плеврит

1. Загальні відомості
2. причини плевриту
3. патогенез
4. Класифікація
5. симптоми плевритів
6. ексудативний плеврит
7. ускладнення
8. діагностика
9. лікування плевриту
10. Прогноз і профілактика

Плеврит - різні в етіологічному щодо запальні ураження серозної оболонки, що оточує легені. Плеврит супроводжується болями в грудній клітці, задишкою, кашлем, слабкістю, підвищенням температури, аускультативно феноменами (шумом тертя плеври, ослабленням дихання). Діагностика плевриту здійснюється за допомогою рентгенографії (-скопії) грудної клітки, УЗД плевральної порожнини, плевральної пункції, діагностичної торакоскопії. Лікування може включати консервативну терапію (антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, ЛФК, фізіотерапію), проведення серії лікувальних пункцій або дренування плевральної порожнини, хірургічну тактику (плевродез, плевректомію).

Загальні відомості

Плеврит - запалення вісцерального (легеневого) і париетального (пристінкового) листків плеври. Плеврит може супроводжуватися накопиченням випоту в плевральній порожнині (ексудативний плеврит) або ж протікати з утворенням на поверхні запалених плевральних листків фібринозних накладень (фібринозний або сухий плеврит). Діагноз «плеврит» ставиться 5-10% всіх хворих, які перебувають на лікуванні в терапевтичних стаціонарах. Плеврити можуть обтяжувати перебіг різних захворювань в пульмонології , Фтизіатрії, кардіології, онкології. Статистично частіше плеврит діагностується у чоловіків середнього та похилого віку.

причини плевриту

Найчастіше плеврит не є самостійною патологією, а супроводжує ряд захворювань легенів і інших органів. З причин виникнення плеврити поділяються на інфекційні та неінфекційні (асептичні).

Причинами плевритів інфекційної етіології служать:

• бактеріальні інфекції (стафілокок, стрептокок, грамотрицательная флора і ін.);
• грибкові інфекції (кандидоз, бластомикоз , Кокцідіоідоз);
• вірусні, паразитарні ( амебіаз , ехінококоз ), мікоплазменние інфекції ;
• туберкульозна інфекція (виявляється у 20% пацієнтів з плевритом);
• сифіліс, висипний і черевної тифи , Бруцельоз, туляремія ;
• хірургічні втручання і травми грудної клітини ;

Плеврити неінфекційної етіології викликають:

• злоякісні пухлини плеври ( мезотеліома плеври ), Метастази в плевру при раку легені , Раку молочної залози, лімфоми , пухлини яєчників і ін. (у 25% пацієнтів з плевритом);
• дифузні ураження сполучної тканини ( системна червона вовчанка , ревматоїдний артрит , склеродермія , Ревматизм, системний васкуліт та ін.);
• ТЕЛА, інфаркт легкого , інфаркт міокарда ;
• інші причини (геморагічні діатези, лейкози , панкреатит і т.д.).

патогенез

Механізм розвитку плевритів різної етіології має свою специфіку. Збудники інфекційних плевритів безпосередньо впливають на плевральну порожнину, проникаючи в неї різними шляхами. Контактний, лімфогенний або гематогенний шляхи проникнення можливі з субплеврально розташованих джерел інфекції (при абсцесі, пневмонії , бронхоектатичної хвороби , Нагноившейся кісті, туберкульозі ). Пряме влучення мікроорганізмів в плевральну порожнину відбувається при порушенні цілісності грудної клітки (при пораненнях, травмах, оперативних втручаннях).

Плеврити можуть розвиватися в результаті підвищення проникності лімфатичних і кровоносних судин при системних васкулітах, пухлинних процесах, гострому панкреатиті ; порушення відтоку лімфи; зниження загальної та місцевої реактивності організму.

Незначна кількість ексудату може назад всмоктуватися плеврою, залишаючи на її поверхні фібриновий шар. Так відбувається формування сухого (фібринозного) плевриту. Якщо утворення та накопичення випоту в плевральній порожнині перевищує швидкість і можливість його відтоку, то розвивається ексудативний плеврит.

