1 Чернишова О.В. 1 Грошілін В.С. 1 Швецов В.К. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет»
Ректовагінальні свищі є важким захворюванням, що призводить до виникнення розладів, пов'язаних з нетриманням газів і калу, часто ускладнюється гнійної інфекцією. Незважаючи на велику кількість оперативних втручань, число рецидивів і післяопераційних ускладнень не має тенденції до сніженію.Виполнена оцінка результатів хірургічного лікування 15 пацієнток з ректовагінальной свища. Хворим виконано комплекс обстежень, включаючи лабораторні та інструментальні методи. Застосовані дві категорії оперативних втручань: 8 пацієнткам проведено висічення свищів з подальшим пошаровим ушиванням операційної рани наглухо без використання компонентів сфінктеролеваторопластікі. У решти 7 пацієнток операція доповнена виконанням сегментарной проктопластики, пластики стінки піхви мобілізованим слизисто-підслизовим клаптем після виконання передньої сфінктеролеваторопластікі.В першій групі хворих (терміни загоєння ран становили до 20 днів) зареєстровано 2 рецидиву захворювання, що виникли через 1-1,5 місяця після операції. У другій групі хворих (терміни загоєння склали до 15 днів) рецидивів відзначено не було. Таким чином, використання методики радикального висічення ректовагінальной свища, доповненої передній сфінктеролеваторопластікой, є найбільш перспективним способом за рахунок роз'єднання стінок ректовагінальной перегородки, що зменшує число післяопераційних ускладнень і рецидивів захворювання, тривалість больового синдрому і сприяє адекватному відновленню функції запирательного апарату прямої кишки.
передня сфінктеролеваторопластіка.
рецидив
ректовагінальное перегородка
Ректовагинальний свищ
1. Воробйов Г.І. Основи колопроктології. - М., 2006. - 432с.
2. Додіца А.Н. Лікування хворих з неповними внутрішніми, коловагінальнимі свищами, після Сфінктеросохраняющіе операцій на прямій кишці: дис. ... канд. мед.наук. - М., 1998. - 122с.
3. Краснопольський В.І., БуяноваС.Н., Щукіна Н.А. Етіологія, діагностика та основні хірургічні принципи лікування кишково-генітальних свищів // Акуш. і гін. - 2001.- №9. - С.21-23.
4. Проценко В.М. Хірургічне лікування толстокишечную-вагінальних свищів: дис. ... д-ра мед.наук. - М., 1990. - 267с.
5. Шелигін Ю.А., Вдячний Л.А. Довідник по колопроктологии. - М .: Літтерра, 2012. - 608с.
6. BahadursinghA.M., LongoW.E. Colovaginalfistulas. Etiologyandmanagement // J. Reprod. Med. - 2003. - Vol. 48, N 7. - P. 489-495.
7. Holtmann M., Neurath M. Anti-TNF strategies in stenosing andfistulizing Crohn's disease // Colorect. Dis.-2005. -V. 20. -P. 1-8.
8. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln (ohneM.Crohn) // Coloproctology. - 2012. - Vol. 34. - P. 211-246.
9. van der Hagen S., Baeten C., Soeters PB, van Gemert W. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fi stulas and fistulotomy for low perianal fi stulas // Colorectal Dis.-2006. -V. 21. -P. 784-790.
Проблема радикального оперативного лікування генітальних свищів залишається актуальною в сучасній тазової хірургії, урології та гінекології. Висока питома вага незадовільних результатів лікування, післяопераційних рецидивів захворювання спонукають до пошуку все більш нових хірургічних технологій і розробці алгоритмів лікування. З усіх генітальних свищів найбільш часто (59,1% спостережень) зустрічаються ректовагінальні свищі [5] .Ректовагінальниесвіщі є важким захворюванням, що приносять безперервні страждання пацієнтам, значно погіршують якість життя і викликають соціальнуюдезадаптацію. Розглянуті патологічні стани здатні приводити до виникнення розладів, пов'язаних з нетриманням газів і калу, часто ускладнюється гнійної інфекцією. Захворювання при тривалому безперервному перебігу відрізняється складністю хірургічного лікування і високим ризиком розвитку післяопераційних рецидивів [2].
