в контрольній групі (рис. 5).

Таким чином, щодо повного усунення болю при СРК Закофальк демонструє додатковий (синергічний) ефект до спазмолітиками у 36,6% пацієнтів, що співвідноситься з даними, отриманими в інших дослідженнях [18].

На момент закінчення дослідження повну задоволеність від лікування відзначили 139 хворих (70,2%), які приймали Закофальк, часткову задоволеність - 57 пацієнтів (28,8%), незадоволеність - 2 людини (1%). У групі контролю ці показники були 42 (48,8%), 37 (43%) і 7 (8,2%) пацієнтів відповідно.

Небажаних лікарських реакцій не відзначено у одного хворого.

Відсутність ефекту констатовано у 1 хворий, 49 років, зі скаргами на неоформлений стілець в кількості 23-26 разів на добу. На тлі 4-тижневого прийому Закофалька число дефекацій на добу значуще не змінилося, що зажадало диференціального діагнозу СРК насамперед з глютенчувствітельная целіакію і мікроскопічним колітом (колагеновим або лімфоцитарним).

Подальша оцінка зміни бальних параметрів і порівняння їх з відповідною підгрупою контролю велася окремо для підгруп СРК-Д, СРК-З і СРК-С.

У групі СРК з переважанням діареї (рис. 6) (102 людини) до 7-го дня стілець нормалізувався у 46 (45,1%). Діарея (стілець більше 3 разів на добу) зберігалася у 44 пацієнтів, а больовий синдром - у 40. До кінця 2-го тижня число пацієнтів з зберігається діареєю скоротилося в два рази (до 18 пацієнтів), мінімальна кількість хворих відзначило зберігається больовий синдром ( 5 осіб), який купировался у них або був відзначений як незначний до 4-му тижні лікування.

Динаміка зміни среднебалльних показників больового абдомінального синдрому і зміни стільця представлена ​​в табл. 2.

Зміна частоти симптомів у хворих СРК з переважанням закрепів (рис. 7) характеризувалося кілька відстроченим ефектом, і до 14-го дня лікування симптоми зберігалися більш ніж у третини хворих.

При порівнянні динаміки показників ВАШ болю (табл. 3) достовірні зміни отримані тільки до завершення дослідження.

Таким чином, достовірні зміни, які полягають в зниженні інтенсивності больового абдомінального синдрому (в балах), нормалізації стільця (зниження числа дефекацій на добу і зміну типу стільця по Бристольской шкалою), виявлені тільки в підгрупі хворих СРК-Д, які беруть Закофальк. У двох інших підгрупах (СРК-З і СРК-С) достовірні зміни були отримані для абдомінального больового синдрому до 4-му тижні лікування (табл. 3, 4). Схожі результати були і в інших вітчизняних дослідженнях [22, 23].

Акцентуючи увагу на терміни, коли в щоденнику вперше фіксувалися зміни, у хворих СРК з діареєю частота стільця і ​​його характеристики по Бристольской шкалою змінювалися в середньому з 5-6 типу до 3-4 починаючи з 6-7 дня, остаточно встановлюючи на 12-14 дні (6,2 ± 1,8 дня і 13,9 ± 0,7 дня відповідно). Задоволення від лікування (в балах) зростала з 10-14 дня, біль купировалась з 7-8 дня, кількість споживаного лоперамида знижувалося з 3-4 дня (в середньому 3,7 ± 1,1) з повним скасуванням з 8-10 дня (в середньому 8,1 ± 0,9). Середній час підвищення задоволеності від лікування у хворих з запорами - 14-18 (в середньому 16,4 ± 1,4), частота дефекацій на тиждень змінювалася з 9-10 дня (в середньому 9,7 ± 2,2). Можна зробити висновок, що терапевтичний ефект Закофалька швидше проявляється в групі хворих СРК-Д.

