Серед важливих проблем оториноларингології одне з основних місць займає зниження захворюваності осіб голосоречевих професій і їх повернення до повноцінної трудової діяльності. Захворювання голосового апарату тягнуть за собою не тільки значне збільшення днів непрацездатності, а й нерідко призводять до професійної непридатності хворих.
Всебічні дослідження етіології, патогенезу і клініки голосових розладів, проведені останнім часом, внесли деякі корективи і збагатили наші уявлення про природу цих захворювань. Порушення голосу стали розглядатися не як локальне ураження, а як захворювання організму з залученням в процес багатьох органів і систем.
Результати сучасних епідеміологічних досліджень свідчать про значну поширеність ГЕРХ (ГЕРХ) у всьому світі. Протягом останніх десятиліть ГЕРБ стабільно діагностується у 40% дорослого населення, і дана цифра не має тенденції до зниження [10].
Більшість вчених розглядає ГЕРБ як кислотозалежних захворювань, що виникає на тлі первинного порушення рухової функції верхніх відділів травного тракту і проявляється зниженням тонусу НСС, уповільненням стравохідного кліренсу, ослабленням пропульсивного шлунка, патологічним впливом рефлюксата [1].
Відповідно до класифікації ВООЗ, ГЕРБ - це хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до пошкодження стравоходу з розвитком в ньому ерозивно-виразкових, катаральних або функціональних порушень [5].
Клінічні прояви ГЕРХ, її перебіг і прогноз залежать від тривалості контакту рефлюксата зі слизовою оболонкою стравоходу. Важлива роль відводиться безпосередньо складу вмісту, що надходить в стравохід. У 20% випадків рефлюксат має лужну реакцію, що пов'язано з дуоденогастрального рефлюксом. У цих випадках патогенетичне значення має несприятливий вплив жовчних кислот і панкреатичних ферментів на слизову оболонку стравоходу, що приводить до руйнування природного муцинового бар'єру. Провідна роль в патогенезі розвитку ГЕРХ в кінцевому підсумку відводиться не абсолютними показниками агресивних компонентів шлункового і дуоденального вмісту, а порушення моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони [7].
Характерними для ГЕРБ симптомами є: печія, відрижка, болі за грудиною, гикавка, блювота, почуття раннього насичення, метеоризм. У клінічній практиці ГЕРБ може проявлятися як типовими, так і екстраезофагеальнимі симптомами, причому дана патологія не тільки маскується різними внеезофагеальнимі скаргами, а й провокує розвиток цілого ряду захворювань [4].
Численними дослідженнями підтверджено розвиток бронхіальної астми у пацієнтів, що страждають ГЕРБ. У нічний час патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) розглядається як тригер нападів астми. Зменшення частоти ковтальних рухів уві сні посилює дію рефлюксата, що обумовлює розвиток бронхоспазму як за рахунок микроаспирации, так і за рахунок включення нейрорефлекторних механізмів. У цьому відношенні показовим є велике когортне популяційні дослідження, розпочате в 1971 р і охопило 8513 пацієнтів. При цьому спостереженні було достовірно доведено, що у пацієнтів з вихідним діагнозом ГЕРБ протягом 20 років були відзначені різні бронхолегеневі прояви, в тому числі і «рефлюксиндуцированной бронхіальна астма» [8, 11].
Патологічні зміни порожнини рота при ГЕРХ також не можна віднести до категорії рідкісних. Поразка порожнини рота у пацієнтів з ГЕРХ залежить від ступеня ацідіфікаціі слинної рідини. У цих випадках слина починає чинити шкідливу дію на слизову оболонку і тверді тканини зубів (стоматит, ерозії емалі зубів, карієс, періодонтит) [2].
У деяких випадках патологічний рефлюкс провокує рефлекторне розвиток нападу стенокардії та аритмії. Виникнення болів при фізичному навантаженні і поєднання їх з печією свидельствуют про поєднаної патології [3].
В оториноларингології до рефлюксиндуцированной патології за даними різних авторів можуть ставитися наступні захворювання і синдроми: хронічний фарингіт, хронічний середній отит, хронічний гайморит, ронхопатія, хронічний ларингіт, доброякісні новоутворення гортані, ларингоспазм і почуття «грудки» в горлі [6, 9].
Тісний топографічна взаємозв'язок верхнього анатомічного звуження стравоходу і гортаноглотки зумовлює участь патології проксимального відділу травного тракту в патогенезі деяких порушень голосу, оскільки епітелій глотки і гортані більш чутливий до шкідлива дія рефлюксата і менш захищений в порівнянні з стравоходом.
