Жовчнокам'яна хвороба у вагітних - причини, симптоми, діагностика та лікування

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми ЖКХ у вагітних
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування ЖКХ у вагітних
9. Прогноз і профілактика

Жовчнокам'яна хвороба у вагітних - це патологічний стан з утворенням каменів в жовчному міхурі, що виникло до зачаття, під час вагітності або після пологів. У половині випадків протікає без клінічних симптомів. Може проявлятися нападами сильного болю в правому підребер'ї, нудотою, блювотою, здуттям живота, гіркотою в роті, печією, желтушностью шкіри і слизових. Діагностується на підставі даних УЗД черевної порожнини, дуоденального зондування, біохімічного дослідження крові. Для лікування використовують жовчогінні засоби, холекинетики, спазмолітики, антибактеріальні препарати. При наявності показань виконують холецистектомію.

Загальні відомості

Одним з традиційних факторів ризику жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ, холелітіазу) є гендерний. Зміни, що відбуваються в системі жовчовиділення при гестації, більшість дослідників в сфері сучасної гастроентерології , Акушерства і гінекології вважають ключовою причиною виникнення захворювання у пацієнток репродуктивного віку. Згідно зі статистичними даними, холелітіазом страждає до 6,5-8,3% родили жінок.

Серед хворих, які мали 2 вагітності і більше, поширеність жовчнокам'яної патології майже втричі вище і досягає 18,4-19,3%. біліарний сладж вперше діагностується у 15-30% вагітних, конкременти - у 2-8% жінок до пологів і у 10% -на 4-6 тижнях післяпологового періоду. Частота холецистектомій при гестації становить 0,1-3%. Підвищений ризик холелитиаза зберігається протягом 5 років після пологів, при цьому у 0,8% пацієнток видаляється жовчний міхур.

Жовчнокам'яна хвороба у вагітних

причини

В розвитку жовчнокам'яної хвороби у вагітних, як і поза періодом гестації, певну роль відіграють генетична схильність, в тому числі спадкові і дізембріогенетіческіе аномалії розвитку жовчовивідної системи, нерегулярне харчування з вживанням великої кількості солодощів і тваринних жирів, надлишкова маса тіла, захворювання дванадцятипалої кишки, що погіршують пасаж жовчі. Фахівці в сфері акушерства виявили ряд специфічних факторів, що сприяють виникненню жовчнокам'яної хвороби саме у вагітних. Основними з них є:

• Підвищення литогенности жовчі. Під впливом естрогенів, концентрація яких в період вагітності поступово наростає, в жовчі збільшується рівень холестерину. Естроген також пригнічують синтез хенодезоксихолевої кислоти, що сприяє преципітації кристалів холестерину і утворенню біліарного сладжа - суспензії нерозчинних компонентів жовчі.
• Порушення моторики жовчовивідних шляхів. На тлі викликаної прогестероном релаксації гладких волокон знижується скорочувальна функція жовчного міхура, сповільнюється його спорожнення. В результаті вже з I триместру у вагітних виникає застій жовчі, що проявляється збільшенням натощакового і залишкового обсягу органу на 30%, підвищує ризик каменеутворення.
• Механічне зсув жовчного міхура. Під тиском матки змінюється анатомічне розташування органів верхній частині черевної порожнини, які підтискаються до діафрагми і частково стискаються. Тиск на шийку жовчного міхура, міхурово і загальний протоки порушує евакуацію жовчі, провокує її застій і осадження кристалів холестерину.
• Зміна характеру харчування. Збільшення калорійності раціону вагітних, особливо при вживанні продуктів, багатих на вуглеводи і холестерином, супроводжується збільшенням ваги зі збільшенням обсягу жирової тканини і підвищенням інсулінорезистентності . Це призводить до ще більшого насичення жовчі холестерином і зменшення загального пулу жовчних кислот, порушує моторику органів жовчовиділення.

Раніше одним факторів, що підвищують ризик жовчнокам'яної хвороби при вагітності, традиційно вважалася гіподинамія. Однак останні дослідження свідчать, що при збільшенні фізичної активності частота появи біліарного сладжа і холестеринових каменів не зменшується, а метаболічні показники (вміст ліпідів, адипонектину, інсуліну, глюкози, лептину) не покращує.

