1 Костирной А.В. 1 Керімов Е.Я. 1 Косенко А.В. 1 Усеінов Е.Б. 1 Керімов Е.Е. 1
1 Медична академія ім. С.І. Георгіївського
Проаналізовано віддалені результати після виконаних лапароскопічних холецистектомій. Використано загальноприйняті традиційні лабораторно-клінічні, біохімічні методи дослідження. УЗД гепатопанкреатобіліарной зони. При необхідності, наявності гіпербілірубінемії - МР-холангіографія. Були вивчені віддалені результати лапароскопічної холецистектомії у 126 (3,8%) хворих на гострий і хронічний холецистит з 3346 оперованих у строки від 6 місяців до 10 років. У віддаленому періоді здоровими вважали себе (не висували ніяких скарг) 78 (61,9%) пацієнтів. Прояви хронічного панкреатиту виявлено у 20 (15,9%) хворих. Післяопераційні грижі в області введення порту вище пупкового кільця були у 11 (8,3%) пацієнтів. У 13 (10,3%) пацієнтів відзначено постхолецистектомічний синдром. Різні інші прояви у вигляді диспептичних скарг були 4 (3,2%). Незважаючи на широке впровадження лапароскопічних втручань у всіх сферах абдомінальної патології і, здавалося б, на перший погляд, простоту виконання лапароскопічної холецистектомії, дане втручання вимагає більш зваженого, усвідомленого підходу. Особливо це стосується молодих хірургів, які ще не встигли себе затвердити в порожнинних втручаннях і поспішають стати на шлях лапароскопічних операцій. У зв'язку з цим доцільно всіх хворих, що перенесли ЛХЕ ставити на диспансерний облік.
лапароскопічна холецистектомія
віддалені результати
1. Аббасова С.Ф. Лапароскопічна холецистектомія у хворих старших вікових груп [Текст] / С.Ф. Аббасова // Хірургія. - 2011. - №9. - С. 83-85.
2. Малоштан А.В., Бойко В.В., Тищенко А.М., Криворучко И.А. Лапароскопічні технології та їх інтеграція в билиарную хірургію [Текст] / А.В. Малоштан, В.В. Бойко, А.М. Тищенко, І.А. Криворучко. - Харків: СІМ, 2005. - 367 с.
3. Профілактика внутрішньочеревних ускладнень після операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці / А.В. Костирной, А.В. Косенко, С.В. Астапенко, Ю.Г. Барановський // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2012. - Т. 13, № 2. - С. 290-293.
4. Степанов Ю.А. Аналіз ускладнень лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі [Текст] / Ю.А. Степанов // Кубанський науковий медичний вісник. - 2010. - № 3-4. - С. 174-178.
5. Каштальян М.А. Порівняльна характеристика травматичності лапароскопічної відкритої холецистектомії за даними об'єктивних методів дослідження / М.А. Каштальян // Клінічна хірургія. - 2008. - № 9. - С. 20-22.
6. Шевченко Р.С. Особливості лапароскопічної холецистектомії у хворих, раніше оперованих на органах черевної порожнини [Текст] / Р.С. Шевченко // Харківська хірургічна школа. - 2012. - № 2. - С. 120-123.
7. Лапароскопічна холецистектомія і небезпеки при її виконанні /
В.В. Кисляков, Е.Б. Усеінов, А.Г. Іванов, К.Л. Гройзік, А.Г. Фролов, І.В. Камінський // Медицина транспорту України. - 2010. - № 1 (33). - С. 050-052.
8. Юлдашев О.Х. Конверсія при лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого холециститу [Текст] /А.Х. Юлдашев // Хірургія України. - 2011. - № 1 (37). - С. 050-053.
Жовчнокам'яна хвороба - найбільш часто зустрічається патологія органів черевної порожнини [1,2]. У структурі захворювань травної системи жовчнокам'яна хвороба становить 15-20% [3,4]. З року в рік відзначається неухильне збільшення оперативних втручань з приводу калькульозного холециститу і його ускладнень. Історія оперативного лікування жовчнокам'яної хвороби налічує понад 100 років. За цей час радіально змінилися підходи і погляди хірургічного лікування даної патології. Пішли в минуле органозберігаючі операції - холецістостоміі і холецістолітотоміі. Лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) за останні 30 років стала провідним методом лікування жовчнокам'яної хвороби в силу своєї малої травматичності, косметичний, малої інвазії. На сьогоднішній день у багатьох країнах світу вона є найпоширенішою операцією на органах черевної порожнини.
В даний час все менше протипоказань до виконання ЛХЕ з приводу гострого та хронічного холециститу [5,6]. Незважаючи на широко поширені лапароскопічні втручання і значне скорочення до них протипоказань, відзначається велика частота інтра- (0,3-, 5%) і післяопераційних ускладнень (0,7-3,1%), а післяопераційна летальність коливається в різних клініках про 0 , 6 до 8% [7]. Різні інтраопераційні ускладнення, як правило, вимагають виконання конверсії, частота якої становить від 0,7 до 7% [8].
ЛХЕ має низку переваг перед традиційними лапаротомную втручаннями - має легкий післяопераційний період, коротке перебування в хірургічному стаціонарі, кращий косметичний результат, а також дозволяє виконувати додаткові хірургічні втручання при супутньої хірургічної патології. Актуальні й широко дискутованих, як і раніше, питання оперативного лікування гострого холециститу та конверсії лапароскопічних оперативних втручань. Жовчнокам'яна хвороба і її численні ускладнення є одними з найбільш поширених патологічних станів, а проблема профілактики ускладнень і безпосередні віддалені результати ЛХЕ актуальні.
Однак залишаються недостатньо вивченими віддалені результати ЛХЕ. Це і стало приводом для виконання нашої роботи.
матеріали та методи
Робота виконана на клінічних базах ГБУЗ РК «Сімферопольська клінічна лікарня» та ГБУЗ РК «Республіканська клінічна лікарня ім. Н.А. Семашко »за період 2011-2016 рр. В основу роботи покладено результати клінічного обстеження і лікування 3346 хворих у віці від 15 до 84 років, причому в останні роки хворі поступають в більш старшому віці (після 60 років більше 33%). Більшість хворих були жінки - 2967 пацієнток (88,7%), чоловіків було 379 (11,3%).
Хронічний холецистит був 2760 (82,5%) хворих, гострий - 586 (17,5%), причому калькульозний холецистит зустрічався у 3285 (98,2%) пацієнтів. Бескаменний хронічний холецистит був у 61 (1,8%) хворого, в тому числі холестероз з поліпами жовчного міхура - у 23 (0,7%) і лише тільки з поліпозом міхура - у 38 (1,1%). У одного хворого з хронічним кам'яним холециститом, після його видалення і гістологічного обстеження, в стінці міхура виявлена ділянка ракового процесу (0,03%).
При гострому холециститі калькулёз зустрічався у 580 (98,9%) пацієнтів. Гострий безкам'яний холецистит в 6 (1,1%) випадках. З приводу гострого калькульозного холециститу в першу добу після госпіталізації оперовані 102 (17,6%), в цій групі пацієнтів відзначалося найменшу кількість ускладнень і конверсій. Тривалість захворювання з моменту виникнення нападу болю в правому підребер'ї до госпіталізації склала в середньому 1,5-3,5 доби.
Протипоказанням до ЛХЕ вважали наявність захворювань, при яких підвищення внутрішньочеревного тиску могло спровокувати декомпенсацию функцій серцево-судинної і дихальної систем. Наявність раннє виконаних лапаротомних втручань, поодинокі, великі конкременти при холедохолитиазе і явищах механічної жовтяниці не завжди були для нас протипоказаннями для ЛХЕ, при цьому одночасно виконувалися втручання на позапечінкових протоках з подальшим їх дренуванням по Холстеду - Піковський або за Вишневським, в залежності від інтраопераційної ситуації .
У 50% пацієнтів, крім жовчнокам'яної хвороби, діагностовані супутні захворювання - ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, ожиріння, цукровий діабет, хронічний бронхіт, цироз печінки, грижа стравохідного отвору діафрагми.
Всім хворим поведені загальноклінічні, рентгенологічні, ендоскопічні дослідження, обов'язково виконували ультразвукове дослідження жовчного міхура і внутрішньопечінковий і позапечінкових проток, при наявності механічної жовтяниці обстеження включало МРТ холангиографию.
Серед форм гострого запалення в жовчному міхурі - катаральні зміни в останньому виявлені у 251 (42,8%) хворих; флегмонозні - у 298 (50,9%), флегмонозно-гангренозних - у 20 (3,4%) і гангренозние - у 17 (2,9%).
Для профілактики гнійно-септичних ускладнень при виконанні ЛХЕ у хворих з гострим процесом застосовували антибіотикопрофілактику: за 20 хвилин до вступного наркозу внутрішньовенно вводили 1 г цефалоспорина III покоління і 500 мг метронідазолу. У післяопераційному періоді в залежності від форми гострого процесу в жовчному міхурі і позапечінкових протоках проводили антибіотикотерапію від 3-7 діб.
У пацієнтів з високим ризиком тромбоутворення за 4 години до операції і в післяопераційному періоді вводили низькомолекулярний гепарин.
