- Правила оформлення Історії хвороби
- Щоденник лікаря-куратора в Історії хвороби
- Записи про оглядах пацієнта завідувачем відділення
Історія хвороби в складі карти стаціонарного хворого, - це не тільки медичний, але і юридичний документ. Читайте, як правильно його заповнювати, як зберігати і хто відповідальний за правильне внесення даних.
Заборонено зафарбовувати, заклеювати текст для виправлення, а також вносити додаткові записи без приміток. Грамотність і змістовність записів медкарті - критерій високого рівня медичної допомоги в установі. Тому вкрай важливо заповнювати історію хвороби пацієнта максимально точно, розбірливим почерком.
Правила оформлення Історії хвороби
Госпіталізованого планово пацієнта лікар приймального покою зобов'язаний оглянути протягом 2-х годин після його надходження в лікарню. По закінченню огляду лікаря слід заповнити медкарті, але в повному обсязі Історію хвороби заповнює лікуючий лікар профільного відділення протягом робочого дня.
Пацієнт, що надійшов в медустанову за ургентними показаннями, потребує негайного огляді лікаря приймального покою, який відразу ж вносить результати фізикального обстеження і анамнестичні дані в медкарті. Точно так само і лікар-куратор в відділенні оглядає пацієнта і заповнює історію хвороби.
На приймальному покої заповнюють такі розділи Історії хвороби:
- паспортні дані пацієнта;
- попередній діагноз;
- результати огляду чергового лікаря і діагноз, який встановили під час вступу.
Поки черговий лікар зайнятий занесенням фізикальних даних, медсестра приймального покою вносить інформацію з паспорта пацієнта в форму № 066 / о «Статистична карта вибулого зі стаціонару», яка протягом всього перебування пацієнта в медустанові зберігається в відділенні, куди лікар направить пацієнта.
Читайте: " Бюджетні зобов'язання медзакладу: як укласті? "
При первинному огляді лікар приймального покою вносить дані про груповий і резус-приналежності крові, алергічних реакціях пацієнта. Якщо дані отримати неможливо, потрібно вказати, з якої причини.
Черговий лікар вносить короткі анамнестичні дані і дані фізикального обстеження в розділі медкарті «Запис лікаря приймального відділення».
Опис скарг пацієнта повинно бути детальним з урахуванням значущості даних. Відомості про розвиток таких симптомів хвороби - anamnesis morbi описують коротко. При цьому важливо описати перебіг хвороби або дані, які впливають на тактику курації хворого. В Історії хвороби відображають дані про життя пацієнта, в тому числі і відомості про раніше перенесені захворювання. Збір анамнестичних даних проводиться як при расспросе самого пацієнта, так і при розмові з його близькими.
Окрему увагу необхідно звернути на status praesens в історії хвороби - лаконічною характеристиці стану пацієнта з описом всіх доступних огляду органів і систем. Детально описують порушення, виявлені при фізикальному обстеження. Якщо є підозра кримінального походження ушкоджень, їх описують з особливою ретельністю, так як ці дані знадобляться в разі судмедекспертизи.
Лікар приймального покою заповнює інформацію про рядках, визначених для постановки діагнозу при вступі. Іншу інформацію в карту вносить вже лікар-куратор. Слід зазначити, що в графах під номером 2, 4, 7, 13, 15, 17 повинні бути вказані відповідні цифри.
Поки пацієнт знаходиться в відділенні, його Історію хвороби зберігають в папці лікаря-куратора.
Читайте: " Профілактична робота в медзакладі: наказ та оформлення ПЛАН ЗАХОДІВ "
У разі оперативного втручання, в графу на другій сторінці карти вносять інформацію:
- вид операції
Якщо під час лікування пацієнт виявив ознаки побічних ефектів будь-якого препарату, це вказують у історії хвороби. Цю ж інформацію дублюють в формі № 066 / о.
По закінченню стаціонарного лікування або після летального результату в медкарті потрібно відзначити кількість ліжко-днів, але при цьому день надходження і день виписки (смерті) вважають одним днем.
Якщо пацієнт помер, лікар-куратор зобов'язаний скласти посмертний епікриз, а лікар, який проводив аутопсію - заповнити графу про виписку з протоколу патологоанатомічного обстеження.
Лікуючий лікар повинен виставлений шифр заключного діагнозу, підписаний епікриз і Історія хвороби. Карта після її заповнення повинна бути також підписана завідувачем структурного підрозділу медустанови.
Використовуючи відомості, викладені в медкарті, дозаполняется форму № 066 / о. Карту передають в статистичний відділ для обробки даних, звідки карта передається архів для зберігання протягом 25 років.
Читайте: " Епікриз: види, процедура заповнення, обов'язки лікаря "
Щоденник лікаря-куратора в Історії хвороби
Лікаря-куратор заповнює «Щоденник» щодня або частіше. Якщо це необхідно лікар веде погодинні записи про стан пацієнта в карті. Всі записи повинні бути датованими та з точним часом огляду, а лаконічні позначки повинні давати чітке розуміння стану пацієнта.
Всі огляди і спільні з завідувачем відділенням, і консультації лікарів інших спеціальностей відображають в Історії хвороби. Відсутність запису ставить під сумнів факт проведення огляду. А це додатковий ризик, якщо пацієнт або його близькі звернуться зі скаргою. Записи про день виписки повинні бути максимально детальними.
Щоденникові записи повинні відображати динаміку перебігу хвороби пацієнта і результати додаткових досліджень.
Записи про трансфузии біологічних рідин, введення наркотичних препаратів дожни відповідати вимогам нормативних документів. Їх достовірність лікуючий лікар запевняє підписом.
Дані про огляд лікаря-консультанта:
- дата і час огляду;
- ПІБ і спеціальність лікаря;
- Рекомендації щодо курації пацієнта.
Прислухатися до рекомендацій чи ні, вирішує лікуючий лікар, за винятком жизнеугрожающих ситуацій. Це пояснюється тим, що законодавчо відповідальність за проведення будь-яких діагностичних та терапевтичних процедур і, в підсумку, за життя пацієнта покладається на лікаря. Спеціаліст, запрошений для консультації, відповідає тільки побічно.
Записи Історії хвороби про засідання консиліумів повинні бути детальними, відображати думку кожного учасника. Додатково вказують дату і час засідання, ПІБ учасників зборів. Рекомендації консиліуму щодо курації пацієнта лікар застосовує на свій розсуд.
Всі приписи лікаря-куратора повинні бути відображені і в щоденниках, і в листку призначень.
Читайте: " 3 головних медичних звіту за рік "
Записи про оглядах пацієнта завідувачем відділення
Завідувач відділення зобов'язаний оглянути всіх надійшли планово пацієнтів в триденний термін. Також є сенс оглянути пацієнта за 1-2 дня до планованої дати виписки та узгодити рекомендації лікуючого лікаря пацієнту після виписки.
Пацієнтів, госпіталізованих за ургентними показаннями, а також пацієнтів у важкому і середньотяжкому стані завідувач зобов'язаний оглянути під час вступу. У медкарті потрібно записати результат і час проведення медогляду.
Після первинного огляду завідувач відділенням проводить огляд кожні десять днів. Якщо ж стан пацієнта цього вимагає, огляди завідувач проводить частіше. Пацієнтів відділення реанімації та інтенсивної терапії оглядають не рідше двох разів на тиждень.
Завідувач проводить огляд з лікуючим лікарем. В Історію хвороби записують відомості:
- ПІБ завідувача відділенням;
- Опис статусу пацієнта;
- рекомендації;
- Клінічний діагноз;
- Підпис завідувача відділенням.
Читайте более:
