Антоніна Чубарова: "Сучасний ультразвук дозволяє побачити емоції дитини"

У дитячій Филатовской лікарні хірурги оперують пятісотграммових малюків, що вміщується на долоні, а також успішно рятують від інвалідності дітей, які отримали важкі травми. Про те, як лікарі борються за життя дітей з масою менше кілограма, які операції проводять їм внеутробной, а також про методи підтримування грудного вигодовування, - в інтерв'ю m24.ru розповіла головний лікар дитячої міської лікарні ім. Філатова, головний позаштатний неонатолог департаменту охорони здоров'я Антоніна Чубарова.

Фото: m24.ru/Юлия Іванко

- П'ять років тому хірурги Филатовской лікарні провели унікальну операцію - пришили кисть руки хлопчикові, який втратив її в результаті нещасного випадку. У травні цього року лікарі зустрілися зі своїм пацієнтом знову ... Як себе почуває молода людина?

- Хлопчик уже підріс, відчуває себе прекрасно і тепер його більше цікавлять проблеми, властиві віку. Він задоволений тим, як функціонує кисть, але потенціал відновлення не вичерпаний, і наші фахівці готові йому допомогти. Але це вже залежить від бажання нашого пацієнта.

Треба сказати, що подібних операцій ми проводимо чимало. У лікарні в цілодобовому режимі чергує мікрохірург, на допомогу якому завжди готові прийти травматологи-ортопеди. Наприклад, в минулому році врятували дівчинку із сільської місцевості, у якій ноги були пошкоджені сільськогосподарської газонокосаркою.

- А чи готуєте зараз кого-небудь з пацієнтів до подібної операції?

- Зазвичай такі операції проводяться в екстреному режимі, до того ж кожна з них по-своєму унікальна. Але в плановому порядку в Центрі хірургії кисті і стопи, створеному в нашій лікарні в 2016 році, оперуються пороки розвитку кистей і стоп, постожоговой деформації. Нещодавно оперували 15-річну дівчинку, яка в три роки в Таджикистані впала в тандир.

Їй, мабуть, відразу допомога надавалася тільки в цілях порятунку життя, і зовсім не займалися профілактикою освіти деформирующих рубців. В результаті пальці кисті з усіма структурами і долоню були залучені в єдиний рубець, що не дозволяв користуватися пензлем. Ми провели складні реконструктивні та пластичні операції, і, не дивлячись на те, що після опіку пройшло 12 років, в значній мірі відновили дівчинці функції кисті.

- Як в Філатовську лікарню можуть потрапити діти з інших регіонів?

- У напрямку поліклінік або лікувальних установ за місцем проживання. Також пацієнт має право на самостійне звернення. Зараз не обов'язково надавати документальне підтвердження з міністерств охорони здоров'я регіонів. Згідно із законом, всі жителі Росії мають право звертатися в будь-який медичний заклад.

На даний момент близько 18 відсотків наших пацієнтів - це жителі інших регіонів. Лікарня має дуже високу репутацію, не тільки в частині хірургії, але і по іншим профілям. У нас працюють унікальні фахівці, до яких багато хто прагне потрапити. Але треба зазначити, що завдяки наявності медичних наукових шкіл, у нас дуже висока взаємозамінність лікарів.

Фото: m24.ru/Юлия Іванко

- У вашій лікарні надається допомога самим маленьким пацієнтам. Як змінилася медична допомога новонародженим за останні роки?

- Одна з наших спеціалізацій - неонатальна хірургія. У Филатовской лікарні проводяться унікальні операції, що вимагають цілковитою, ювелірної роботи анестезіологічної і хірургічної служби.

Зробити ендоскопічну операцію пятісотграммовому дитині, вміщується на долоні, що знаходиться на високочастотної вентиляції легенів, набагато складніше, ніж пришити кисть підлітку. Новонародженим проводимо також операції на серці. До слова, наше відділення кардіохірургії, де оперують дітей - єдине в місті, і велику частку серед пацієнтів займають новонароджені.