Гостра фаза плевритів характеризується запальним набряком і клітинної інфільтрацією листків плеври, скупченням ексудату в плевральній порожнині. При розсмоктуванні рідкої частини ексудату на поверхні плеври можуть утворюватися швартується - фібринозні плевральні накладання, що ведуть до часткового або повного плевросклерозу (облітерації плевральної порожнини).

Класифікація

Найбільш часто в клінічній практиці використовується класифікація плевритів, запропонована в 1984 р професором Спбгму Н.В. Путового.

За етіології:

• інфекційні (з інфекційного збудника - пневмококової, стафілококовий, туберкульозний та ін. плеврити)
• неінфекційні (з позначенням захворювання, що приводить до розвитку плевриту - рак легені, ревматизм і т. д.)
• идиопатические (неясної етіології)

За наявністю і характером ексудату:

• ексудативні (Плеврити з серозним, серозно-фібринозним, гнійним, гнильним, геморагічним, холестеринових, еозинофільним, Хілезний, змішаним випотом)
• фібринозні ( сухі )

За перебігом запалення:

• гострі
• підгострі
• хронічні

За локалізацією випоту:

• дифузні
• осумковані або обмежені (пристінковий, верхівковий, діафрагмальний, костодіафрагмального, междолевой, парамедіастінальние).

симптоми плевритів

сухий плеврит

Як правило, будучи вторинним процесом, ускладненням або синдромом інших захворювань, симптоми плевриту можу превалювати, маскуючи основну патологію. Клініка сухого плевриту характеризується колючими болями в грудній клітці, що посилюються при кашлі , Диханні і русі. Пацієнт змушений приймати положення, лежачи на хворому боці, для обмеження рухливості грудної клітки. Дихання поверхневе, щадне, уражена половина грудної клітки помітно відстає при дихальних рухах. Характерним симптомом сухого плевриту є вислуховується при аускультації шум тертя плеври, ослаблене дихання в зоні фібринозних плевральних накладень. Температура тіла іноді підвищується до субфебрильних значень, протягом плевриту може супроводжуватися ознобами, нічним потім, слабкістю.

Діафрагмальні сухі плеврити мають специфічну клініку: болі в підребер'ї, грудній клітці та черевній порожнині, метеоризм, гикавка , Напруга м'язів черевного преса.

Розвиток фібринозного плевриту залежить від основного захворювання. У низки пацієнтів прояви сухого плевриту проходять через 2-3 тижні, однак, можливі рецидиви. При туберкульозі протягом плевриту тривалий, нерідко супроводжується випотіванням ексудату в плевральну порожнину.

ексудативний плеврит

Початок плевральної ексудації супроводжує тупий біль в ураженому боці, рефлекторно виникає болісний сухий кашель , Відставання відповідної половини грудної клітки в диханні, шум тертя плеври. У міру скупчування ексудату біль змінюється відчуттям важкості в боці, наростаючою задишкою , Помірним ціанозом, згладжуванням міжреберних проміжків. Для ексудативного плевриту характерна загальна симптоматика: слабкість, фебрильна температура тіла (при емпіємі плеври - з ознобами), втрата апетиту, пітливість. при осумкованнимі парамедіастінальние плевриті спостерігається дисфагія, осиплість голосу, набряки обличчя і шиї. при серозном плевриті , Викликаному бронхогенной формою раку, нерідко спостерігається кровохаркання . Плеврити, викликані на системний червоний вовчак, часто поєднуються з перикардитами , Ураженнями нирок і суглобів. Метастатичні плеврити характеризуються повільним накопиченням ексудату і протікають малосимптомно.

Велика кількість ексудату веде до зміщення середостіння в протилежну сторону, порушень з боку зовнішнього дихання і серцево-судинної системи (значного зменшення глибини дихання, його почастішання, розвитку компенсаторної тахікардії , Зниження артеріального тиску).

ускладнення

Результат плевриту багато в чому залежить від його етіології. У випадках завзятої течії плевриту в подальшому не виключено розвиток спайкового процесу в порожнині плеври, зрощення междолевих щілин і плевральних порожнин, освіту масивних швартується, потовщення плевральних листків, розвиток плевросклероза і дихальної недостатності , Обмеження рухливості купола діафрагми.

