опис:
Мієломна хвороба - це злоякісне новоутворення системи крові, що відноситься до групи парапротеінеміческіх гемобластозов, що виникає в результаті безконтрольної проліферації в кістковому мозку плазматичних клітин, що мають здатність продукувати велику кількість моноклонального імуноглобуліну (IgG, IgA, IgD, IgE) або легких ланцюгів каппа або лямбда.
Епідеміологія. Захворюваність миеломной хворобою становить приблизно 40 випадків на мільйон населення. Середній вік пацієнтів на момент встановлення діагнозу - 60-65 років, близько 2% хворих старше 40 років. Чоловіки хворіють частіше за жінок.
Причини виникнення:
Етіологія мієломної хвороби невідома. До потенційних факторів ризику відносять контакт з радіоактивними речовинами, пестицидами, бензолом, деякими органічними розчинами.
Як правило, мієлома проявляється множинними літичними пухлинами в кістках, остеопороз і дифузним Плазмоцітоз в кістковому мозку. Значна кількість патологічного моноклонального імуноглобуліну (мієломні білки), який продукується плазматичніклітини, циркулює в плазмі, внаслідок чого може збільшуватися її обсяг і загальна в'язкість крові. Мієломні білки взаємодіють з факторами згортання крові і, огортаючи тромбоцити, впливають на їх функцію і підсилюють кровоточивість.
Крім мієломних білків, плазматичні клітини мають здатність також виробляти різні цитотоксичні фактори, наприклад фактор, який активує функцію остеокластів. Остеокласти обумовлюють резорбцію кісткової тканини, в результаті чого з'являються болі в кістках, патологічні переломи і виникає гіперкальціємія . Наслідком інфільтрації кісткового мозку плазматичними клітинами є анемія різного ступеня тяжкості, лейкопенія і / або тромбоцитопенія. Зменшення кількості лейкоцитів і порушення синтезу нормальних імуноглобулінів може викликати депресію гуморального і в меншій мірі, клітинного імунітету, що робить таких хворих дуже чутливими до багатьох інфекцій (переважно бактеріальних).
симптоми:
Клінічні ознаки захворювання досить різноманітні. Хворі, як правило, скаржаться на постійні болі в кістках, спині і попереку, що поєднується зі зменшенням зростання і остеопорозом (особливо у чоловіків і у жінок до періоду менопаузи). Можлива компресія спинного мозку і спинномозкових нервів з виникненням відповідної неврологічної симптоматики (парапарез і порушення функції тазових органів). Звичайним явищем для пацієнтів є патологічні переломи.
Хворі миеломной хворобою страждають від частих інфекційних ускладнень (викликаних переважно Streptococcus pneumonie, Staphylococcus aureus, грамнегативними мікроорганізмами), відчувають слабкість, задишку, запаморочення , Пов'язані з анемією і пухлинної інтоксикації , Можлива наявність симптомів, характерних для ниркової недостатності . наслідком коагулопатии і тромбоцитопенії можуть бути прояви підвищеної кровоточивості. У частини пацієнтів спостерігається безсимптомний перебіг мієломи, і захворювання виявляється при дослідженні аналізу крові, яке проводиться з іншого приводу.
діагностика:
В загальному аналізі крові може відзначатися еритроцитопенія, лейкопенія і тромбоцитопенія. Особливе діагностичне значення має збільшення ШОЕ. При дослідженні сироватки крові нерідко привертає увагу виражена протеінемія, яка виникає за рахунок збільшеної продукції плазматичними клітинами моноклональних імуноглобулінів певного класу. У сечі хворих миеломной хворобою можна виявити протеїнурію, часто позитивну реакцію на білок Бенс-Джонса (відзначимо, що ця реакція не є патогномоничной для мієломи і може спостерігатися при інших патологічних станів).
Рентгенологічне дослідження кісток скелета (грудної клітки, таза, черепа, плечовий і стегнової кістки, хребта) дозволяє виявити в них вогнища резорбції кісткової тканини і остеопорозу. Про це слід пам'ятати, що специфічних рентгенологічних ознак, характерних для мієломної хвороби, не існує. Відсутність остеодеструкціі не виключає захворювання, а їх наявність вважається недостатньою для підтвердження діагнозу.
Для верифікації діагнозу мієломної хвороби необхідне проведення стернальной пункції з наступним підрахунком мієлограми, що дозволяє встановити плазмоклітинних інфільтрацію кісткового мозку. Однак при множини вогнищевих формах захворювання, коли не спостерігається дифузного ураження кісткового мозку, мієлограми може бути нормальною. При наявності інших ознак мієломної хвороби (остеодеструкіія, моноклональна імуноглобулінопатія) для підтвердження діагнозу слід призначати повторні проколи грудини в різних місцях, трепанобіопсію клубової кістки, проводити пункції в місцях кісткових пухлин, при спірних питаннях можливе проведення резекції ураженої кістки (ребра, лопатки).