патогенез

Механізм розвитку жовчнокам'яної хвороби у вагітних пов'язаний з дією двох незалежних факторів - підвищенням концентрації літогенний холестерину в жовчі і її застоєм. У підтримці стабільного колоїдного стану жовчі міхура також грають роль інші чинники - її насичення лецитином, жовчними кислотами і ін. Дисбаланс основних компонентів вмісту жовчного міхура, характерний для вагітних, на тлі уповільнення спорожнення органу сприяє нуклеации холестерину, осадження мікрокристалів і подальшого зростання каменів. Додатковим ланкою патогенезу жовчнокам'яної розлади стає компенсаторне посилення реабсорбції води і, як наслідок, подальше підвищення концентрації жовчі.

Класифікація

Систематизація клінічних форм жовчнокам'яної хвороби враховує особливості перебігу захворювання, вираженість симптоматики, наявність або відсутність ускладнень. Правильне визначення варіанту холелитиаза грає вирішальну роль в прогнозуванні результату гестації, виборі тактики ведення вагітної пацієнтки і оптимального способу розродження. Розрізняють такі типи жовчнокам'яної хвороби:

• Безсимптомний холелітіаз. У порожнині жовчного міхура виявляються конкременти, однак клінічна симптоматика відсутня. Найбільш сприятливий варіант, при якому для нормального перебігу гестації досить відкоригувати дієту.
• Неускладнений холецистит. Залежно від морфологічних особливостей і характеру змін холецистит буває катаральним і деструктивним (флегмонозним, гангренозний), безкам'яного і калькульозним, первинним і загострилися рецидивуючим.
• Ускладнений холецистит. Запалення жовчного міхура може ускладнитися обтурацией (окклюзией) проток, проривом з розвитком клініки місцевого або розлитого перитоніту , Пропотной перитонітом, ураженням жовчних ходів і поєднаним панкреатитом.

вітчизняні лікарі-гастроентерологи виділяють кілька стадій жовчнокам'яної хвороби. На I (початковій, предкаменной) стадії з густою неоднорідною жовчі формується біліарний сладж. Про перехід захворювання в II стадію свідчить каменеутворення. Камені можуть бути поодинокими і множинними, холестеринів, пігментними і змішаними, локалізованими всередині жовчного міхура, печінкових або загальному протоках. На цьому етапі жовчнокам'яна хвороба буває латентної, больовий з характерними коліками, диспепсичний, атипової, що імітує інші захворювання. Для III стадії характерним є рецидивуючий перебіг калькульозногохолециститу , Для IV - виникнення ускладнень. У вагітних захворювання частіше виявляється на I і II, рідше - III стадіях.

Симптоми ЖКХ у вагітних

Більш ніж у половини пацієнток холелітіаз протікає безсимптомно і стає випадковою знахідкою при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини, виконаному за іншими показниками. У 45% випадків жовчнокам'яна хвороба, що існувала до гестації, загострюється і маніфестує клінічно. При латентному безболевом прогресуванні розлади вагітна може періодично випробовувати тяжкість в правому підребер'ї, печію , Присмак гіркоти у роті, відзначати змінився характер стільця - схильність до закрепів або послаблення, які зазвичай розцінюються хворий як ранній токсикоз .

У деяких жінок захворювання проявляється транзиторною жовтяницею з пожовтінням шкіри, склер, слизових, короткочасним потемніння сечі і знебарвлення калу. Найбільш характерним симптомом патології є напад жовчної коліки, що виникає у 88% вагітних з маніфестним плином. Під час кольки пацієнтка відчуває інтенсивний біль в епігастрії та правому підребер'ї, що іррадіює в праві плече, лопатку, надпліччя, половину шиї, межлопаточное простір. Больовий синдром частіше виникає у вечірній і нічний час, триває від 15 хвилин до 5 годин.

