Неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона залишаються однією з найбільш серйозних проблем в сучасній гастроентерології, так як характеризуються тяжким перебігом, частими рецидивами, розвитком місцевих і системних ускладнень, несприятливим прогнозом і інвалідизацією. У пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями кишечника (ВЗК) також мають місце зміни нутрітівного статусу, пов'язані з дефіцитом білка, макро- і мікроелементів, енергетичних субстратів. У педіатричній практиці ця проблема особливо актуальна, тому що харчування є не тільки одним з важливих факторів, що визначають адекватність течії запальної відповіді і адаптаційно-компенсаторних процесів, але також відіграє ключову роль у процесах росту і розвитку хворої дитини.
Діти, які страждають цією важкою хронічною патологією, як правило, мають дефіцит маси тіла зі зменшенням підшкірно-жирової клітковини і зниженням тургору тканин (за нашими даними, відзначається у 40,3% дітей з неспецифічним виразковим колітом і у 54,2% дітей з хворобою крона) [1], часто спостерігається відставання в рості, затримка статевого дозрівання, зниження мінералізації кісткової тканини.
Порушення нутрітивного статусу при хронічних запальних захворюваннях кишечника обумовлені низкою причин:
недостатнім надходженням поживних речовин в організм дитини в результаті:
зменшення всмоктувальної поверхні слизової оболонки через запального процесу або резекції частини кишечника;
ферментативної недостатності (синдром мальабсорбції, синдром «короткої кишки»);
відсутність апетиту або відмови від прийому їжі через болів в животі, що виникають після їжі, метеоризму, нудоти;
підвищеними втратами поживних речовин (хронічна крововтрата, обумовлена виділенням крові з калом, ексудація кишечником білків плазми крові);
збільшенням енерговитрат в зв'язку з розвитком системного запального процесу (підвищення температури тіла, збільшення частоти пульсу і дихання, синтез білків «гострої фази»).
Крім того, посилення катаболічних процесів сприяє гіперпродукція мононуклеарами крові прозапальних цитокінів або тривала терапія кортикостероїдами [5].
Корекція нутритивного порушень забезпечується призначенням адекватного лікувального харчування, яке необхідно розглядати як один з основних напрямків в складі комплексної терапії хронічних запальних захворювань кишечника у дітей.
Лікувальне харчування має будуватися з урахуванням віку дитини, нозології, фази патологічного процесу, характеру функціональних і морфологічних змін кишечника, поєднаної патології органів травлення.
Загальновизнаною формули дієтичного харчування при ВЗК у дорослих пацієнтів і у дітей не існує [3, 4]. Завдання лікаря полягає в тому, щоб підібрати хворому індивідуальну дієту, яка не викликала б у нього неприємних суб'єктивних відчуттів і сприяла б збереженню тривалої ремісії. Рекомендується ведення харчового щоденника батьками хворої дитини з урахуванням раціону і характеру стільця для своєчасної діагностики непереносимості окремих продуктів і дієтичної корекції.
В умовах стаціонару при загостренні неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона у дітей рекомендується лікувальний раціон на основі дієти № 4б.
Адекватне надходження нутрієнтів і енергії можна забезпечити шляхом ентерального і парентерального харчування.
Можливість використання повного парентерального харчування як первинного методу лікування і його здатність зменшити активність важко протікає виразкового коліту і хвороби Крона у дітей залишається недостатньо вивченою. Парентеральне харчування застосовується як додаткове у випадках вираженої недостатності харчування або як повне при наявності таких ускладнень, як кишкова непрохідність, токсична дилатація товстої кишки, тяжкі порушення всмоктування [7].
На відміну від парентерального харчування, проведення нутритивной підтримки за допомогою ентерального харчування є більш фізіологічним методом, так як сприяє підтримці функції жовчовиділення і підшлункової залози, служить стимулом для вироблення гастроінтестинальних пептидів, сприяє відновленню всмоктувальної і моторно-евакуаторної функцій кишечника і збереженню захисного бар'єра, що відокремлює патогенні мікроорганізми від системної мікроциркуляції.
Ентеральне харчування з використанням стандартних дієт застосовується в якості самостійного методу лікування, а також в комбінації з лікарською терапією. Останні дослідження показали високу ефективність ентерального харчування, застосування якого призводить не тільки до корекції дистрофічних порушень і дефіцитних станів, а й забезпечує індукцію ремісії не менш ефективно, ніж введення глюкокортикостероїдів при лікуванні хвороби Крона у дітей [8, 9].
Виділяють три групи сумішей для ентерального харчування: елементні (суміші на основі амінокислот), полуелементние (містять олігопептиди) і полімерні (високомолекулярні суміші на основі цільного білка).