Обговорення

Результати досліджень останніх років значно розширили наші уявлення про патофізіологічні механізми СРК. В якості первинного патофизиологического механізму розвитку цього функціонального розлади незалежно від виду СРК розглядається вісцеральна гіперчутливість (ВГЧ), вираженість якої безпосередньо корелює з тяжкістю клінічних проявів і обумовлює виникнення і інтенсивність абдомінального болю і моторних порушень кишечника при СРК. Причиною ВГЧ є порушення механізму передачі больового сигналу від кишечника в центральну нервову систему з підвищенням частоти сигналу, посиленням його при проходженні через спинний мозок і зниженням порогів вісцеральної чутливості на рівні таламуса, лімбічної системи, кори головного мозку. Механізм формування ВГЧ при СРК складний. Кожне його ланка (від патологічної реакції стінки кишки у відповідь на розтягнення або мінімальне запалення до аномальної центральної обробки сигналу) грає важливу роль і вносить свій внесок у виникнення обов'язкового клінічного симптому СРК - абдомінальної болю, а також пов'язаного з нею розлади моторики кишки. Тому на сучасному етапі розуміння патофізіології СРК для досягнення успіху в лікуванні цих пацієнтів необхідно впливати і на ВГЧ, і на спазм м'язової стінки кишки. На сьогоднішній день арсенал лікарських засобів, що знижують ВГЧ при СРК, вкрай обмежений. Спазмолітичні препарати, розслабляючи стінку кишки, що не впливають на феномен ВГЧ. Згідно з даними метааналізу, ефективність спазмолітиків для купірування больового синдрому при СРК становить 53-61% [24]. Дослідження, присвячені впливу спазмолітиків на ВГЧ, обмежуються експериментальними роботами на тварин (альверіна цитрат, отилония бромід, тримебутин малеат). У вітчизняному дослідженні було показано, що холінолітики, блокатори натрієвих і кальцієвих каналів зменшують ВГЧ у хворих з різними клінічними варіантами СРК з ефективністю не більше 61% [25]. Тому, як і раніше актуальний пошук ефективних лікарських препаратів для хворих СРК. У зв'язку з цим заслуговують увагу публікації останніх років, свідчать про ефективність масляної кислоти і інуліну в купировании абдомінального больового синдрому у хворих з різними формами СРК [18, 22, 23, 26]. Експериментальні та клінічні дослідження продемонстрували високу ефективність масляної кислоти в зниженні ВГЧ як основного механізму виникнення абдомінальної болю. Так, в подвійному сліпому плацебо-контрольованому перехресному дослідженні SA Vanhoutvin [32] було вивчено зміна вісцеральної чутливості у здорових добровольців при ректальному введенні їм масляної кислоти. Результати дослідження показали, що введення масляної кислоти підвищувало пороги больової чутливості і знижувало дискомфорт. При цьому відзначено дозозалежний ефект бутирата: чим вище доза, тим більше знижувалася вісцеральна чутливість. Масляна кислота запатентована в країнах Євросоюзу як «медикаментозний засіб для зниження вісцеральної гіперчутливості у пацієнтів з СРК». Перспективність застосування масляної кислоти при СРК підтверджується експертами IV Римських критеріїв, що вказують, що «кілька досліджень підтверджують вплив КЦЖК на нервові рецептори кишки у пацієнтів з функціональними порушеннями кишечника. Було показано зниження абдомінальної болю у пацієнтів з СРК при застосуванні бутирата натрію, який імовірно знижує гіперчутливість кишкових механорецепторов і змінює вивільнення нейромедіаторів, що призводить до зниження тиску в просвіті та / або перистальтики кишки. В інших дослідженнях виявлено високі рівні оцтової і пропіонової кислоти, при цьому високий рівень оцтової кислоти був асоційований з більшою частотою симптомів СРК »[33].

Таким чином, вплив на різні компоненти формування болю (спазмолітик усуває спазм кишки, Закофальк знижує ВГЧ) дозволяє значно підвищити ефективність терапії больового синдрому у пацієнтів з СРК, що і продемонструвало наше дослідження.

Масляна кислота відіграє ключову роль в процесах водно-електролітного обміну і, будучи стимулятором абсорбції надлишків води і електролітів в просвіті товстої кишки, надає антидиарейное дію у пацієнтів з СРК з переважанням діареї і з функціональної діареєю, знижуючи потребу в прийомі лоперамида.

Грунтуючись на результатах нашого, а також попередніх досліджень, можна сформулювати два підходи до застосування Закофалька у пацієнтів з СРК: як препарат другої лінії, додаючи його до спазмолітиками при недостатній їх ефективності (відсутність повного усунення болю), або відразу починати лікування Закофальком в комбінації зі спазмолітиками. Другий підхід найбільш доцільний при вираженій по відчуттях пацієнтів болю (4-10 балів за ВАШ), для досягнення більш швидкого купірування (до кінця 1-2 тижні лікування) болю і при диарейном типі СРК (табл. 5) [18].

Висновок

Комплексний препарат масляної кислоти Закофальк NMX високоефективний при призначенні хворим СРК всіх форм, оскільки його включення в алгоритм лікування підвищує ефективність терапії болю без збільшення доз міоспазмолітіков. У хворих СРК з переважанням діареї Закофальк NMX найбільш ефективний, так як усуває больовий синдром і нормалізує стілець вже до другого тижня лікування.