Біль зазвичай супроводжується нудотою, що не приносить полегшення блювотою , Печією, гіркотою в порожнині рота, гіркою відрижкою , Здуттям, почуттям розпирання в животі. Можлива рефлекторна короткочасна лихоманка до 38 ° С з ознобом і липким холодним потом. Провокуючими факторами стають фізичне навантаження, стреси, інфекційні захворювання, інтенсивне ворушіння дитини на пізніх термінах вагітності, харчові похибки (вживання великої кількості яєць, вершків, солодкої випічки, жирного смаженого м'яса, газованих напоїв).

ускладнення

У 33% жінок з жовчнокам'яну хворобу виникає загроза переривання гестації. ризик спонтанних мимовільних викиднів або передчасних пологів зростає після операції з видалення жовчного міхура в 1 і 3 триместрах. У 13% ​​пацієнток відзначаються виражені ознаки раннього токсикозу з болісною нудотою, нестримним блюванням, рідше - інтенсивним слинотечею, які затягуються до 16-20-ї і навіть 28-29-й тижнів гестаційного терміну. У 8% хворих розвиваються гестози . У кожних четверте пологах діагност іруются аномалії пологової діяльності .

У рідкісних випадках холелітіаз у вагітних ускладнюється екстрагенітальної хірургічною патологією. В 0,01-0,1% випадків формується типова клініка гострого холециститу через вклинення каменя в міхурну шийку. У 0,03% жінок можливе виникнення гострого біліарного панкреатиту , Обумовленого відходженням утворився конкременту за загальним протоку, причому у половини хворих аналогічні напади відзначалися до настання вагітності. Ще рідше при поєднанні жовчнокам'яної хвороби з гестації спостерігаються холангіт , Гепатоз, кишкова непрохідність і перитоніт .

діагностика

Постановка діагнозу жовчнокам'яної хвороби у вагітних часто утруднена безсимптомним перебігом захворювання. При характерних скаргах на відчуття гіркоти в ротовій порожнині, часту печію, особливо пов'язану з вживанням жирних і смажених продуктів, пацієнтці призначають комплексне обстеження, спрямоване на виявлення холелітіазу. Найбільш інформативними методами є:

• УЗД жовчного міхура . Сонографія вважається золотим стандартом діагностики жовчнокам'яної хвороби. Конкременти мають вигляд гіперехогенних утворень різної форми з дистальної акустичної тінню. Міхуреві стінки нерідко потовщені до 2 мм і більше. Чутливість ехографічного методу досягає 95%. За допомогою УЗД визначаються включення діаметром від 2 мм.
• дуоденальне зондування . Дослідження застосовують тільки в складних діагностичних випадках при відсутності загрози переривання вагітності. Зондування дозволяє оцінити динаміку відходження і склад порції В (міхурової жовчі). В дуоденальному вмісті можуть виявлятися кристали холестерину, билирубината кальцію. Можливе проведення бактеріологічного аналізу.
• Дослідження крові. При холелітіазі часто збільшується рівень зв'язаного білірубіну. При локалізації каменів у загальній жовчній протоці, наявності лихоманки і жовтяниці можуть підвищуватися активність лужної фосфатази, АлТ, АсТ, ГГТ, змінюватися інші печінкові проби. Найчастіше зростає вміст холестерину в плазмі крові. В загальному аналізі крові можливі лейкоцитоз і підвищення ШОЕ.

Диференціальна діагностика ЖКХ проводиться з гострим апендицитом, панкреатитом, гастродуоденітом, пієлонефрит , ниркової колькою при сечокам'яній хворобі і гломерулонефриті, проривом виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, позаматкової вагітністю . При необхідності крім акушера-гінеколога і гастроентеролога пацієнтку оглядають хірург, уролог, гепатолог.

Лікування ЖКХ у вагітних

Вибір лікарської тактики при холелітіазі залежить від клінічної форми захворювання, провідною симптоматики і наявності ускладнень. При безсимптомному варіанті хвороби вагітним призначають динамічне спостереження і виключення факторів, які провокують кольку (рясної їжі, смажених і жирних продуктів, тряскою їзди.). У післяпологовому періоді таким жінкам може бути показана холецистектомія , Оскільки жовчнокам'яної розлад часто маніфестує протягом першого року після пологів.