Найбільш часто розглядається патологія спостерігається у хворих молодого і працездатного віку і виникає в результаті розривів промежини під час пологів, побутових травм, перенесених оперативних втручань. Більшість з цих хворих надходить в проктологічні відділення після багаторазових спроб оперативного лікування в гінекологічних і загальнохірургічних стаціонарах.
Мимовільне виділення калу ігаз, потрапляння їх в піхву викликають мацерацию і роздратування шкіри періанальної області і слизової піхви. При наявності постояннойвисокопатогенной бактеріальної інфекції в області піхви часто відбувається загострення запальних захворювань і з боку сечовивідних шляхів [4] .У 25% хворих, внаслідок травматичних ушкоджень (розриви під час пологів, перенесені операції), длітельнотекущего гнійного процесу вректовагінальной перегородці розвивається різного ступеня недостатність сфінктерів прямої кишки, обумовлена дефектом анального сфінктера по передній півкола [1].
Свищ може розташовуватися як в нижніх відділах піхви (ановестібулярние свищі, найбільш часта локалізація патологічного процесу), так і в середніх і верхніх відділах ректовагінальной перегородки, аж до самої шийки матки [3].
Залежно від причини виникнення ректовагінальной свища захворювання має різні топографо-анатомічні особливості, що вимагає своєрідного підходу в лікуванні. Єдиний метод радикального лікування ректовагінальное свищів - хірургічний. Сучасні дослідження показали важливість індивідуального вибору методу операції у кожної пацієнтки. Однак уніфікованих і адаптованих алгоритмів вибору хірургічної тактики на сьогоднішній день не створено. Подібний алгорітмдолжен бути заснований на об'єктивних кількісних і якісних критеріях, комплексній оцінці таких факторів, як етіологія свища, його синтопія, положення хід щодо краю заднього проходу, промежини, взаємовідношення дефекту або норицевого ходу з м'язовим апаратом прямокішечногожома, вираженість рубцового періпроцесса, функціональний стан запирательного апарату прямої кишки. Незважаючи на те що розроблено понад 100 способів оперативного втручання при ректовагінальной свища, до сих пір не вироблений єдиний підхід до вибору оптимального методу операцій. Лікування досі супроводжується великою кількістю рецидивів захворювання [6].
За даними літератури, рецидиви виникають у 4,3-40% хворих, недостатність сфінктера прямої кишки розвивається після операцій у 6,6-20% жінок [7]. Основними причинами раннього рецидиву є нагноєння ран, неправильний вибір методу операції, технічні труднощі, обумовлені локалізацією свища і масивним ураженням тканин промежини [8].
Очевидно, що універсальних і ідеальних способів операції при даному захворюванні не існує, тому актуальниісследованія, спрямовані на удосконалення та разработкунових методів лікування, а також оптимізацію вибору показань до застосування існуючих оперативних технологій.Счітаем, що проведені дослідження дозволять зменшити число післяопераційних рецидивів та незадовільних результатів лікування до мінімуму [9].
Мета дослідження: покращити результати лікування хворих з ректовагінальной свища за рахунок індивідуального обґрунтування вибору способу операції та формування диференційованого лікувально-діагностичного алгоритму.
Матеріали і методи дослідження
Виконано оцінку безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування 15 пацієнток з ректовагінальной свища різного ступеня складності, які перебували на лікуванні в клініці РостГМУ з 2012 по 2015 р
Пацієнтки першу чергу виробляли вагінальне дослідження для виключення органічної патології і оцінки мікрофлори піхви.
Хворим виконували пальцеве дослідження прямої кишки, вагінальне і бімануальногодослідження, при якому визначали довжину анального каналу, локалізацію внутрішнього отвору, його розміри, наявність запального інфільтрату, рубцевої деформації дистального відділу прямої кишки внаслідок перенесеної травми або проведених раніше оперативних втручань, а також функціональнийстатус внутрішнього і компонентів зовнішнього сфінктера.
