Стенокардія варіантна - вид стенокардії, при якому біль виникає в стані спокою, з минущим підйомом сегмента 5Г. Пояснюється це тимчасовим спазмом вінцевих артерій. Дослідник Принцметала описав цю стенокардію в 1959 році, тому друга її назва - по імені цього дослідника. Даних про поширеність захворювання немає.
патогенез
Основний патогенетичний механізм - спазм коронарної артерії. В ендотелії утворюються ерозії, формується фибромускулярная дисплазія, збільшується кількість клітин в адвентиції. Тонус вінцевих судин залежить від рівноваги судинорозширювальних і судинозвужувальних факторів. Серед вазодилатуючих чинників називають оксид азот. При атеросклерозі імовірно зменшується вироблення цього фактора ендотелієм або він активно розпадається. Внаслідок цього процесу збільшується активність судинозвужувальних агентів, розвивається спазм вінцевих артерій. Важливу роль відіграє брак N0 і зайва кількість ендотеліну.
Виражений спазм призводить до трансмуральної ішемії, яка характеризується дискінезією стінки лівого шлуночка. Зафіксувати її можна за допомогою ЕхоЕКГ. Причиною ішемії є виражене транзиторне зниження доставки кисню. До спазму коронарної артерії призводять такі чинники:
Симптоми і діагностика
Симптомом варіантної стенокардії є типова ангінозний біль за грудиною. Вона з'являється найчастіше в нічні години або рано вранці, напад триває 15 хвилин і більше. На піку болю можуть з'явитися шлуночкові аритмії або АВ-блокади. Купірувати напад можна за допомогою прийому нітрогліцерину під язик, але не у всіх випадках.
Варіантна стенокардія може виникати при стабільній стенокардії напруги у 50% пацієнтів. У хворих вона може з'явитися в гострому періоді інфаркту міокарда, після аортокоронарного шунтування і черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики. Також один із симптомів варіантної стенокардії є мігрень, вона відзначається у чверті хворих.
Також у ¼ хворих відбувається поєднання варіантної стенокардії з феноменом Рейно. Також при даному захворюванні може паралельно розвиватися аспириновая астма. Серед діагностичних ознак варіантної стенокардії виділяють непритомність, що виникають внаслідок шлуночкових аритмій або АВ-блокад. Перебіг хвороби може бути хвилеподібним, з тривалими періодами ремісії.
ЕКГ. Якщо при больовому нападі зробити запис ЕКГ, видно буде підйом сегмента 5Т і повернення його до ізолінії після купірування больового синдрому. Також ЕКГ показує інверсію зубця Г, псевдонормалізація зубця Г, депресію сегмента 5Т.
Добове моніторування ЕКГ. Цей метод допомагає виявити епіздоди елевації сегмента 5Г.
ЕКГ при пробі з фізичним навантаженням. Провокує стенокардію з підйомом сегмента 5Т у 30% хворих в активну фазу хвороби.
Провокаційні проби. Використовуються такі їх види для діагностики варіантної стенокардії:
- проба з гіпервентиляцією;
- холодова;
- фармакологічні проби з допаміном, ацетилхолином.
Холодова проба дає можливість виявити стенокардіческій напад тільки у 10 хворих з 100. Суть методу полягає в тому, що руку до середини передпліччя занурюють у воду, що має температуру +4 ° С. Тривалість занурення становить від 3 до 5 хвилин. Проба вважається позитивною, якщо під час занурення або протягом наступних 10-ти хвилин після неї на ЕКГ проявилися ішемічні зміни.
Коронарна ангіографія. Дозволяє виявити тимчасовий локальний спазм вінцевої артерії, розташований зазвичай в місці атеросклеротичного ураження (навіть незалежно від ступеня його вираженості).
лікування
Щоб зняти напад варіантної стенокардії, як уже було відзначено вище, використовують нітрогліцерин (драже під язик). Якщо напади почастішали, що говорить про загострення хвороби, лікар може призначити нітрати пролонгованої дії. ефективний изосорбида мононитрат : Дають хворому 2-4 рази на добу в дозі від 10 до 40 мг. Ретардной форми потрібно приймати 1-2 рази на добу до 40-120 мг.
Також для лікування часто використовують блокатори повільних кальцієвих каналів - пролонговані препарати ніфедипіну (доза становить 10-30 мг на добу), верапамілу (480 мг на добу), дилтіазему (360 мг на добу). Медики пропонують також комбінування ніфедипіну і дилтиазема , Ніфедипіну і верапамілу. Можна застосовувати пролонговані нітрати разом з двома блокаторами повільних кальцієвих каналів.
Позитивний ефект дає використання при варіантної стенокардії а-адреноблокаторів. Не можна застосовувати р-адреноблокатори, тому що ці препарати можуть лише подовжити напад. Для профілактики нападів варіантної стенокардії застосовують блокатори повільних кальцієвих каналів. Лікування потрібно продовжувати протягом від 3 до 6 місяців. Протягом цього періоду є ймовірність ускладнень. Ліки цієї групи лікарі скасовують поступово. Не можна застосовувати лікування суто р-адреноблокатори. Їх можна комбінувати з блокаторами повільних кальцієвих каналів при наявності стабільної стенокардії напруги. Хворим з варіантної стенокардією, як і при інших формах ІХС, для профілактики інфаркту міокарда показано застосування ацетилсаліцилової кислоти.
хірургічне лікування
При виявленні за допомогою коронарної ангіографії вираженого атеросклеротичного звуження артерій рекомендують проведення коронарного шунтування або балонної дилатації. Однак, за даними деяких авторів, показники операційної смертності і післяопераційних інфарктів міокарда у хворих з варіантної стенокардією вище, ніж у хворих без варіантної стенокардії.
прогноз
У хворих напади можуть припинитися без усякого лікування, що носить в медичній літературі назву спонтанної ремісії. У частини пацієнтів протягом 3 місяців з'являється інфаркт міокарда . На прогноз сильно впливає те, в якій мірі виражений атеросклероз вінцевих артерій.
Несприятливим прогноз вважається наявність факторів ризику ІХС, стенози коронарних артерій (виявляються за допомогою коронароангиографии), повторні рефрактерні спазми.