Більшість пацієнтів, що страждають ГЕРБ і звертаються до фоніатра, не мають патогмонічних скарг. Відсутні печія, відрижка, болі за грудиною, гикавка. Це пов'язано з наявністю іншої форми захворювання, що отримала кілька некоректна назва «фаринголарингеальний рефлюкс (ФЛР)», причиною якого є шлунково-кишковий вміст, проникаюче в гортаноглотка через верхній стравохідний сфінктер. При проведенні жорсткої ендоларінгоскопіі і микроларингоскопии ФЛР проявляється у вигляді набряку, інфільтрації і гіперемії слизової оболонки межчерпаловидной області.
На рис. 1 представлена Ендофотографія пацієнтки з заднім ларингітом, обумовленим ФЛР. Добре видно зміни в межчерпаловидной області і практично інтактні голосові складки.
Дана робота присвячена аналізу власних спостережень з вивчення клінічних особливостей і лікування пацієнтів з порушеннями голосу при ГЕРХ в умовах ЛОР-клініки.
У даній статті аналізуються дані обстеження і лікування 983 пацієнтів у віці від 18 до 67 років, які страждають різними порушеннями голосу, за період з грудня 2007 р по грудень 2009 р
Для постановки діагнозу пацієнту з голосовим розладом нами застосовувалися такі методи дослідження гортані: мікроларингоскопія і відеоларингоскоп. Відеоендоскопія з фотодокументування і архівуванням здійснювалася за допомогою жорсткого ендоларінгеально ендоскопа 70 ° і відповідної апаратури. Відеоендоскопія і міроларінгоскопія проводилися як під час консультативного прийому, так і для контролю якості здійснюваного лікування.
Всі, хто знаходилися під нашим наглядом пацієнти були розподілені за нозологічними формами наступним чином: хронічний гіперпластичний ларингіт (230), поліповідний набряк голосових складок Рейнке-Гайєка (210), поліпи голосових складок (70), вузлики голосових складок (120), кісти голосових складок ( 18), контактні гранульоми (64), функціональні порушення голосу (78), субатрофический ларингіт з голосової борозенкою (12), парези і паралічі гортані (56), папіломатоз гортані (82), задній ларингіт (43).
У всіх хворих з хронічним гіперпластичним ларингітом (проста інфільтративна форма, дифузно-інфільтративна форма з вогнищами плоского кератозу, дифузний папілярний або вогнищевий кератоз з наявністю гиперплазий у вигляді гранульом і поліповідних потовщень) були діагностовані ознаки ФЛР в межчерпаловидной області.
Зміна слизової оболонки межчерпаловидной області при ГЕРХ і постійна голосова навантаження призводять і до розвитку контактних гранульом гортані. У всіх наших пацієнтів із зазначеною патологією були відзначені ознаки заднього ларингіту (рис. 2). Виявлене грибоподібне освіту сіро-червоного кольору в області вокального відростка черпаловидного хряща у переважної більшості наших хворих розташовувалося на стороні, яка відповідає «звичної позі» сну, що зайвий раз свідчить про патогенної ролі «кислотної доріжки» в розвитку захворювання.
Функціональні захворювання гортані є синдромом-подібною патологією з заднім ларингітом, обумовленим ФЛР. Дану категорію хворих також, як і при функціональних порушеннях голосу, турбують почуття «грудки» в горлі, захриплість, що підсилюється при мовної або вокальної навантаженні. При Ларингоскопічна дослідженні за рахунок інфільтрації і набряку слизової оболонки в межчерпаловидной області прифонації відбувається недосмиканіе голосових складок, і недостатньо досвідчений фахівець часто розцінює вказану патологію голосу як фононевроз.
Таким чином, у всіх хворих з хронічним гіперпластичним ларингітом і контактними гранульомами голосових складок відзначені зміни в межчерпаловидной області, що не тільки вказує на участь ГЕРБ в патогенезі зазначеної патології, а й обумовлює завзяте тривалий перебіг захворювання зі стійкістю до всіх видів медикаментозного, а також хірургічного лікування.
Задні ларингіти є суто екстрафарінгеальная проявами ГЕРХ, і знання особливостей клініки вищеописаної патології дозволяє в стислі терміни не тільки діагностувати захворювання, але і вчасно призначити відповідне обстеження і лікування.
Комплексна лікувальна програма голосових розладів включала в себе лікарську терапію, ендоларінгеально мікрохірургію, коблаціонную хірургію, фонопеда і фізіотерапію. Вибір лікувальних впливів і їх поєднання проводилися диференційовано з урахуванням стадії захворювання, етіопатогенетичних і клінічних особливостей, а також особистісних характеристик хворого.