- А як ви виходжувати дітей з екстремально низькою масою?

- Як правило, діти з'являються на світ раніше терміну в тому випадку, якщо є проблеми зі здоров'ям або у мами, або і у мами, і у плода. Тому недоношені діти майже завжди мають проблеми зі здоров'ям: страждають захворюваннями легенів і нервової системи. У 80 відсотках випадків у них виявляються інфекційні захворювання, тому що основна причина переривання вагітності - хориоамнионит, тобто запалення плодових оболонок і зараження навколоплідної рідини.

З іншого боку, сучасні методи виходжування та лікування таких дітей, які використовуються в нашій лікарні, дозволяють забезпечити їм нормальний розвиток. Якщо ще 10 років тому недоношені мали досить великий відсоток летальності, то зараз для нас проблемні діти - з масою нижче одного кілограма. Але в порятунок і цих дітей ми рухаємося вперед.

Зараз виходжуємо 70 відсотків дітей з масою тіла менше кілограма. А дітей з масою тіла вище кілограма - рятуємо в 90-95 відсотків випадків. На основі цього досвіду нашими фахівцями розробляється стандарт процедури медичної допомоги в перші секунди і хвилини життя важких доношених і недоношених дітей на рівні пологового залу.

- Яку допомогу лікарі можуть надати в перші хвилини життя новонародженим? Яке потрібно устаткування?

- Наша мета - надавати допомогу дітям безпосередньо в пологовому залі після пологів, тому що це надає максимальний вплив на подальший результат. Справляючись з початковими проблемами, ми допомагаємо дитині перейти у позаутробного життя правильно. Департамент охорони здоров'я міста вже багато років поспіль забезпечує за рахунок міського бюджету рододопоміжні установи препаратами, що дозволяють поліпшити дихальну функцію у недоношених дітей в першу добу життя.

Це робиться для профілактики і лікування респіраторного дистрес-синдрому новонароджених. А далі в лікуванні недоношених дітей потрібно вирішувати ще багато завдань - стабілізація серцевої діяльності, лікування інфекцій, забезпечення зростання і розвитку, профілактика формування хронічних хвороб легенів, ретинопатії, внутрішньочерепних крововиливів. Це дуже складні в медичному відношенні діти - і фахівці-неонатологи, яких в Москві понад 580, вміють працювати з такими дітьми.

Фото: m24.ru/Юлия Іванко

- Процедура надання допомоги на перших секундах життя зажадають додатково навчання неонатологів, проведення навчальних курсів?

- Курси ми організуємо регулярно з 2016 року в симуляційні центрі Боткінської лікарні .

Щороку затверджується план навчальних заходів. Останні роки основна увага на навчальних циклах ми приділяємо допомоги в пологовому залі. Намагаємося зробити так, щоб кожен фахівець в рамках безперервної освіти раз на рік пройшов навчання.

- Яке обладнання для порятунку дітей буде встановлено в пологових залах?

- Все необхідне обладнання вже в пологових будинках є. За програмою модернізації столичної охорони здоров'я профільні медичні організації отримали кювези, відкриті реанімаційні системи, що стежить апаратуру.

Звичайно ж, обладнання треба оновлювати. Зараз з'явилися дуже цікаві сучасні апарати ШВЛ, які дозволяють гнучко адаптувати режим вентиляції легенів, що важливо для недоношених дітей. Наприклад, можна зробити режим, щоб вдих дитина ініціював сам, а потім апарат тільки допомагав би йому дихати. Можна чергувати самостійні і апаратні вдихи і таким чином плавно перейти до самостійного дихання, що для маленьких дітей дуже важливо ...

Апаратура, яка зараз встановлена ​​в операційних блоках і пологових залах, трохи грубіший. Але нам важливо забезпечити допомогу таким дітям, для цього потрібно не найскладніша апаратура, просто повинно бути правильне виконання технологій, тому і займаємося виробленням стандарту дій лікарів.