Щоб зменшити застій жовчі і запобігти формуванню біліарного сладжа на початковій стадії ЖКХ, вагітної рекомендовані часте дробове харчування, питво високомінералізованих мінеральних вод, прийом рослинних жовчогінних засобів - відварів безсмертника, кукурудзяних рилець, перцевої м'яти, насіння кропу або фармацевтичних препаратів на їх основі. Медикаментозна терапія латентних субклінічних варіантів жовчнокам'яної хвороби включає наступні групи препаратів:

• Холеретики. Жовчогінні препарати, що стимулюють жовчоутворення в печінці, показані при виявленні гиперкинетической дисфункції жовчного міхура. Такий розлад частіше спостерігається в I триместрі вагітності. Призначення комбінованих засобів, змістовних в складі травні ферменти, також дозволяє нормалізувати функції шлунково-кишкового тракту.
• Холекинетики. Медикаменти цієї групи володіють м'яким спазмолітичну ефектом, полегшують відходження міхурово жовчі. Найбільш безпечними для плода і вагітної холекінетіческого препаратами є міотропної спазмолітики, флавонові аглікони, гіпертонічний розчин магнезії, цукрозамінники (ксиліт, сорбіт, маніт).
• Антибіотики. При холелітіазі антибактеріальні засоби застосовують обмежено (тільки при достовірному підтвердження інфекційного процесу). У 1 триместрі можливе призначення препаратів з групи пеніцилінів, у 2-3 триместрах частіше вводять цефалоспорини. При виборі конкретного антибіотика слід враховувати чутливість мікрофлори.

Щоб купірувати жовчну кольку, зазвичай використовують спазмолітики. За кордоном для зняття больового синдрому широко застосовують анальгетики, однак вітчизняні фахівці утримуються від призначення препаратів, здатних змастити клінічну картину при неясних болях в животі. При відсутності ефекту від медикаментозної терапії протягом 5 годин вагітну з печінкової колькою необхідно терміново госпіталізувати в хірургічний стаціонар.

Хірургічні методи лікування показані при наявності ускладнень. Консервативна вичікувальна тактика з постійною аспірацією вмісту дванадцятипалої кишки і шлунку, застосуванням обволакивающих засобів, жовчогінних препаратів, адсорбентів, спазмолітиків, масивної дезінтоксикаційної і антибактеріальної терапії допустиме лише при гострому катаральному холециститі. При неефективності медикаментозного лікування, що проводиться протягом 4-х діб, на будь-якому гестационном терміні виконується холецистектомія. В ургентному порядку операція проводиться при діагностиці деструктивних форм запалення.

Планове видалення міхура здійснюється за маніфестному перебігу ЖКХ через 3-4 тижні після нападу коліки через високу ймовірність її рецидиву. Втручання зазвичай виробляють лапароскопічним або відкритим методом у II триместрі, оскільки цей термін є найбільш безпечним для подібного хірургічного втручання. Екстракорпоральну ударно-хвильова літотрипсія при вагітності не використовують, що пов'язано з високою частотою рецидивування холелитиаза. Вагітним з ЖКХ рекомендують природні пологи з укороченим періодом вигнання. Кесарів розтин виконують при наявності акушерських показань.

Прогноз і профілактика

При неускладнених формах жовчнокам'яної хвороби прогноз для вагітної та дитини сприятливий. Адекватна консервативна терапія, використання сучасних технік оперативного лікування та анестезії з видаленням жовчного міхура у 2 триместрі (при виявленні показань) дозволили мінімізувати ймовірність екстрагенітальних, акушерських і перинатальних ускладнень. У 60-80% випадків біліарний сладж, що виник у вагітної, самостійно регресує після пологів.

Спонтанна резорбція конкрементів, що утворилися при гестації, спостерігається тільки у 20-30% пацієнток. З профілактичною метою жінкам, які планують вагітність і страждають ЖКХ, рекомендується завчасно пройти курс медикаментозного або хірургічного лікування. На етапі вагітності слід строго дотримуватися дієти, відмовитися від тривалих перерв між прийомами їжі, зменшити споживання солодощів, жирного і смаженого, виконувати лікарські рекомендації.