В умовах ЛОР-клініки в рамках застосовуваного нами комплексного лікувального методу і в якості початкового етапу терапії ГЕ використовувалися препарати, що впливають на моторику шлунково-кишкового тракту (прокинетики). Призначення прокінетиків вироблялося з урахуванням тієї обставини, що ключовим етіологічним фактором розвитку ГЕРХ, згідно з класифікацією ВООЗ, є порушення моторно-евакуаційної функції гастроезофагальній зони.
Ганатон - новий препарат для відновлення тонусу і поліпшення координації в роботі травної системи, застосовується нами вже протягом двох років. Активною речовиною Ганатона є ітопрід. При прийомі всередину Ганатон викликає блокаду D2-дофамінових рецепторів, пригнічення ацетилхолінестерази, підвищує тонус НСС, покращує евакуацію шлункового вмісту, нормалізує внутрішньошлункової тиск і запобігає закид вмісту в гортаноглотка. Використання ітопріда краще через мінімального спектра побічних ефектів в терапевтичному діапазоні доз (50 мг, три рази на добу), що відрізняє його від прокинетиков, застосовуваних раніше, а лікування функціональних розладів гастродуоденальної зони повинно бути тривалим, не менше місяця. Безпека і висока ефективність підтверджена численними мультицентрового дослідженнями [12].
Відповідно до біологічним дією Ганатона, препарат призначався всім пацієнтам з розладом голосу і клінічними проявами ГЕРХ в гортані (571 пацієнт з 983) по 50 мг 3 рази на добу до їди протягом 4 тижнів. Надалі для спеціалізованої діагностики та профілактики пацієнтові настійно рекомендували звернутися до гастроентеролога.
На рис. 3 і рис. 4 добре видна динаміка медикаментозного купірування запального процесу в гортані і межчерпаловидной області у пацієнта із загостренням хронічного гіперпластичного ларингіту на тлі ГЕРХ. У комплексній терапії використовувався Ганатон за загальноприйнятою схемою.
Аналізуючи наведені дані, можна відзначити, що у пацієнтів з хронічною запальною патологією гортані гастроезофагеальний рефлюкс є не тільки однією з причин розвитку захворювання, але і обумовлює його тривале, впертий перебіг.
Застосування Ганатона в комплексному лікуванні всіх видів порушень голосу на тлі ГЕРХ і ФЛР є патогенетично обгрунтованим. Препарат дозволяє в досить стислі терміни усунути запальні явища в межчерпаловидной області і запобігти рецидивам.
література
- Бабак О. Я., Фадеенко Г. Д. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба. К .: СП ЗАТ «Інтерфарма-Київ», 2000..
- Барер Г. М., Маев І. В., Бусарова Г. А. і ін. Прояви ГЕРХ в порожнині рота // Cathedra. 2004; 9: 58-61.
- Івашкін В. Т., Трухманов А. С. Програмне лікування гастроезофагеальної хвороби в повсякденній практиці лікаря // Ріс. журн. гастроентерол., гепатол., Колопроктол. 2003. № 6, с. 18-26.
- Профілактика і лікування хронічних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Під ред. акад. РАМН В. Т. Ивашкина. , 2002.
- Маев І. В., Юрєнєв Г. Л. Бронхолегеневі і орофарингеальним прояви гастроезофагального рефлюксной хвороби //
- Гастроентерологія. 2006, т. 8, № 2.
- Солдатський Ю. Л. оториноларингологічне прояви ГЕРХ // Хвороби органів травлення. 2007, т. 9, № 2, с. 42-47.
- Трухманов А. С., Маев І. В. Неерозівная рефлюксна хвороба з позицій сучасної гастроентерології: клінічні особливості та вплив на якість життя пацієнтів // МРЖ. 2004, № 23, с. 1344-1348.
- Chang A. B., Lasserson T. J. et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions forchronic cough associated with gastro-oesophageal reflux // BMJ. 2006. Vol. 332, № 1, p. 11-17.
- Koufman J. A. The otolaryngologic manifistations of gastroesophageal reflux disease (GERD) // Laryngoscope. 1991. Vol. 101, № 4. Pt2 (Suppl. 53), 78 p.
- Nandurkar S., Talleu N. J. Epidemiology and natural history of reflux disease // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000, № 5, p. 743-757.
- Sontag S. J. Gastroesophageal reflux and asthma // Am J Med. 1997. Vol. 103, № 5 A, p. 84-90.
- Qi Zhu Recent Data of Itopride in the Treatment of Functional Dyspepsia in Chinese Patients; Ganaton Regional Advisory Board Meeting Thailand 2010 року; 3: 1-8.
Е. В. Демченко, кандидат медичних наук
Г. Ф. Іванченко, доктор медичних наук, професор
Е. А. Кочесокова
Е. П. Олійник
ТОВ «ЛОР-клініка професора Г. Ф. Іванченко», Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
