Захворювання товстої кишки

1. Що таке дивертикулез і що таке дивертикуліт?
2. Як я можу розпізнати дивертикулит?
3. Як можна виявити дивертикулит?
4. Як можна вилікувати дивертикулит?
5. Операція на відкритій порожнини
6. лапароскопічна операція
7. Що відбувається після лікування?

Що таке дивертикулез і що таке дивертикуліт?

Поява дивертикулеза за існуючим на сьогоднішній день думку залежить від різних факторів. Якщо внаслідок споживання їжі з невеликою кількістю баластних речовин, недостатньої рухливості і недостатню кількість споживаної рідини з'являється хронічний запор, то, особливо в області сигми, піднімається тиск. У цій області "високого тиску" відбуваються з часом місцеві, постійні зміни структури, звані також "дивертикулез".
Що відбувається зі зміною структури? У загальних рисах, стінка кишечника складається з різних шарів: в самому низу знаходиться слизова, за нею більш щільний захисний шар, який в свою чергу обгорнутий в мантію з м'язів. Через високого тиску всередині кишечника слизова натискає в області ослаблених м'язів на певне місце, і, як палець в рукавичці, вилазить назовні. Якщо такі випинання з'являються в багатьох місцях, особливо в сигмі, то це називається дивертикулез - зміна структури стінки кишечника (Рис. 5). Узагальнююче - дивертикулез це структурна зміна стінки кишечника, яке може привести до ускладнень.
Дивертикулез є одним з найпоширеніших захворювань кишечника у пацієнтів страше 50 років, хоча у 70% з них практично немає скарг або є невеликі скарги. Вони іноді скаржаться на болі або судоми в лівій нижній частині живота, хоча у них може бути поперемінно пронос і запор.
Йдеться про дивертикулите, якщо запалюється дивертикул. Це запалення є, на відміну від проса структурних змін стінки кишечника, захворюванням. Якщо кал і бактерії накопичуються в цих випинання, вони можуть привести до запалення, що супроводжується болями і високою температурою. Часто гострий дивертикуліт лікується амбулаторно лікарем загальної практики або шлунково-кишковим фахівцем. В рамках гострої реакції на запалення можуть з'явитися ускладнення, такі як кровотечі, абцесси або перфорація стінки кишечника. Якщо дивертикулит багато років повторюється, то постійно повертається запалення може привести до спайок і звуження кишечника. Прикладом такого звуження є повна кишкова непрохідність, ускладнення, яке завжди вимагає операційного втручання.

Як я можу розпізнати дивертикулит?

Пацієнти можуть розпізнати дивертикулит тільки тоді, коли дивертикули вже існують в кишечнику. Часто ні лікар, ні пацієнт не знають, чи є в кишечнику дивертикули. У західних країнах все більше пацієнтів дізнаються про те, що вони хворіють дивертикулезом. Це результат превенціонних обстежень проти раку і проведення профілактичних колоноскопий, під час яких фіксується наявність дивертикулів. Класичними симптомами дивертикулита є підвищена температура, різні болі в нижній частині живота з лівого боку і запори, що змінюються проносом. Але обережно: для проносу крім запальних захворювань кишечника існує ще множесто інших причин, наприклад класичний шлунково-кишковий грип, глисти, пронос під час подорожей, харчове отруєння і так далі. Пухлина може теж призвести до подібних скарг і бути таким чином виявлена.

Як можна виявити дивертикулит?

Ваш лікар повинен спочатку за допомогою опитування визначити загальну картину захворювання: як часто у вас поносf? Чи виходить при цьому слизова або кров? Боляче Вам ходити в туалет або з'являються у вас спазми внизу живота? Чи буває в таких випадках підвищення температури? Як ви харчуєтеся, які у вас звички? Чи помітив пацієнт зниження життєвого тонусу або сильну втрату ваги? Після опитування проводиться обширне обстеження живота пацієнта для того, щоб локалізувати то місце, де найбільше болів. При дивертикулите зледенілим лікар може іноді в лівій нижній частині живота промацати такий "валик" і при цьому викликати у пацієнта сильні болі. В рамках обстеження лікар повинен провести ректальне дослідження. Аналіз крові доповнює перше обстеження і опитування пацієнта. Синтез опитування, обстеження і різних лабораторних показників вирішує, яку додаткову діагностику необхідно провести. Які методи можуть бути використані? Ультразвукове обстеження живота дає загальну орієнтацію, а також показує, чи є в животі рідина. Якість і результат такого ультразвукового дослідження залежить від досвіду лікаря, який проводить обстеження. Але для діагностування дивертикулита одного ультразвукового обстеження недостатньо. Але при гострому запаленні може бути визначений розмір запалення, а також може бути знайде абсцес.