Діагноз мієломної хвороби вважається достовірним при сукупності наступних ознак:
1. Кількість плазматичних клітин в кістковому мозку> / = 10% і / або встановлено присутність солитарной плазмоцитоми , Яка підтверджена за допомогою біопсії.
2. Виявлення моноклональногобілка в плазмі крові і / або сечі (якщо моноклональних протеїн що невиявлений, то кількість плазматичних клітин в кістковому мозку повинна перевищувати 30%).
3. Рівень кальцію в крові - на верхній межі норми або вище, ниркова недостатність (креатинін> 20 мкмоль / л), анемія (гемоглобін менше 100 г / л), вогнищадеструкції в кістках або остеопороз (Якщо присутній тільки остеопороз, то для підтвердження діагнозу необхідно мати більше 30% плазматичних клітин в кістковому мозку).
Клітини кісткового мозку при мієломної хвороби
Пошкодження ребер при мієломної хвороби
лікування:
Для лікування призначають:
Лікування пацієнтів з мієломною хворобою полягає в проведенні хіміотерапії, спрямованої на боротьбу з пухлинним клоном, і в корекції ускладнень, пов'язаних з перебігом хвороби (синдром анемії, синдром резорбції кісткової тканини, ниркова недостатність і ін.).
Слід зазначити, що стан пацієнтів, у яких відсутні клінічні симптоми захворювання, нормальний рівень гемоглобіну і кальцію в плазмі, немає порушень у функції нирок і синдрому розробці кісток, може залишатися стабільним протягом тривалого часу ( "тліюча", або "лінива" мієлома) і не вимагати специфічного лікування. Таким хворим, однак, необхідно проходити ретельний лікарський огляд і дослідження парапротеина в плазмі і сечі каждик 3 місяці.
Хворим, у яких захворювання має виражені клінічні ознаки або спостерігається прогресування захворювання, слід проводити курси хіміотерапії.
Найчастіше на першому етапі лікування пацієнтам призначається комбінація мелфалана зпреднізолоном. Як правило, така схема прийнятна для пацієнтів похилого віку, яким не планується проведення високодозової терапії з аутотрансплантацией кісткового мозку. Мелфалан застосовують в дозі 6-8 мг / м2 на добу разом з преднізолоном в дозі 40-60 мг / добу протягом 4-7 днів з 4-6-тижневими інтервалами. Лікування триває до досягнення максимальної відповіді на терапію на лікування (всього 9-12 місяців). Така лікувальна схема дозволяє досягти зменшення рівня парапротеина на 50% у 50% хворих протягом декількох місяців. Тривалість позитивного ефекту від лікування дорівнює 18-24 місяці, середня тривалість життя пацієнтів, які лікуються за цією схемою & nbsp & nbsp збільшується на 2-4 роки. Продовження хіміотерапії після досягнення стабільної фази захворювання (фаза плато) не впливає на тривалість ремісії. Повні ремісії досягаються рідко. Слід враховувати, що мелфалан потрібно застосовувати з обережністю у хворих з нирковою недостатністю.
Досить широко використовуваних є протокол VAD. При лікуванні за цим протоколом використовують вінкристин і адриамицин протягом 4 днів безперервної інфузії в поєднанні з пероральним прийомом дексаметазону у великій дозі. Taкоe лікування дозволяє досягти значного відсотка повних ремісій (60-70% за короткий проміжок часу). Протокол VAD має незначеніем вплив на стовбурові клітини і є ідеальним режимом, застосовується перед аутотрансплантацией. У той же час проведення такого лікування має значні недоліки, пов'язані з необхідністю використання для інфузії хіміопрепаратів центрального венозного катетера, що може зумовити виникнення катетер-асоційованої інфекції і коагуляційних ускладнень.
Пульсова терапія дексаметазоном в дозі 40 мг в день протягом 4 днів з 4-денним перервою в лікуванні також вважається досить ефективним методом лікування вперше виявленої мієломної хвороби. Лікувальний відповідь становить 40-50% і більше, позитивну відповідь спостерігається після кількох циклів. Однак пульсовая терапія дексаметазоном має багато побічних ефектів, аналогічних тим, які виникають при застосуванні високих доз глюкокортикостероїдних гормонів (порушення настрою, безсоння, дратівливість, порушення уваги, затримка рідини в організмі, збільшення ваги, стероїдний діабет, гастроінтестинальні розлади, інфекційні ускладнення, слабкість проксимальних м'язів, зниження зору , Включаючи розвиток катаракти ).
У деяких випадках пацієнтам призначається комбінована поліхіміотерапія (Протоколи М2, АВСМ і ін.). Як правило, використання комбінації з декількох хіміопрепаратів не має значних переваг перед зазначеними вище схемами, але підвищує токсичний вплив на організм пацієнтів.