Зараз у глибоко недоношених дітей з'явилася досконала інша перспектива: вони мають всі умови для збереження інтелекту, психічного і фізичного здоров'я, хоча найважчим з них потрібна допомога багатопрофільної команди фахівців для профілактики інвалідизації. Але ще важливо підтримати маму і сім'ю в ці важкі моменти.

Фото: m24.ru/Юлия Іванко

- Які заходи підтримки ви можете запропонувати?

- Зараз в місті розглядається програма ранньої комплексної медико-психолого-соціальної допомоги сім'ї, в якій у новонародженої дитини є ризик стати інвалідом. Поки вирішено сконцентруватися на одній категорії сімей, які потребують ранньої допомоги - там, де народилися діти з синдромом Дауна.

Це буде допомога команди фахівців: медика, який визначить завдання в лікуванні і потреба в даній багатопрофільної допомоги, психолога, соціального працівника, спеціального педагога, який буде працювати з дитиною по розвиваючим методикам.

Урядом Росії прийнята концепція про надання ранньої допомоги, а кожен регіон буде будувати цю концепцію по-своєму, в тому числі Москва. Завдання - зберегти сім'ю, а батькам дати можливість існувати повноцінним життям. Концепція на рівні міста поки розробляється.

- Чи є зараз можливість робити операції ще внутрішньоутробно і виправляти патології?

- Сучасні ультразвукові апарати дозволяють робити 3D-конструкцію: побачити емоції дитини, що знаходиться в утробі, його руху. І є певні наукові роботи, які говорять, що за характером рухів, активності або позі плоду можна прогнозувати деякі захворювання (наприклад, ДЦП).

Частина дітей має вроджену патологію нервової системи, а завдяки тому, що візуалізувати її вдається досить рано, ми можемо спробувати призупинити розвиток патології. Також можна виконувати внутрішньоутробні ендоскопічні операції і внутрішньоутробне переливання крові, використовувати ряд інших унікальних методик лікування патологій внутрішньоутробного розвитку плода.

А відразу після пологів жінка з дитиною переходять до нас в дитячі стаціонари на оперативне лікування. Зараз внутрішньоутробна діагностика вдосконалюється. Для Москви є завдання з додаткового навчання кадрів і вдосконалення діагностики.

- Які зараз застосовуються методи для підтримки грудного вигодовування?

- Ідеологія підтримки грудного вигодовування полягає в максимальному розумінні того, що штучне вигодовування завжди гірше природного. Ми використовуємо методику контакту "шкіра до шкіри" у недоношених дітей, які не можуть самі смоктати з грудей. Метод називається - "кенгуру", коли мама тримає у грудях дитини і гріє своїм теплом. Це дуже стимулює сенсорний розвиток дитини, психомоторне, емоційний. Вони раніше починають самостійно смоктати, активізуються рефлекси. Це один з методів, який доповнює стандартні методики та вже підкріплений науковими даними про ефективність.

- До якого віку необхідно годувати грудьми?

- Щодо цього точних установок якраз немає, але, наприклад, ВООЗ рекомендує не менш ніж до шести місяців. Але достеменно відомо, що на грудному вигодовуванні легше вводити інші продукти, менше ризик харчової алергії. Термін вигодовування дуже індивідуальний, і годувати дитину грудьми, якщо до цього немає жодних прямих протипоказань, - в будь-якому випадку краще для його здоров'я, ніж повністю штучне вигодовування.

З моменту створення дитяча лікарня імені Філатова в 1842 році жодного разу не переривала свою роботу. Тут формувалася російська педіатрична школа. Після створення педіатричного факультету в 1935 році лікарня стала базою кафедр дитячої хірургії і педіатрії. Лікарня надає медичну допомогу на всіх рівнях: поліклініка, консультативно-діагностичний центр (в ньому функціонує нефроурологіческій, аллергопульмонологіческій, генетичний центри, центр медичної реабілітації та кабінети по ряду профілів), денний стаціонар і стаціонар короткочасного перебування, цілодобовий багатопрофільний стаціонар.