На рентгенівських знімках черевної порожнини повітря видно як чорні плями, так що якщо під час операції на кишечнику з нього вийде повітря, то він підніметься до самої верхньої точки живота, і буде видно на рентгенівському знімку як чорний серп прямо під дванадцятипалої кишкою.
Комп'ютерний томограф (Рис. 6) все більше використовується в останні роки для постановки діагнозу гострий дивертикулез. КТ може показати зміни на стінці кишечника, іноді навіть окремі дивертикули, досить-таки чітко. КТ також показує наявність абцесов і повітря. Під час цього обстеження лікар також може перевірити і виключити багато інших причин для скарг пацієнта.

Показання колоноскопії товстої кишки (Рис. 7) треба розглядати окремо. Під час гострого запалення часто відмовляються від проведення колоноскопії через високої якості і низького відсотка ускладнень обстеження комп'ютерним томографом, так як введення ендоскопа в запалений кишечник приносить з собою ризик перфорації. Тільки після загоєння гострого нападу проводять колоноскопію. Так як можливість захворювання дівертукулезом, як і раковими захворюваннями, з віком підвищується, колоноскопію проводять у кожного пацієнта старше 50 років.

Як можна вилікувати дивертикулит?

Поява і вид ускладнень пов'язаних з дивертикулезом визначають метод лікування, тобто чи буде спочатку проведено консервативне лікування (ліками) або операційне втручання. Якщо мова йде про гостре запалення без кровотечі або про руйнування стінки кишечника, то спочатку проводиться консервативне лікування. При цьому важливо заспокоїти кишечник за допомогою тимчасового припинення прийняття їжі, вводити харчування через центральний венозний катетер, приймати антибіотики і антиспазматичні ліки. Також не можна давати проносні засоби (Laxantien) або виробляти проносні дії через пряму кишку, так як є небезпека пошкодження стінки кишечника в запаленій місці. Як тільки запалення спаде, пацієнт зможе приймати дієтичну, що не викликає здуття їжу.
Так звані "вибіркові", тобто заплановані, операції при дивертикулезе і відповідно дивертикулите проводяться в слеудющіх випадках:

Під час колоноскопії були знайдені дівертікли.

У пацієнта було вже мінімум одне запалення, яке було необхідно вилікувати антибіотиками з можливим перебуванням в лікарні.

Були знайдені постійно повертаються запалення в області сигми і / або звуження товстої кишки.

Під час одного з запалень утворився абцес, гнійне накопичення в черевній порожнині, навколо запаленого кишечника.
Невідкладна операція рекомендована при розриві кишечника і попаданні вмісту кишечника в черевну порожнину.

Операція на відкритій порожнини

Через 10-15 сантиметровий вертикальний розріз від пуповини до початку лобкових волосся ми шар за шаром розкриваємо черевну порожнину. Далі ми розкриваємо перинатальну оболонку, і зміцнюємо гачками порожнину для кращої видимості всієї черевної порожнини. Спочатку ми знаходимо запалену частину товстої кишки і хірург вирішує, яку частину запаленого кішечнека необхідно видалити. Потім товсту кишку обережно відокремлюють від перинатальної оболонки. При цьому треба стежити за мочеточником зліва, якій проходить у цій галузі під підвішують зв'язкою сигми (Mesenterium). Болісний шматок товстої кишки від'єднують і відокремлюють відповідні до нього кров'яні судини, таким чином, сигму можна легко відокремити. Як тільки відрізок кишечника буде звільнений, за допомогою приладу для дужкових швів, який ріже і одночасно закриває, його відокремлюють від хворого ділянки зверху і знизу. Утворюються два сліпих кінця, які вручну або за допомогою спеціального аппарта, який вводиться через анальний отвір в кишечник, зшивають. Далі йдуть контроль кровороотоков і установка двох силіконових дренажів. Потім черевну порожнину знову шар за шаром зашивають.

лапароскопічна операція

В даний час мінімально-інвазивна хірургія є віддається перевага методом для видалення ділянок кишечника, в якому знаходяться дивертикули (Рис. 8). Лапароскопічний метод застосовується особливо у пацієнтів, у яких діагностіцірован дивертикулез і були кілька діверкулезних нападу. Але якщо у пацієнта вже є ускладнення, такі як, наприклад, кишкова непрохідність, прорив кишечника або абсцес, цей метод в більшості випадком неможливо використовувати. І при гострому запаленні ми часто повинні відмовлятися від цієї техніки проведення операції.

