- клінічне обстеження
- Класифікація стенокардії
- Стратифікація ризику при стенокардії
- Диференціальна діагностика
- фізикальне обстеження
При діагностиці ішемічної хвороби серця (ІХС) ретельний розпитування хворого, збір скарг та анамнезу захворювання мають особливе значення.
М.І. Лутай, д.м.н., професор, керівник відділу атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. Н.Д. Стражеска АМН України, м Київ
У всіх пацієнтів, що пред'являють скарги на болі в області грудної клітини, повинен бути детально зібраний анамнез захворювання і життя, проведено спрямоване фізичне обстеження та визначено фактори ризику атеросклерозу. Володіючи цією інформацією, лікар оцінює ймовірність наявності ІХС.
Визначення стенокардії. Стенокардія - це клінічний синдром, який характеризується болем або дискомфортом у грудній клітці, як правило, за грудиною, рідше в нижній щелепі, плечах, спині або верхніх кінцівках. Больовий синдром зазвичай провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом, купіруєтьсянітрогліцерином і з'являється у пацієнтів з коронарним атеросклерозом при залученні до процесу однієї або більших епікардіальних вінцевих артерій.
Стенокардія може також виникнути у пацієнтів з клапанними вадами серця, вираженою гіпертрофією міокарда, наприклад, у хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією, неконтрольованої гіпертензією внаслідок відносної коронарної недостатності. Це захворювання відзначається також у осіб з нормальними коронарними артеріями без органічного ураження серця. В цьому випадку миокардиальная ішемія виникає через спазм вінцевих артерій або ендотеліальної дисфункції. Схожі за характером болю можуть спостерігатися при деяких некардіальних захворюваннях з залученням до патологічного процесу стравоходу, грудної клітки та легень. При цьому слід пам'ятати, що нітрогліцерин може усувати спазм стравоходу і пов'язані з ним симптоми.
клінічне обстеження
Клінічні методи дослідження є найбільш важливим етапом в діагностиці захворювання у пацієнтів з болем у грудній клітці, що дозволяє лікареві оцінити ймовірність ІХС з високою точністю. Клінічно значуща коронарна хвороба серця визначається при виявленні методом коронароангиографии стенозу ≥70% просвіту в одній або більше великих епікардіальних артеріях або ≥50% стенозу стовбура лівої коронарної артерії. Наявність ділянок вінцевих артерій з менш вираженим стенозом може також викликати стенокардію, але в цьому випадку вона має набагато менш значиму прогностичну цінність.
Першим і найважливішим етапом у діагностиці ІХС є детальний опис больового синдрому. Зазвичай оцінюється п'ять характеристик болю: її характер, локалізація, тривалість, фактори, що провокують і купирующие біль.
Для опису характеру ангінозного болю пацієнтами використовуються різноманітні визначення: «стискає», «давить», «пече», «задушлива», часто біль описується як тяжкість або «кол» за грудиною. Нерідко пацієнти описують свої відчуття як «дискомфорт, але не біль». Біль при стенокардії майже ніколи не буває точкової, гострої або колючої і зазвичай не змінюється в залежності від зміни положення тіла і фази дихання.
Біль зазвичай локалізується за грудиною, але зустрічається також поширення її на шию, нижню щелепу, епігастральну область або руки. Болі, що з'являються вище нижньої щелепи, нижче епігастрію або локалізуються на невеликій ділянці в лівій половині грудної клітини в точці проекції верхівки серця, також не характерні для стенокардії.
Ангинозная біль зазвичай не тривала і триває до декількох хвилин. Вона зазвичай провокується фізичним або емоційним стресом і зменшується під час відпочинку. Дискомфорт або тупий біль, що триває годинами, навряд чи може бути стенокардією. Болі, що з'являються не під час, а після фізичного або психоемоційного напруження, не характерні для ІХС.
Сублінгвального прийому нітрогліцерину повністю усуває або зменшує ангінозний біль протягом 30 секунд - декількох хвилин.