У більшості - 3139 (93,8%) хворих карбоксіперітонеум накладали після введення троакара діаметром 10 мм вище пупка. Спайковий процес після попередніх оперативних втручань може бути серйозною перешкодою для виконання лапароскопічної холецистектомії. Звичайно, з ростом кваліфікації хірурга, досвідом роботи спектр лапароскопічних операцій розширюється, відсоток конверсії зменшується.
У 205 (6,2%) пацієнтів при наявності передаються статевим шляхом від попередніх лапаротомних доступів карбоксіперітонеум накладали з використанням відкритого методу Хассон і за власною методикою, герметизацію навколо троакара забезпечували шляхом ушивання розсіченого апоневроза. Проводили початковий панорамний огляд черевної порожнини, оцінювали запальні зміни в області жовчного міхура і спайковий процес черевної порожнини, потім вводили 10 мм троакар в надчеревній області і 5 мм в правому підребер'ї. Четвертий троакар вводили при вираженому спаечном процесі і запальному інфільтраті в області гепатодуоденальной зв'язки в 8,71% випадках.
Як відомо, найбільш трагічні технічні похибки під час холецистектомії пов'язані з травмою магістральних жовчних проток. Лігування, крайова травма гепатікохоледоха, а тим більше його повне перетин є найбільш складними ускладненнями, приводячи часом до незворотних змін і інвалідності хворих. Тому при наявності інфільтрату, грубих анатомічних деформацій воріт печінки особливо актуально виробити набір оперативно-технічних методів і прийомів з метою мінімізувати розвиток даних ускладнень.
Всі маніпуляції ендоскопічними інструментами здійснювали тільки під жорстким візуальним контролем. При наявності інфільтрованою і напруженого жовчного міхура виконували пункцію і аспірацію вмісту останнього у 263 (44,9%) пацієнта. Всі трубчасті структури чітко ідентифікували, міхуровопротока кліпіровалі тільки після візуалізації холедоха і загального печінкового проток. В окремих випадках саме цей момент оперативного втручання викликав найбільші технічні труднощі, займав її найбільш тривалу частину.
При наявності «пухкого» інфільтрату при деструктивному холециститі, який формується на 3-4 добу, «щільний» - 5-7 добу. Технічно проблеми при поділі пухкого інфільтрату, як правило, не виникали. Складнощі відзначені у 48 (8,2%) хворих при наявності щільного інфільтрату. У такій ситуації застосовувалося тупе препарування за допомогою диссектора, електровідсмоктувача, марлевого тупфером, на основі деталізації всіх анатомічних структургепатодуоденальну зв'язки і воріт печінки. Особливу увагу в цій ситуації приділяли принципом створення «парусність», тобто натягу жовчного міхура і відведення його вправо і каудально, що дозволяє натягнути в запально-спаечном процесі кровоносні судини і максимально відсунути порожні органи від жовчного міхура.
Існують рекомендації деяких авторів, що при наявності трудноразделімого інфільтрату дотримуватися так званого «правила 30 хвилин», коли не вдається візуалізувати в зазначений час міхуровопротока і артерію, необхідна конверсія [4,6,8]. Перехід на лапаротомію необхідно вирішувати на підставі аналізу тривалості операції і етапи її зараз, складності верифікації магістральних структур, кваліфікації хірурга і багатьох інших факторів. З нашого досвіду, більш розумно використовувати індивідуальний підхід в кожному окремому випадку, а не сліпо витримувати тимчасові рамки.
Для вивчення віддалених результатів ЛХЕ в термін від 6 місяців до 10 років були розіслані 335 хворим спеціальні анкети, на які відповіли тільки 84 осіб, прооперованих з приводу хронічного і гострого холециститу. 13 хворих самостійно з'явилися в клініку для обстеження. Крім того, 13 пацієнтів самостійно звернулися в клініку з різного роду скаргами і 29 пацієнтів були госпіталізовані в інші відділення лікарні в зв'язку з проявами деяких наслідків після перенесеної ендоскопічної операції і з проявами інших хвороб.
Результати. При виконанні ЛХЕ на нашу клінічного матеріалу тільки в 1,5% випадків через технічні складнощі ми переходили на конверсію. Показаннями до лапаротомії були: кам'янистої щільності інфільтрати і рубцево-склеротичні зміни в області шийки жовчного міхура. При втручаннях на загальному жовчному протоці останній дренируется через протоки міхура по Холстеду - Піковський, або через холедохотоміческого розріз по Вишневському або з установкою дренажу по Керр (при синдромі Міріцці II-IV типу. Крім цього, тільки у 4 (0,12%) интраоперационно при ЛХЕ були пошкодженими позапечінкових жовчні протоки, що змусило до виконання лапаротомії і накладенню гепатікоеюностоміі по РУ.