Хворим виконаний стандартний комплекс аналізів в рамках доопераційного лабораторного обстеження. Також здійснювалася оцінка складу патогенної мікрофлори піхви і прямої кишки (що особливо важливо у хворих з рецидивними прямокишково-піхвові свищами) для корекції антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді.
Інструментальні методи дослідження включали обов'язкове виконання ано- і ректоскопии, аноректальную комплексну манометр і профілометри, Ендоректальное і вагінальне УЗД, фістулографія. При необхідності, наявності складних, рецидивних свищів і наслідки важких розривів промежини додатково виконували проктографію, спіральну або магнітно-резонансну томографію, при грубих рубцевих деформаціях - електроміографію.
Всі хворі проходили передопераційну підготовку, яка полягає в санації піхви антисептиками, при можливості здійснювалася санація (промивання) норицевого ходу розчинами антисептиків.
Нами застосовані дві категорії оперативних втручань, обов'язковим компонентом яких було радикальне висічення ректовагінальное свіщей.В досліджуваній групі 8 пацієнткам проведено висічення свищів з ушиванням внутрішнього отвору в прямій кишці або закриттям його слизисто-підслизовим клаптем, з подальшим пошаровим ушиванням операційної рани наглухо і пластикою стінки піхви власної слизової без використання компонентів сфінктеролеваторопластікі.У інших 7 пацієнток застосована операція модифікована з рахунок виконання сегментарнойпроктопластікі зони внутрішнього норицевого отвору в прямій кишці П-образним переміщеним полнослойних клаптем стінки кишки, фіксованим швами по периметру рани стінки кишки, а дефект стінки піхви «укритий» мобілізованим слизисто-підслизовим клаптем після виконання попередньої передній сфінктеролеваторопластікі (подібно операціями при ректоцеле) з ушиванням передніх порцій м'язів, що піднімають задній прохід, і створенням фасциально-м'язової прошарку в ректовагінальной перегородці в зоні ис Сечені свища.
Використання синтетичних пластичних матеріалів в даних групах хворих не застосовувалося. Причиною відмови від пластики поліпропіленовими сітками і аллопластическими матеріалами став більш ранній досвід їх застосування при ректовагінальной свища, коли використання пластичних матеріалів при гнійної хронічної інфекції відрізнялося високою питомою вагою нагноєння ран, септичних ускладнень. Навіть при відсутності рецидивів у даній категорії хворих відзначалися грубі рубцеві деформації промежини, дисфункція м'язового апарату промежини і тазового дна, діспареуніі.
Результати дослідження
В післяопераційному періоді створювалися найбільш сприятливі умови для загоєння рани і швидкого відновлення хворих - режим, дієта, корекція загальних і місцевих порушень, перев'язки.
Починаючи з першої доби після оперативного втручання пацієнткам виконувалися щоденні перев'язки, під час яких проводилося спринцювання піхви раствораміантісептіков.
Проведено порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих ректовагінальной свища. Серед пацієнток, яким виполненоіссеченіе свища з пошаровим ушиванням операційної рани наглухо і пластикою стінки піхви власної слизової без використання компонентів сфінктеролеваторопластікі (терміни загоєння ран становили до 20 днів), зареєстровано 2 рецидиву захворювання, що виникли через 1-1,5 місяці після операції, пов'язаних з безпосереднім контактом післяопераційної рани з просвітом прямої кишки (через відсутність адекватного стійкого роз'єднання між стінками піхви і прямої кишки), інфікуванням рани, пр резиваніем швів. Для профілактики гнійно-септичних ускладнень хворим проводилася антибактеріальна терапія, тривалість якої у даної групи пацієнток склала від 7 до10 днів. Купірування післяопераційного помірно вираженого больового синдрому (від 3,5 до 6 балів за візуально-аналоговою шкалою в першу добу після операції), що здійснюється ненаркотичними аналгетиками, виконувалося протягом 3-6дней.