Пацієнти, які не відповіли позитивно на терапію першої лінії, розглядаються як потенційні кандидати на проведення аутотрансплантации периферичних стовбурових клітин.
Високодозової хіміотерапії з подальшою аутотрансплантацией вважається одним з досить ефективних сучасних методів лікування мієломної хвороби (повна ремісія досягнута у 24-75% хворих, часткова ремісія - у 76-90%), проте цей метод остаточно не виліковує дану патологію (в понад 90% хворих в майбутньому піддається рецидивам хвороби). Середня тривалість життя у хворих після проведеної високодозової терапії становить 4-5 років, безрецедівний період триває приблизно 18-24 місяці. Смертність, пов'язана з процедурою трансплантації, низька (близько 1%). Аутотрансплантація не відображено пацієнтам похилого віку (старше 70 років) і тим, хто має серйозну супутню патологію.
У наш час не існує чітких рекомендацій про призначення терапії хворим, які досягли ремісії. В рамках дослідницьких протоколів з цією метою найчастіше застосовують преднізолон, альфа-інтерферон, ведеться вивчення ефективності використання талідоміду.
Для ефективного лікування кісткових уражень при мієломної хвороби надзвичайно важливим є призначення з самого початку адекватної хіміотерапії і, при необхідності, опромінення кісток. Опромінення кісток призначається при компресії спинного мозку, тривалому сильному больовому синдромі, для лікування і попередження патологічних переломів.
З метою прискорення процесу репарації кісткової тканини рекомендується призначення бісфосфонатів - памидроната (ареду), золедронової кислоти (Зомета), клодронату (Бонефос). Ареду застосовується внутрішньовенно один раз в 3-4 тижні в дозі 120 мг і вважається найбезпечнішим препаратом для хворих з порушенням функції нирок. Одним з кращих препаратів серед представників цієї групи для корекції гіперкальціємії є Зомета. Препарат застосовується в дозі 4 мг у вигляді 15-хвилинної інфузії раз в 3 - 4 тижні. Бонефос застосовують у вигляді внутрішньовенної 2-годинної інфузії в дозі 300 мг в день протягом 7 днів, як альтернативний метод лікування може використовуватися пероральний прийом препарату - 1600 мг на добу.
Новим методом лікування деструкцій хребта є застосування кофопластікі з введенням рідкого цементу, що дозволяє зміцнити хребетний стовп і зменшити больовий синдром . Хворим, у яких не виявлено патологічних переломів, рекомендуються помірні фізичні навантаження, особливо плавання і ходьба.
Для корекції синдрому анемії, яка супроводжує мієломної хворобою, застосовують препарати заліза, вітаміну В12 (у випадках супутнього дефіциту цих елементів), проводять переливання еритроцитарної маси. Також для лікування анемії патогенетично обгрунтованим є призначення еритропоетину (Епрекс, Рекормон і ін.). На першому етапі при лікуванні еритропоетинами застосовується "навантаження дозою", коли препарат вводять в дозі 40 000 одиниць на тиждень. Якщо після 4 тижнів прийому препарату в зазначеній дозі не відбулося підвищення гемоглобіну, доза еритропоетину підвищується до 60 000 одиниць. Терапія триває до тих пір, поки рівень гемоглобіну НЕ зросте до 120 г / л, і припиняється при гемоглобіні 140 г / л. Підтримуюча терапія еритропоетином проводиться тричі на тиждень у дозі 10 000 одиниць з підвищенням дози в разі потреби до 20 000 одиниць.
Важливою складовою лікування пацієнтів з миеломной нефропатією є достатня гідратація, переливання лужних розчинів і плазмафарез. У пацієнтів з нирковою недостатністю слід обмежити використання нефротоксичних препаратів (внутрішньовенні контрасти, аміноглікозиди, ванкомідін, амфотерицин В, ацикловір, циклофосфамід, діуретики, бісфосфонати - за винятком ареду).
При проведенні хіміотерапії у хворих з нирковою недостатністью перевага в лікуванні слід надавати протоколам і дексаметазону в якості монотерапії, оскільки вони забезпечують швидкий лікувальний ефект без додаткового токсичного впливу на нирки, як це можна спостерігати у випадку з мелфаланом.
Причиною інфекційних ускладнень у хворих з вперше встановленої мієломою, як правило, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus inflrnse, Herpes zoster. Встановлено, що інфекційні ускладнення частіше зустрічаються в перші 3 місяці від початку лікування і під час рецидиву захворювання. У цей період хворим мієломою можливе призначення антибіотиків і сульфаніламідів (наприклад, бісептол) з метою профілактики інфекційних ускладнень. Лікування бактеріальної інфекції проводиться за загальними принципами раціональної антибіотикотерапії з урахуванням нефротоксичності окремих препаратів.
Сучасна терапія сприяє продовженню життя хворих мієлому. Середня тривалість життя при адекватному лікуванні становить 50 місяців.
Подивитися профільні лікувальні заклади