діагностика

Поряд з клінічними проявами ексудативного плевриту при огляді пацієнта виявляється асиметрія грудної клітки, вибухне міжреберних проміжків на відповідній половині грудної клітини, відставання ураженої сторони при диханні. Перкуторний звук над ексудатом притуплен, бронхофония і голосове тремтіння ослаблені, дихання слабке або не вислуховується. Верхня межа випоту визначається перкуторно, при рентгенографії легких або за допомогою УЗД плевральної порожнини .

КТ органів грудної клітини. Правобічний ексудативний плеврит

При проведенні плевральної пункції отримують рідину, характер і обсяг якої залежить від причини плевриту. Цитологічне і бактеріологічне дослідження плеврального ексудату дозволяє з'ясувати етіологію плевриту. Плевральнийвипіт характеризується відносною щільністю вище 1018-1020, різноманіттям клітинних елементів, позитивною реакцією Рівольта.

У крові визначаються підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення значень серомукоїд, сіалова кислот, фібрину. Для уточнення причини плевриту проводиться торакоскопія з біопсією плеври.

лікування плевриту

Лікувальні заходи при плевриті спрямовані на усунення етіологічного фактора і полегшення симптоматики. При плевритах, викликаних пневмонією, призначається антибіотикотерапія. Ревматичні плеврити лікуються нестероїдними протизапальними препаратами, глюкокортикостероїдами. при туберкульозних плевритах лікування проводиться фтизіатром і полягає в специфічної терапії рифампіцином, ізоніазидом і стрептоміцином протягом декількох місяців.

З симптоматичної метою показано призначення анальгетиків, сечогінних, серцево-судинних засобів, після розсмоктування випоту - фізіотерапії та лікувальної фізкультури .

При ексудативному плевриті з великою кількістю випоту вдаються до його евакуації шляхом проведення плевральної пункції (торакоцентеза) або дренування . Одномоментно рекомендується евакуювати не більше 1-1,5 л ексудату щоб уникнути серцево-судинних ускладнень (внаслідок різкого розправленнялегені і зворотного зсуву середостіння). При гнійних плевритах проводиться промивання плевральної порожнини антисептичними розчинами. За свідченнями внутриплеврально вводяться антибіотики, ферменти, гідрокортизон і т. Д.

У лікуванні сухого плевриту крім етіологічного лікування пацієнтам показаний спокій. Для полегшення больового синдрому призначаються гірчичники, банки, що зігрівають компреси і туге бинтування грудної клітини. З метою придушення кашлю призначають прийом кодеїну, етилморфіну гідрохлориду. У лікуванні сухого плевриту ефективні протизапальні засоби: ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен та ін. Після нормалізації самопочуття і показників крові пацієнта з сухим плевритом призначають дихальну гімнастику для профілактики зрощень в порожнині плеври.

З метою лікування рецидивуючих ексудативних плевритів проводять плевродез (Введення в плевральну порожнину тальку або хіміопрепаратів для склеювання листків плеври). Для лікування хронічного гнійного плевриту вдаються до хірургічного втручання - плевректоміі з декорткаціей легкого. При розвитку плевриту в результаті неоперабельного ураження плеври або легкого злоякісною пухлиною за показаннями проводять паліативну плевректомію .

Прогноз і профілактика

Мала кількість ексудату може розсмоктуватися самостійно. Припинення ексудації після усунення основного захворювання відбувається протягом 2-4 тижнів. Після евакуації рідини (в разі інфекційних плевритів, в т. Ч. Туберкульозної етіології) можливо впертий перебіг з повторним скупченням випоту в порожнині плеври. Плеврити, викликані онкологічними причинами, мають прогресуючий перебіг і несприятливий результат. Несприятливим перебігом відрізняється гнійний плеврит.

Пацієнти, які перенесли плеврит, знаходяться на диспансерному спостереженні протягом 2-3 років. Рекомендується виключення професійних шкідливих умов, вітамінізоване та висококалорійне харчування, виключення простудного фактора і переохолоджень .

У профілактиці плевритів провідна роль належить попередження і лікування основних захворювань, що призводять до їх розвитку: гострої пневмонії , Туберкульозу, ревматизму, а також підвищенню опірності організму по відношенню до різних інфекцій.