Новим перспективним напрямком є лікувальне харчування з використанням так званих імуномодулюючих продуктів, прикладом яких є спеціально розроблена для пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями кишечника суміш Modulen IBD (Nestle). Суміш збагачена природним протизапальним фактором зростання (TGF-бета 2) - полипептидом, який бере участь в забезпеченні зростання і диференціювання епітеліальних клітин кишечника, а також в імунної регуляції, пригнічуючи синтез прозапальних цитокінів. Цей поліпептид виявляється як в жіночому, так і в коров'ячому молоці, але руйнується при звичайних способах його обробки. Зміст TGF-бета 2 в суміші становить більше 24 ppm. Білковий компонент продукту представлений казеїну; вуглеводний - полімерами глюкози і сахарозою; жирової: сумішшю молочного жиру, кукурудзяної олії і середньоланцюговими трігліцерідамі. Продукт містить адекватну кількість вітамінів, мінеральних речовин. Суміш не містить лактозу і глютен, може застосовуватися у дітей з 5-річного віку.
Висока ефективність ентерального харчування з використанням полімерної суміші Modulen IBD (Nestle) дітям з хворобою Крона продемонстрована в двох дослідженнях.
У першому проспективному дослідженні 29 пацієнтів з важкою і среднетяжелой формою хвороби Крона отримували суміш в якості монотерапії та єдиного джерела живлення на протязі 8 тижнів. За винятком одного дитини, всі діти брали індивідуально розрахований обсяг суміші (в середньому 2500 мл) перорально з добре переноситься. Була досягнута позитивна клінічна та біохімічна динаміка (зниження С-реактивного білка), поліпшення ендоскопічної та гістологічної картини з боку слизової оболонки кишечника, а також достовірне зниження рівня прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-8, інтерферону-альфа) в біоптатах клубової і товстої кишки, що дозволило досягти тривалої ремісії у 75% дітей [10].
У другому відкритому, проспективному, рандомізованому дослідженні 19 пацієнтів з активною хворобою Крона отримували полімерну дієту Modulen IBD протягом 10 тижнів і 18 пацієнтів метилпреднизолон всередину (1,6 мг / кг / день протягом чотирьох тижнів, з подальшим зниженням дози). Було показано, що нутритивная терапія так само ефективна в індукції клінічної ремісії, як і короткий курс кортикостероїдної терапії, і достовірно більш ефективна для відновлення слизової, що було підтверджено ендоскопічно і гістологічно через 10 тижнів від початку терапії [8].
З метою корекції нутрітівного статусу суміш лікувального харчування може бути використана на тлі базисної терапії додатково до лікувального столу.
На базі нашого інституту ми маємо досвід застосування суміші Modulen IBD в якості додаткового харчування. Суміш призначалася в дозі 200-600 мл на добу (в середньому, по 150 мл на другий сніданок і полуденок) протягом 3-6 тижнів додатково до безмолочну дієтичного столу (№ 4 за Певзнером). Під наглядом перебувало 24 дитини у віці від 2 до 17 років (середній вік 12,3 року). Десять пацієнтів з неспецифічним виразковим колітом і чотирнадцять з хворобою Крона. Четверо дітей були в післяопераційному періоді, оперативне втручання виконувалося в зв'язку з розвитком ускладнення хвороби Крона (стенозирование кишки). До призначення лікувального харчування фізичний розвиток був нормальним лише у 5 пацієнтів, решта спостерігалися мали дефіцит маси тіла ( табл .).
При використанні Modulen IBD у 22 з 24 пацієнтів була відзначена добра переносимість продукту. Негативна реакція на застосування суміші була у хлопчика 14 років з неспецифічним виразковим колітом на 5-6 день прийому у вигляді появи домішки крові в калі, яка купировалась після її скасування і призначення сорбентів. Ще в однієї пацієнтки з хворобою Крона при вживанні суміші відзначено збільшення кратності стільця з трьох до п'яти разів на день. Клініко-анамнестичні дані у першого пацієнта дозволяють зв'язати реакцію з індивідуальною непереносимістю білка казеїну. У всіх дітей, які отримували суміш Modulen IBD повним курсом в складі комплексної терапії, відзначена позитивна клінічна динаміка у вигляді поліпшення самопочуття, зменшення вираженості астенії, трофічних порушень, збільшення в масі від 500 г до 4 кг (в середньому 1,8 кг), зменшення клініко-лабораторних показників активності за основним захворюванням. Крім того, мало місце поліпшення характеру стільця (зниження кратності до 1-2 разів на день, густа консистенція). Додатково слід зазначити хороші смакові якості суміші, що забезпечує підвищення апетиту, позитивний емоційний настрій дитини і замінює в харчуванні молоко дітям, які відчувають себе неповноцінними на постійній безмолочной дієті.
Ефективність лікувального харчування при хворобі Крона можна продемонструвати наступним клінічним наглядом.
Пацієнт М, 16 років, спостерігається в НДІ дитячої гастроентерології з 11-річного віку, коли вперше у нього була діагностована хвороба Крона з множинною локалізацією (в клубової кишці, сигмовидної кишці і аноректальної зоні). Пацієнт тривалий час отримував терапію месалазином всередину і ректально, топічні стероїди (будесонід). В подальшому перебіг захворювання прийняло торпідний характер, за даними рентгенологічного обстеження виявлено стеноз клубової кишки з наростанням по протяжності протягом року, в зв'язку з чим вироблено планове оперативне лікування. Було вилучено близько 70 см клубової кишки з трьома ділянками стенозу, виразковим ураженням, проведена резекція сліпої кишки. Після оперативного лікування тривало зберігалися явища супутнього пієлонефриту.