У ранньому післяопераційному періоді желчеістеченіе спостерігали у 12 (0,4%) пацієнтів, яке у 10 хворих самостійно припинилося, і тільки у 2-х - потрібна була релапароскопія для клипирования протоки Люшка. У 2-х випадках після деструктивного холециститу сформувалося рідинне утворення з запальним компонентом, який вимагав пункционного втручання під ультразвуковим контролем з наступним одужанням.
У період від 6 місяців до 10 років з 3346 хворих з гострим і хронічним холециститом ми проаналізували результати 126 (3,4%) хворих, яким виконані ЛХЕ. Серед цих обстежених пацієнтів здоровими (ніяких скарг не пред'являли) виявилися 78 (61,9%). У 13 (10,3%) хворих мали місце прояви постхолецистектомічному синдрому. У 4 (3,2%) випадків відзначалися диспепсичні явища, на які пацієнти скаржилися до ЛХЕ. У 11 (8,3%) пацієнтів були виявлені зміни, пов'язані з характером оперативного доступу у вигляді грижі пупкового порту. Всі вони мали надлишкову вагу, грижової дефект розташовувався в місці установки троакара вище пупкового кільця. При параумбілікальной грижах виконані операції по Сапежко в 4 (36,4%) випадках, за Мейо - 2 (18,2%), у 5 (45,5%) хворих із застосуванням поліпропіленової сітки. При відсутності скарг і змін з боку гепатопанкреатобіліарной зони, у 4 (3,2%) хворих мали тривалий час лігатурні свищі в області пупка. Лігатури були видалені під час перев'язок, а у одного спостережуваного проведено втручання для їх видалення. Прояви хронічного панкреатиту спостерігалися у 20 (15,1%) хворих. Але у 6 (30%) хворих хронічний панкреатит протікав субклинически, були лише зміни при ультразвуковому дослідженні підшлункової залози. Ці хворі потребували дотриманні дієти і прийому ферментних препаратів. А у 14 (70%) пацієнтів відзначалися неодноразові прояви загострення хронічного панкреатиту, що вимагають стаціонарного лікування. При цьому у одного була незначна протягом 3 днів жовтяниця, а в іншого ці явища супроводжувалися холангитом. Проведено успішне консервативне лікування.
З інших захворювань необхідно відзначити хронічний гепатит - 1 (0,8%), аденому передміхурової залози з пієлонефритом - 1 (0,8%), перенесену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, з приводу якої за два роки до обстеження була виконана резекція шлунка 1 ( 0,8%), активну фазу виразкової хвороби антрального відділу шлунка 1 (0,8%) і перфоративного виразку шлунка з перитонітом 1 (0,8%). Летальний результат мав місце в одному випадку (0,8%) від обширного інфаркту міокарда. У трьох хворих (2,4%) в термін від 6 місяців до 2 років після лапароскопічної операції були виявлені злоякісні пухлини різної локалізації. Всі вони оперовані. Але якщо після резекції кишечника з приводу раку сигми і раку ободової кишки хворі одужували, то після операції з приводу раку матки з ураженням яєчників і проростанням пухлини в сечовий міхур настав летальний результат. Всього з різних причин в уже згадуваному віддаленому періоді після ЛХЕ померло 4 (3,2%) хворих.
Обговорення. Таким чином, Незалежності від того, что ЛХЕ є малотравматічної, супроводжується коротким терміном перебування в хірургічному відділенні, вона НЕ всегда виробляти до полного одужання хвороби. Це відзначається только в 61,9% віпадків. У решти, а це 38,1% пацієнтів мають місце зміни, пов'язані як із самою перенесеною операцією, так і зі змінами в органах, які супроводжують захворювання жовчного міхура, або виникають після втручання, а 4 (3,2%) хворих мало місце летальних результат. Все це змушує продовжити лікування більшості хворих і спостереження після виписки з хірургічного відділення. Для профілактики виникнення грижі необхідно більш ретельно ушивать місце проколу і введення троакара в черевну порожнину вище пупка.
Висновки
- Використання всіх вище описаних профілактичних заходів при виконанні ЛХЕ дозволило зменшити частоту інтраопераційних ускладнень до 0,12%, частоту конверсії - до 1,5%.
- Після лапароскопічної холецистектомії необхідно спостереження за оперованими хворими спільно з гастроентеролога і постановка їх на диспансерний облік.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Костирной А.В., Керімов Е.Я., Косенко А.В., Усеінов Е.Б., Керімов Е.Е. Лапароскопічна холецистектомія - ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27137 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