література

1. Lovell RM, Ford AC Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome : a meta-analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul; 10 (7): 712-721.e4. DOI: 10.1016 / j.cgh.2012.02.029. Epub 2012 Mar 15.
2. Canavan C., West J., Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome // Clin. Epidemiol. 2014. Vol. 6. P. 71-80.
3. Horwitz B., Fisher R. The irritable bowel syndrome // N. Engl. J. Med. 2001; 344, 1846-1850.
4. Inadomi JM, Fennerty MB, Bjorkman D. The economic impact of irritable syndrome // Aliment Pharmacol. Ther. 2003; 18, 671-682.
5. Маев І. В., Черьомушкін С. В., Кучерявий Ю. А., Черьомушкіна Н. В. Синдром роздратованого кишечника. Римські критерії IV // Consilium medicum. 2016, № 8, vol. 18, с. 79-85.
6. Tang YR, Yang WW, Liang ML, Xu XY, Wang MF, Lin L. Age-related symptom and life quality changes in women with irritable bowel syndrome // World J. Gastroenterol. 2012; 18 (48): 7175-7183.
7. Lacy BE, Mearin F., Chang L., Chey W D., Lembo An. J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016 року; 150: 1393-1407.
8. Mayer EA, Tillisch K. The brain-gut axis in abdominal pain syndromes // Ann. Rev. Med. 2011. Vol. 62. P. 381-396.
9. Koloski NA, Jones M., Kalantar J. et al. The brain-gut pathways in functional gastrointestinal disorders is bidirectional: a 12-year prospective population-based study // Gut. 2012. Vol. 61. P. 1284-1290.
10. Stasi C., Rosselli M., Bellini M. et al. Altered neuro-endocrine-immune pathways in irritable bowel syndrome: the top-down and the bottom-up model // J. Gastroenterol. 2012. Vol. 47. P. 1177-1185.
11. Kanazawa M., Palsson OS, Thiwan SI et al. Contributions of pain sensitivity and colonic motility to IBS symptom severity and predominant bowel habits // Am. J. Gasroenterol. 2008. Vol. 103. P. 2550-2561.
12. Ford AC, Talley NJ Mucosal inflammation as a potential etiological factor in irritable bowel syndrome : a systematic review // J. Gastroenterol. 2011. Vol. 46. ​​P. 421-431.
13. Scully P., McKernan DP, Keohane J., Groeger D., Shanahan F., Dinan TG, Quigley EM Plasma cytokine profiles in females with irritable bowel syndrome and extra intestinal comorbidity // Am. J. Gastroenterol. 2010. 105. 2235-2243
14. Arumugam M. et al. Enterotypes of the human gut microbiome // Nature. 2011. Vol. 473 (7346). P. 174-80.
15. Greer JB, O'Keefe SJ Microbial induction of immunity, inflammation and cancer // Front. Physiol. 2011. Vol. 1. P. 168.
16. Belmonte L., Beutheu Youmba S., Bertiaux-Vandaële N. et al. Role of toll like receptors in irritable bowel syndrome: differential mucosal immune activation according to the disease subtype // PLoS One. 2012. Vol. 7. P. 427-77.
17. Qin J., Li R., Raes J., Arumugam M. et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. MetaHIT Consortium // Nature. 2010. Vol. 464. Р. 59-65.
18. Ардатская М. Д., Топчій Т. Б. Абдомінальна біль і вісцеральна гіперчутливість у пацієнтів з синдромом подразненого кишечника. Римські критерії IV і клінічна практика. М .: Прима-Принт, 2017. 63 с.
19. Pozuelo M. et al. Reduction of butyrate- and methane-producing microorganisms in patients with Irritable Bowel Syndrome // Sci. Rep. 2015-го, 5, 12693. DOI: 10.1038 / srep12693.
20. Lovell RM, Ford AC Effect of gender on prevalence of irritable bowel syndrome in the community : systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2012; 107 (7): 991-10-00.
21. Ford AC, Vandvik PO Irritable bowel syndrome // BMJ Clin Evid. 2015-го, Jul 30, pii: 0410. PMID: 26226510.
22. Маев І. В., Оганесян Т. С., Баркова Т. В., Черьомушкін С. В., Кучерявий Ю. А., Крівобородова Н. А., Черьомушкіна Н. В. комбінування терапія синдрому роздратованого кишечника: контроль моторики, кишкового транзиту і вісцеральної гіперчутливості // Клінічні перспективи гастроентерології, гепатології, 2015 року, № 5, с. 40-46.
23. Ніжевіч А., Королева Е., Астрелін Е., Алянгін В. Масляна кислота і інулін в комплексному лікуванні абдомінальної болю при синдром роздратованого кишечника // Лікар. 2015 року, № 10, 35-39.
24. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM et al. Effect of fiber, antispasmodics and peppermint oil in the treatment od irritable bowel syndrome: systematic review and metaanalysis // BMJ. 2008, Now, 337. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.a2313.
25. Макарчук П. А. Порівняльна оцінка ефективності спазмолітиків при синдромі подразненого кишечника. Дис. к.м.н. М., 2007. 40 с.
26. Павленко В. В., Павленко А., Халіф І. Масляна кислота в комбінованої терапії синдрому роздратованого кишечника // Лікар. 2016, 3; 45-48.
27. Shulman RJ, Jarrett ME, Cain KC et al. Associations among gut permeability, inflammatory markers, and symptoms in patients with irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol. 2014. DOI: 10.1007 / s00535-013-0919-6.
28. Ford AC, Talley NJ Mucosal inflammation as a potential etiological factor in irritable bowel syndrome : a systematic review // J. Gastroenterol. 2011. Vol. 46. ​​P. 421-431.
29. Malinen E., Rinttilä T., Kajander K. et al. Analysis of the microbiota of irritable bowel syndrome patients and healthy controls with real-time PCR // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100. P. 373-82.
30. Parkes GC, Rayment NB, Hudspith BN et al. Distinct microbial populations exist in the mucosa-associated microbiota of sub-groups of irritable bowel syndrome // Neurogastroenterol. Motil. 2012. Vol. 24. P. 31-39.
31. Ohland С., MacNaughton К. Probiotic bacteria and intestinal epithelial barrier function // American Journal of Physiology, Gastrointestinal and Liver Physiology. 2010. Vol. 298. Р. 807-819.
32. Vanhoutvin SA, Troost FJ, Kilkens TO, Lindsey PJ, Hamer HM, Jonkers DM, Venema K., Brummer RJ The eff ects of butyrate enemas on visceral perception in healthy volunteers // Neurogastroenterol Motil. 2009 Sep; 21 (9): 952-e 76.
33. Giovanni Barbara et al. The Intestinal Microenvironment and Functional Gastrointestinal Disorders // Gastroenterology. 2016 року; 150: 1305-1318.