У багатьох дослідженнях болю в ділянці грудної клітки класифікуються як типова, атипова стенокардії і некардіальной біль в грудній клітці. Біль розцінюється як типова, коли вона відповідає всім перерахованим вище характеристикам, як атипова - двом, як некардіальной біль в грудній клітці - однієї, або типові для стенокардії характеристики відсутні. Неуважний, неповний збір даних анамнезу або некваліфікована їх оцінка є головною причиною неправильної діагностики ІХС на цьому етапі обстеження. На нашу думку, гіпердіагностика ІХС в повсякденній практиці частіше спостерігається при оцінці емоційно забарвлених скарг жінок, які перебувають у клімактеричному періоді, гиподиагностика - у чоловіків молодого віку, що займаються фізичною працею, особливо з супутнім шлунково-кишковим, «виразковим» анамнезом.
Класифікація стенокардії
A. Maseri (1980) запропонував класифікувати стенокардію за механізмом її виникнення на первинну і вторинну. Первинна стенокардія виникає внаслідок минущих порушень коронарної перфузії у відповідь на зміни тонусу коронарних артерій і реологічних властивостей крові (вазоспастична стенокардія). Вторинна - внаслідок збільшення споживання кисню міокардом при обмеженні його доставки в результаті коронарного атеросклерозу (стенокардія напруги). У частини пацієнтів за виникнення ішемії відповідальні обидва зазначених механізму, така стенокардія була названа змішаної.
У рідкісних випадках синдром стабільної стенокардії напруги може спостерігатися у хворих з неураженими, за даними ангіографії, вінцевими артеріями. Відповідно до прийнятої в Україні класифікації ІХС (2002), таку форму відносять до коронарного синдрому Х. Запропоновано безліч гіпотез, що пояснюють механізми виникнення ішемії при фізичному навантаженні у пацієнтів з відсутністю гемодинамічнозначущої стенозу епікардіальних артерій. У цьому аспекті найбільш актуальні порушення мікроциркуляції, ендотеліальна дисфункція, нездатність дрібних вінцевих артерій до адекватної вазодилатації у відповідь на стрес.
Пильної уваги заслуговують ангінозних болю, що виникають в стані спокою, - стенокардія спокою. На практиці необгрунтовано часто больові відчуття в грудній клітці класифікуються як стенокардія спокою. Найчастіше це відбувається у випадках, коли у хворого зі стенокардією напруги можуть бути атипові болі в області грудної клітини, пов'язані з супутніми захворюваннями. Ангінозних болю в стані фізичного спокою у пацієнтів з високим (IV) функціональним класом (ФК), рідше III ФК стенокардії, можуть виникати у відповідь на підвищення потреби міокарда в кисні при мінімальних змінах гемодинамічних детермінант - частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску ( АТ). За своєю суттю це стенокардія мінімальних напружень. Синдром ангінозних болів у спокої характерний і для вазоспастической стенокардії. У типових випадках (стенокардія Принцметала) виражені ангінозних болю виникають в стані фізичного спокою, часто вночі або рано вранці. Болі нетривалі (3-5 хв), часто супроводжуються шлуночковими порушеннями ритму, іноді шлуночкової тахікардією, мають певну Циркадного виникнення. Такі болі, як правило, не провокуються фізичним або психо-емоційним напруженням і можуть виникати не під час, а після фізичної напруги (стрес-тест), в відновлювальному періоді, погано знімається нітрогліцерином. Раніше вазоспастичну стенокардію розглядали як одну з форм нестабільної стенокардії. В даний час вона віднесена до самостійної формі ІХС. І, нарешті, стенокардія спокою може бути ознакою гострого коронарного синдрому. У цих випадках її розпізнавання має особливе значення, так як з цим пов'язана правильна оцінка найближчого коронарного ризику і тактика ведення хворого.