У групі хворих, яким виконано висічення ректовагінальной свища з сегментарної проктопластики, передній сфінктеролеваторопластікой і пластикою стінки піхви мобілізованим слизисто-підслизовим клаптем, терміни загоєння склали до 15 днів. Тривалість антибактеріальної терапії склала 5-7 днів. Купірування больового синдрому проводилося до 6 діб, в більш пізні терміни триваючої потреби в парентеральномувведенні анальгетиків не було. При етомрецідівов захворювання не було відзначено. Однак в одному спостереженні після застосування комбінованої методікіотмечено інфільтративне запалення в післяопераційній рані з прорізуванням швів, що не призвели до розвитку рецидиву. Даний стан було купировано консервативними методами протягом двох тижнів.
За результатами аналізів, при стандартному перебігу післяопераційного періоду у хворих обох груп даних за наявність значних запальних реакцій не відзначалося (лейкоцитоз на перевищував 9,1х109 / л, зсув лейкоцитарної формули вліво був мінімальний - паличкоядерних не більше 9%, лимфопении не було), виняток склали спостереження з рецидивами і пацієнтки з інфільтративним змінами рани в ранньому післяопераційному періоді, що проявилося помірним лейкоцітозом.У даної хворої спостерігалося підвищення температури до субфебрильних ціфр.На тлі проведеної терапії дані прояви були ліквідовані протягом 3суток. Відзначимо, що у двох пацієнток з виявленими згодом рецидивами ректовагінальное свищів все ж відзначалися запальні зрушення в лабораторних тестах (на 5-е і 7-е добу після операції, максимальний лейкоцитоз становив - 12,5х109 / л). У сукупності з даними об'єктивного фізикального контролю ми трактуємо це як ранні «провісники» рецидивів, ймовірними причинами яких вважаємо мікроабсцедірованіе інфільтратів, нагноєння гематоми ректовагінальной перегородки в зоні операційних ран і негерметичність швів прямої кишки.
У терміни від 5 до 12 місяців 7-ми хворим, яким виконано висічення ректовагінальной свища із застосуванням модифікованої методики, проведені контрольні ендоректальний ультразвукові дослідження, які показали позитивну динаміку змін - відсутність діастаза між леваторов, дозвіл запального інфільтрату, відповідність товщини ректовагінальной перегородки нормальних показників.
Таким чином, в результаті дослідження були визначені значущі переваги і перспектівностьпредложенного методу з використанням переднейсфінктеролеваторопластікі.
висновки
Використання методики радікальногоіссеченіяректовагінального свища, доповненої сегментарной проктопластики, передній сфінктеролеваторопластікой і пластикою стінки піхви мобілізованим слизисто-підслизовим клаптем (з його боковим переміщенням), є найбільш перспективним способом, що дозволяє значительноуменьшилась число післяопераційних ускладнень і рецидивів захворювання.
Ефективність запропонованого методу досягається відокремленням стінок ректовагінальной перегородки і створенням між ними фасциально-м'язової прошарку (за рахунок передньої сфінктеролеваторопластікі), відновленням анатомічних структур промежини і тазового дна, що перешкоджає поширенню інфекційного процесу з просвіту прямої кишки в ректовагінальную перегородку і в піхві, сприяючи зменшенню больового синдрому, відновлення функціональних характеристик прямої кишки і її запирательного апарату у віддалені з рокі.Метод відрізняється хорошим косметичним ефектом.
Практичне використання модифікованої методики операції дозволить зменшити тривалість перебування хворих в стаціонарі за рахунок ранньої реабілітації та зменшення числа післяопераційних ускладнень, а в зв'язку зі зменшенням рецидивів захворювання - скоротити повторні госпіталізації хворих, що підкреслює соціальну і економічну ефективність запропонованого методу.
рецензенти:Смолькін А.В., д.м.н., професор кафедри госпітальної хірургії, анестезіології, реаніматології, урології, травматології, ортопедії ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», м Ульяновськ;
Островський В.К., д.м.н., професор, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією і курсом стоматології ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», м Ульяновськ.
бібліографічна посилання
Чернишова О.В., Грошілін В.С., Швецов В.К. МОЖЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ректовагінальной свища // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22790 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