С. В. Левченко *, 1, кандидат медичних наук
І. А. Комісаренка *, доктор медичних наук
А. А. Голохвастова **
Е. В. Мороз ***, кандидат медичних наук
Л. Н. Павлова ****
Л. І. Лесняк #
Т. М. Назаркіна ##
Ю. В. Сергєєва ###
Н. Е. Бєлянська ####, кандидат медичних наук
А. М. Фазилзянов &
Л. І. Володавчік &&
О. Ю. Міщеріна &&&
Е. Н. Борисова &&&&
Д. А. Титов @
В. С. Петракова @@, кандидат медичних наук
Н. Л. Гігілева @@@
Т. Є. Раменське @@@@

* ФБГОУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ, Москва
** ФГБУ НМЦХ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва
*** ФГКУ ГВКГ ім. Н. Н. Бурденко Міноборони Росії, Москва
**** Сімейна медична клініка «Дитинство плюс», Зеленоград
# «Медична клініка В. Морозова», Зеленоград
## ГБУЗ ДП № 201 філія № 2, Зеленоград
### МБУЗ МЛ № 2, Корольов
#### МЦ «Зірка», Казань
& МЦ «Будь здоров», Казань
&& МЦ «Сучасні медичні технології», Санкт-Петербург
&&& гауз ЯО ПК № 2 КБ № 9, Ярославль
&&&& ГБКУЗ ЯО ГБ ім. Н. А. Семашко, Ярославль
@ ТОВ «Міська лікарня № 41», Єкатеринбург
@@ ТОВ «КЛДЦ», Томськ
@@@ КГБУЗ КМКБ № 20 ім. І. С. Берзон, Красноярськ
@@@@ МБУЗ «Міська поліклініка № 11», Краснодар

1 Контактна інформація: [email protected]

Ефективність масляної кислоти і інуліну у хворих синдромом подразненого кишечника: результати багатоцентрового дослідження / С. В. Левченко, І. А. Комісаренка, А. А. Голохвастова, Е. В. Мороз, Л. Н. Павлова, Л. І. Лесняк , Т. М. Назаркіна, Ю. В. Сергєєва, Н. Е. Бєлянська, А. М. Фазилзянов, Л. І. Володавчік, О. Ю. Міщеріна, Е. Н. Борисова, Д. А. Титов, В . С. Петракова, Н. Л. Гігілева, Т. Є. Раменське

Для цитування: Лікуючий лікар № 2/2018; Номери сторінок у випуску: 53-60
Теги: масляна кислота, інулін, абдомінальний біль

Купити номер з цією статтей в pdf