Стенокардію прийнято класифікувати як стабільну і нестабільну. Нестабільна стенокардія є однією з форм гострого коронарного синдрому і має велике значення як фактор ризику коронарних подій найближчим часом. Нестабільна стенокардія визначається як стенокардія, яку відрізняє одне з трьох основних якостей: ангінозний біль в спокої, виражена вперше виникла стенокардія, прогресуюча стенокардія (таблиці 1 , 2 ). Наступна ознака цієї форми захворювання - стенокардія спокою характеризується ангинозной болем, яка з'являється в спокої на тлі попередньої стенокардії напруги або без такої, зазвичай тривала (більше 20 хв) або з'явилася протягом останнього тижня. З плином часу, у випадках, коли не розвивається інфаркт міокарда, ризик, пов'язаний з нестабільною стенокардією, зменшується.
Відповідно до класифікації Канадського товариства кардіологів (CCSC) вперше виникла стенокардія - стенокардія не менше ніж III функціонального класу, що вперше з'явилася в протягом місяця. Прогресуюча (посилюється) форма - раніше діагностована стенокардія, достовірно більш часта, тривала або з меншим порогом провокуючого її фактора (т. Е. Підвищення як мінімум на один клас - до III-IV ФК, але не менше, яке виникло протягом одного місяця) .
Стратифікація ризику при стенокардії
Після збору детального анамнезу, що стосується болю в грудній клітці, необхідно визначити наявність факторів ризику ІХС. Тут мають значення куріння, гіперліпідемія, діабет, гіпертензія, а також сімейний анамнез про наявність ранньої ІХС (для чоловіків - раніше 55 років, для жінок - раніше 65 років). Наявність цереброваскулярних захворювань або ураження периферичних судин збільшують ймовірність ІХС.
Пацієнти з нестабільною стенокардією можуть також бути розділені за ступенем ризику виникнення серйозних серцево-судинних подій в найближчий період часу ( Таблиця 2 ).
У пацієнтів з нестабільною стенокардією з високим або середнім ризиком часто є недавній розрив бляшки в коронарних артеріях. Ризик смерті у них проміжний і знаходиться між ризиком смерті у хворих з гострим інфарктом міокарда та зі стабільною стенокардією напруги. Первинну оцінку високого або середнього ризику у пацієнтів з нестабільною стенокардією краще здійснювати в умовах стаціонару. Хворі з нестабільною стенокардією і низьким ризиком не мають суттєвої різниці в короткостроковому прогнозі, в порівнянні з пацієнтами зі стабільною її формою. Їх обстеження може бути проведене і поза стаціонаром.
Диференціальна діагностика
Деякі захворювання можуть викликати у хворих так звану функціональну стенокардію, коли миокардиальная ішемія виникає при відсутності анатомічно значущою коронарної обструкції, або погіршити клінічний перебіг типовою стенокардії. В основному, це патологічні стани, що викликають міокардіальну ішемію або за допомогою підвищення потреби міокарда в кисні, або зниження доставки кисню до серцевого м'яза.
Підвищена потреба в кисні може бути наслідком таких станів, як гіпертермія, гіпертиреоїдизм, вживання кокаїну.
Гіпертермія, особливо в поєднанні з гіповолемією внаслідок профузного потовиділення чи іншого шляху втрати рідини, може посилити стенокардію за відсутності вираженої ІХС. Гіпертиреоїдизм з характерними для нього тахікардією та посиленим метаболізмом з підвищеною потребою в кисні, а також, можливо, внаслідок збільшеної агрегації тромбоцитів може призвести до погіршення доставки кисню, що в свою чергу призводить до появи стенокардії. Крім того, необхідно враховувати, що літні пацієнти можуть не мати типових клінічних проявів тиреотоксикозу.
Симпатомиметическая інтоксикація, наприклад кокаїнова, не тільки підвищує потреба міокарда в кисні, але і викликає вазоспазм, в тому числі і коронарних артерій, а отже, одночасно зменшує і доставку кисню, іноді є причиною інфаркту міокарда у молодих людей з не ураженими атеросклерозом вінцевими артеріями. Тривале вживання кокаїну часто призводить до передчасного розвитку ІХС.