Хлопчик отримував постійну підтримуючу терапію месалазином. У листопаді 2008 року при проходженні планового обстеження в інституті в статусі було відзначено: знижена маса тіла ( Мал .), Порушення постави, виражена сухість шкіри, залишкові прояви герпетичних висипань в області губ, хейліт. Живіт безболісний, м'який. Апетит знижений, виборчий. Стілець до трьох разів на день, кашкоподібний, без видимих патологічних домішок. Клінічний аналіз крові без запальних змін. За даними колоноскопії запальних змін в товстій кишці не було виявлено, анальні тріщини епітелізіровалісь. При проведенні відеокапсульной ендоскопії виявлено тотальний ерозивно-виразковий процес тонкої кишки, шлунка, дванадцятипалої кишки. У зв'язку з відмовою батьків від призначення стероїдів дитині було призначено додатковий лікувальне харчування спеціалізованої сумішшю Modulen IBD по 150-200 мл '3 рази в день протягом 6 тижнів.
При повторному обстеженні, незважаючи на те, що за даними відеокапсульной ендоскопії позитивної динаміки на фоні лікування не було отримано (зберігався поширений ерозивно-виразковий процес), була відзначена позитивна динаміка у вигляді поліпшення апетиту і самопочуття, купірування дистрофічних змін шкіри, збільшення в масі 4 , 3 кг, відновлення індексу маси тіла (19 кг / м2). Використання додаткового лікувального харчування спеціалізованої сумішшю у даного хворого дозволило ефективно коригувати нутрітивного статус пацієнта, навіть в разі множинної локалізації хвороби Крона.
Суміш Modulen IBD може бути використана у дітей з хронічними запальними захворюваннями кишечника в активній фазі захворювання, а також в післяопераційному періоді, за винятком пацієнтів, що мають непереносимість казеїну.
Таким чином, на сучасному етапі лікувальне харчування розглядається як один з методів патогенетичної терапії хронічних запальних захворювань кишечника. Дієтотерапія повинна будуватися відповідно до віку дитини, нозології, фази патологічного процесу, характеру функціональних і морфологічних змін кишечника, поєднаної патології органів травлення. Перспективним напрямком є застосування ентерального (зондового та сіпінгового) харчування з використанням спеціалізованих сумішей, як в якості додаткової терапії до медикаментозного лікування з метою корекції білково-енергетичної недостатності, так і в якості ефективної монотерапії з метою індукції і підтримання ремісії.
література
Богомолов А. Р. Клінічні особливості захворювань, що протікають з кров'ю в калі у дітей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижній Новгород, 2002. 22 с.
Bistrian B. Role of the systemic inflammatory response in the development of protein -energy malnutrition in Inflammatory bowel disease // Inflammatory Bowel Diseases: Nestle Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Programme. 1999. V. 2, p. 1-6.
Адлер Г. Хвороба Крона та виразковий коліт. Переклад з нім. М .: Гоетар-Мед, 2001. С. 296-303; 427-429.
Беренс Р., Будерус Ш., Келлер К.-М., фон дер Остен-Сакен І. Хвороба Крона та виразковий коліт у дітей і підлітків. Практичний посібник. Dr. Falk Pharma GmbH. 2005. С. 46.
Каншин О. А., Каншин Н. Н. Неспецифічний виразковий коліт у дітей (і вросли) М .: Біоінформсервіс, 2002. 212 с.
Рославцева Е. А., Боровик Т. Е., Мазанкова Л. Н. Сучасні уявлення про лікувальному харчуванні при хворобі Крона в дитячому віці // Питання дитячої дієтології. 2003. т. 1, № 2, с. 24-27.
Халіф І. Л., Лоранская І. Д. Запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона) клініка, діагностика та лікування. М .: Міклош, 2004. 88 с.
Borelli O. et аl. Polymeric Diet Alone Versus Corticosteroids in the Treatment of Active Pediatric Crohn's Disease: A Randomized Controlled Open-Label Trial // Clinical Gastroenterologi and hepatologi. 2006. V. 4. № 6. P. 1-10.
Griffits A. Enteral nutrition in children // Inflammatory bowel disease. Nestle Nutrition Workshop Series, Clinical & Performance Programme. 1999. № 2. P. 31-33.
Fell JM, Paintin M., Arnaud-Battandier F. et al. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral poly meric diet in paediatric Crohn's disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14 (3). P. 281-289.
О. А. Тутін
Е. Н. Федулова, кандидат медичних наук
Л. В. Бейер, доктор медичних наук
О. В. Федорова, кандидат медичних наук
НДІ дитячої гастроентерології Росмедтехнологий, Нижній Новгород
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Характеристика групи пацієнтів, які отримували суміш лікувального харчування Modulen IBD
Мал. Динаміка клінічних і ендоскопічних параметрів у пацієнта з хворобою Крона
Купити номер з цією статтею в pdf