У 2013 році відкрився денний стаціонар, а в 2017 році був організований стаціонар короткочасного перебування. Він призначений для діагностики та лікування захворювань, які потребують цілодобового спостереження. У стаціонарі короткочасного перебування пацієнт з хірургічним захворюванням може бути проліковано за один день. У Філатовську лікарню потрапляють діти не тільки з Москви, але з усіх регіонів Росії. Пацієнти можуть звернутися в клініку через сайт для уточнення можливості лікування.

- Чому мами відмовляються від грудного вигодовування, якщо воно вважається краще, ніж штучне? Які можуть бути причини?

- Причини різні. Погане самопочуття мами після пологів, вживання антибіотиків. Недоношена дитина може бути розлучена з мамою на два-три місяці, що створює складності і для мами в підтримці лактації. Тут потрібна окрема робота з підтримки грудного вигодовування. Будь-яка жінка, яка народила дитину не вчасно, коли він знаходиться на межі життя і смерті, знаходиться не в найкращому психологічному стані.

Ми залучаємо психологів, проводимо з їх допомогою майстер-класи для мам. Наприклад, недавно вчили їх в'язати іграшки-осьминожки. Таку пов'язану материнськими руками Восьминіжка можна передати дитині, і у жінки виникає відчуття, що дитина знаходиться поруч. А коли дитина обіймає Восьминіжка, він приймає зручну позу, як в утробі матері.

Ця методика запозичена у голландських колег, які, застосовуючи цей метод, набули значного зниження внутрішньолікарняних інфекцій, тому що мікрофлора матері, яку вона передає разом з іграшкою, для дитини набагато краще флори госпітальної.

- Який приблизно відсоток появи на світло недоношених дітей в Москві? Чи можна оцінити динаміку?

- Недоношених дітей народжується приблизно однакова кількість щорічно. У 2015 році народилося 5,4 відсотка таких дітей, в цьому році - п'ять відсотків. У зниженні числа недоношених є заслуга акушерської служби, але показник п'ять-шість відсотків народження недоношених тримається в усьому світі.

- На якому рівні зараз дитяча смертність?

- Дитяча смертність серед дітей до року в Москві знижується. Якщо в 2014 році гинуло 7,1 дитини до року на 1000 народжених живими, то в 2015 - 6,2, а в минулому році - 5,6. Хотілося б, звичайно, бачити великі темпи, над цим ми працюємо.

Фото: m24.ru/Юлия Іванко

- Що ви робите для того, щоб маленьким пацієнтам в стаціонарі було більш комфортно?

- Для дітей проводимо свята. В цьому році ми його організовуємо спільно з зоопарком. Буде невелике уявлення, вручення подарунків навіть, якщо вийде - на свіжому повітрі. До нас приїжджають артисти, в залі проходять вистави для дітей, які здатні їх сприймати.

- Wi-Fi в палатах є?

- Для старших діток в палатах є Wi-Fi. Але Департамент інформаційних технологій Москви обіцяв, що повністю накриє територію лікарні Wi-Fi, як це зроблено в ряді парків. Такий проект вже в місті є, ми чекаємо його реалізації.

Посилання по темі

- Які нові напрямки медичної допомоги у вас отримали розвиток?

- В минулому році був створений центр екстракорпоральних методів підтримки життєво важливих функцій, що включають методики ЕКМО - екстракорпоральне мембранну оксигенацію (насичення крові киснем при розвитку гострої дихальної недостатності), гемодіаліз (штучна нирка), гемосорбцію (внепочечное очищення крові від токсичних речовин, отрут), плазмофільтрація. За допомогою цих сучасних технологій ми рятуємо навіть найважчих хірургічних та педіатричних хворих.