Стенокардія може розвинутися у пацієнтів з вираженою неконтрольованої гіпертензією, що приводить до збільшення навантаження на серце і, як наслідок, потреби міокарда в кисні, а також до підвищення кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка, що в свою чергу погіршує субендокардіальних перфузію. Ці ж механізми призводять до стенокардії при гіпертрофічній кардіоміопатії і аортальному стенозі. При цих умовах тонус судинної стінки може ще більше збільшуватися через градієнта виходить тракту, а кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку буде ще вище при вираженій гіпертрофії ЛШ. Стійка шлуночкова або суправентрикулярна тахікардія також може призводити до підвищеної потреби в кисні.
Найчастіше стенокардія зустрічається при пароксизмальній тахікардії. На жаль, в цих випадках значно ускладнюється її діагностика.
Патологічні стани, при яких знижується доставка кисню до серцевого м'яза, також повинні враховуватися при диференціальної діагностики у пацієнтів зі стенокардією. Анемія зменшує транспорт кисню кров'ю і збільшує навантаження на серце. Підвищення хвилинного обсягу крові відзначається при рівні гемоглобіну менше 9 г / дл, а ST-T зміни (депресія або інверсія) можуть спостерігатися при падінні рівня гемоглобіну нижче 7 г / дл. Гипоксемия як результат захворювань легенів (наприклад, пневмонія, астма, хронічні обструктивні захворювання легень, легенева гіпертензія, інтерстиціальний фіброз, обструктивні напади апное уві сні) також може викликати стенокардію. Обструктивні напади апное уві сні можуть бути запідозрені у хворих з виключно нічними симптомами.
Стани, що супроводжуються підвищенням в'язкості крові, можуть збільшувати опір в коронарних судинах і таким чином зменшувати коронарний кровотік, викликаючи стенокардію у пацієнтів без виражених коронарних стенозів. Підвищена в'язкість зустрічається при поліцитемії, лейкемії, тромбоцитозі, гипергаммаглобулинемии.
фізикальне обстеження
При фізикальному обстеженні у хворих зі стабільною стенокардією зазвичай не виявляється патологічних змін. Однак може бути корисним огляд під час больового нападу. При ІХС можуть визначатися 4-й або 3-й тони серця, ритм галопу, шум мітральної регургітації, парадоксальне розщеплення 2-го тону, пульсація грудної клітини, застійні хрипи в легенях. Хоча фізикальнедослідження в цілому може не нести корисної інформації для виявлення ІХС, детальне обстеження серцево-судинної системи може виявити іншу патологію, що супроводжується стенокардією, наприклад клапанний порок серця або гіпертрофічну кардіоміопатію. Ознаки атеросклеротичного ураження судин внесердечной локалізації - шум над сонною артерією, ослаблений пульс на стопі або аневризма черевної аорти - збільшують ймовірність ІХС. Підвищений артеріальний тиск, ксантоми або ексудат в сітківці - також характерні фактори ризику ІХС. При пальпації грудної клітини можна виявити хворобливі ділянки, що характерно для пацієнтів, у яких біль у цій галузі є наслідком скелетно-м'язового синдрому. Однак біль у грудній клітці внаслідок підвищеного артеріального тиску або скелетно-м'язового генезу може бути і у пацієнтів зі стенокардією. Наявність шуму тертя характерно для перикардиту або плевриту.
Коли збір анамнезу та фізикальне обстеження завершені, лікар і пацієнт задають собі один і той же питання: «А серце чи це?». У деяких випадках лікар може з упевненістю сказати пацієнтові, що це не так. Хворі з не характерною для стенокардії болем в грудній клітці знаходяться в групі малого ризику розвитку ІХС. В такому випадку анамнез і необхідні дослідження будуть сфокусовані на некардіальних причини болю. Потім має бути призначено відповідне лікування, а пацієнта необхідно інформувати про ІХС і факторах ризику, особливо якщо він рідко оглядається лікарем.
Якщо є достатньо підозр на наявність хвороби серця, доктору потрібно оцінити ймовірність ІХС. У цьому випадку важливу додаткову інформацію можуть надати навантажувальні ЕКГ-тести.
Далі буде.
Читайте також
Коли збір анамнезу та фізикальне обстеження завершені, лікар і пацієнт задають собі один і той же питання: «А серце чи це?