Під час лапароскопічної операції пацієнт лежить на спині, ноги на підставках, на операційному столі. Після обширні дезінфекції операційного поля і після покриття пацієнта стерилізаційними полотнами хірург розкриває шкірне покриття праворуч від пупка або в самому пупку на один-два сантиметри і робить прокол за допомогою спеціальної тупий операційної голки (Veress-Nadel), потрапляючи таким чином в черевну полость.С допомогою вістря і розчину кухонної солі перевіряється, чи не був зачеплений кровоносну судину і чи є в животі повітря. За допомогою голки (Veress-Nadel) і насоса в живіт вводять вуглекислий газ. Це призводить до того, що черевна стінка піднімається над органами черевної порожнини, і з'являється місце для роботи з інструментами. Далі через розріз в пупку в черевну порожнину вводиться гільза, через яку проходить маленька камера з освітленням.

Через три інших маленьких розрізу розміром від п'яти до десяти міліметрів вводяться ще три такі гільзи. Через ці додаткові розрізи вводяться інструменти, такі як щипці і ультразвукові діссектора.
Першим кроком є ​​відділення підвішують зв'язок або зрощень (атрезії), і розпізнаний відрізок кишечника звільняється. Потім відбувається відділення кишечника знизу від запальної ділянки за допомогою лапароскопічного приладу для дужкових швів (Рис. 9).

Частина кишечника з запаленим ділянкою упаковується в маленький стерильний пластиковий пакет і підтягується до прорізи на кордоні лобкових волосся. Потім запалену частину відрізають і видаляють (Рис. 10).

Наступний крок - введення головки приладу для дужкових швів в залишився, здоровий відрізок кишечника, там він зшивається і повертається в черевну порожнину (Рис. 11).

Тепер обидва кінці кишечника повинні бути з'єднані. Для цього через анальний отвір вводиться спеціальний апарат, який фіксує кінець, що лежить в черевній порожнині, і зшиває його скребками (Рис. 12).

У висновку необхідно перевірити, як добре і нерпоніцаемо нове з'єднання. Для цього через анальний отвір в кишечник вводять синю рідину. Якщо в черевній порожнині не з'являється синє речовина, то з'єднання не протікає. Останній крок - закпитіе розрізів шар за шаром.
Хірургічне лікування гострого дивертикулита необхідно розглядати окремо. Якщо дивертикулит призводить до руйнування стінки кишечника і до поширювався запалення через калу в черевній порожнині, пацієнта необхідно терміново прооперувати. У цій ситуації хірург доолжен прийняти рішення, чи може він після видалення запаленого ділянки толской кишки тут же зшити кишечник. При великому запалення сушествует серйозна небезпека поганого заживання шва з можливою протечкой з шва. У такій ситуації хірург вибирає з двох можливих варіантів: він видаляє запалену частину товстої кишки і виводить верхній кінець тимчасово через стінку живота як штучний вихід назовні. Інший кінець кишечника він закриває. Це називається колостома.
Кишечник тимчасово розділяється. Пацієнт може відпочити від операції і відновитися, хірург чекає, коли піде запалення в лівій нижній частині живота. Приблизно через три місяці проводиться друга операція, колостому прибирають і з'єднують обидва кінці кишечника.
Другий варіант - після резекції відрізка кишечника хірург зшиває обидва кінці, але полегшує відновлення цієї ділянки за допомогою накладення стоми - він робить штучний вихід для утримання кишечника вище в тонкій кишці. Після того, як пройде інфекція, стому необхідно теж видалити шляхом операційного втручання. У порівнянні з першим варіантом це втручання набагато менше.

Що відбувається після лікування?

Паціентво з серйозним запаленням після операції відвозять на станцію інтенсивної терапії і тримають під наглядом. Тут пацієнтам дають антибіотик, збалансоване внутрішньовенне лікування і знеболюючі. Також проводяться лабораторні дослідження крові на певні чинники.
Якщо у пацієнта стабільний стан, його через короткий час переводять в палату. Зазвичай через день-два йому дозволяють почати пити маленькими ковтками, так як хірург оперував в області, де часто були запалення, він обережно перевіряє роботу шва. Це означає, що прийом їжі можливий на четвертий день в рідкому вигляді, потім можна буде їсти суп. Пацієнта рано піднімають, і з ним проводять дихальну гімнастику. Приблизно на шостий день, якщо немає ускладнень, можливо і раніше, пацієнта виписують з лікарні. Пацієнти, яким була накладена стома, навчаються правильній гігієні і використання витратних матеріалів для стоми.
Зазвичай після успішно проведеної операції пацієнти не повинні від чогось відмовлятися. Може знадобиться певний час поки кал стане нормальним і м'яким. Важливо харчуватися їжею, багатою клітковиною, багато пити і багато рухатися. Немає ніяких дієтичних обмежень.

Повернутися на початок сторінки