Методика ЕКМО, звичайно, прийшла трохи раніше, ніж створений центр. За впровадження ЕКМО при хірургічних втручаннях на органах грудної клітки наші лікарі - академік, завідувач кафедри Олександр Юрійович Розумовський та заступник головного лікаря по анестезіології Іван Ігорович Афуков - отримали премію "Покликання".

Унікальні операції проводимо в відділенні торакальної хірургії. З усіх кінців нашої країни їдуть найскладніші діти з патологією гортані, грудної клітини, трахеї. Приїжджає багато дітей з ураженнями і пороками розвитку стравоходу, шлунка, із захворюваннями в області урології, проктології, нефрології, гастроентерології, кардіології, алергії-пульмонології, токсикологічними ураженнями. Напевно, немає так багато патологій, при яких ми не змогли б допомогти.

Фото надано головним архівним управлінням Москви

- Які напрямки допомоги вам би хотілося розвивати? Які плани на майбутнє?

- Потреба міста говорить про те, що потрібно розвивати кардіохірургічну службу - і у нас є великі плани на цей рахунок.

[URLEXTERNAL = http: //pravila.m24.ru//site/SeeInstruction/495] Як правильно матері-одиначці користуватися пільгами [/ URLEXTERNAL]

- Це означає, що випадків дитячої кардіопатологій в столиці стало більше?

- Патологій більше не стало, але є завдання - всіх московських дітей оперувати, надавати їм кардіологічну допомогу, а також повністю контролювати результати лікування в Москві. Ми вдосконалюємося і домоглися одного з найкращих результатів лікування дітей з вадами серця, які вимагають екстреного втручання. Зараз активно розвиваємо ендоваскулярні методи (рентгенохірургії) втручання на серці, тобто без розрізу грудної клітини. Намагаємося робити все втручання, які можливо, мікросудинної методами, і для цього додатково навчаємо співробітників.

Крім того, розвиваємо нові напрямки педіатричної служби. Я активно працюю з дітьми з синдромом короткої кишки різного віку, починаючи від новонароджених. Ці діти позбавлені можливості рости і розвиватися, отримуючи харчування тільки через шлунково-кишковий тракт.

Багато нових методик по урології. Завдання перед хірургами-урологами соціальна - відновлення чоловічого здоров'я і збереження репродуктивної функції. Розвиваємо напрямки допомоги дітям з патологіями спинномозкового каналу, з сечокам'яною хворобою, а також тим, у кого є пошкодження органів тазової частини при ДЦП.

- Як ви розвиваєте дистанційну медицину? Консультіруете пацієнтів по скайпу?

- Ні, по скайпу консультувати пацієнтів не можна. А ось дати консультацію колегам, розповісти, як правильно вести дітей на місцях - можна по телефону або через інші засоби зв'язку. Іноді сама маленька підказка, одне вірне слово вирішує долю дитини.

Розвивати необхідно дистанційне спілкування з колегами: лікар - лікар. Потрібно лікарям підвищувати свою доступність для хворих, а не хворим їздити по нашій безкрайньої країні в пошуках лікарів. У майбутньому до такого консультування можна додати інші системи комунікації: організувати дистанційне навчання фахівців, за допомогою систем комунікацій вони зможуть навчатися на місці, проходити заочно курси, отримувати консультації.

Але ні в якому разі не можна заочно давати батькам рекомендації щодо лікування, якого лікар не бачив і не проводив дослідження.

Фото надано головним архівним управлінням Москви

- У цьому році відзначається 175-річчя лікарні. Як плануєте відзначити?

- У нас потрійний ювілей. У березні виповнилося 95 років з дня присвоєння лікарні імені Ніла Федоровича Філатова, дитячого лікаря. У червні - 170 років від дня його народження. А в грудні - ювілей нашої лікарні. У нас є план зробити музей - відтворити обстановку кабінету лікаря початку XX століття, з медичними предметами, щоб студенти могли бачити, як розвивалася педіатрія.

розмовляли Світлана Казанцева , Віталій Воловатов

сюжет: Столичне охорону здоров'я: зміни та нововведення