ПРЕДСТАВЛЯЄМО ГЛАВИ З книг ДЛЯ ЛІКАРІВ ВИДАВНИЦТВА "ПІТЕР"
ЗАМОВИТИ КНИГИ ВИ МОЖЕТЕ В ІНТЕРНЕТ-МАГАЗИНІ ВИДАВНИЦТВА "ПІТЕР"
(Авторські права на ці тексти належать видавництву)
Шабалов Н.П Дитячі хвороби
глава 16
Вперше виділена як самостійна хвороба в 1968 р J. Berger та N. Hingalais. Хлопчики хворіють в два рази частіше дівчаток. Відзначено високу асоціація IgA-нефропатії з наявністю HLA Bw35, DR4.
Поширення не встановлено. Різні автори вважають, що хвороба Берже становить від 4 до 14% і більше від числа дітей з гломерулонефритом.
Етіологія
Етіологіянеізвестна. Може бути самостійним захворюванням або симптомом при капилляротоксикозе, захворюваннях шлунково-кишкового тракту (целіакія, хвороба Крона), печінки, а також вірусних інфекціях (гепатит В, парагрип, віруси групи герпес).
патогенез
Загальновизнаною точки зору немає, але безсумнівно - у різних хворих патогенез гетерогенний. При біопсії нирок з подальшою світловій мікроскопії матеріалу виявляють осередкову і сегментарну проліферацію мезангия або його дифузну проліферацію, збільшення матриксу іноді в поєднанні з сегментарним склерозом, освітою "півмісяців". Характерним є виявлення в мезангії гломерулярних відкладень імуноглобулінів, головним чином імуноглобуліну А1, хоча
є й інші імуноглобуліни і С3, пропердин.
У більшості хворих в крові і слині знаходять високі концентрації IgА, а також циркулюючих імунних комплексів, в яких домінує IgA. Причину вбачають в гиперсекреции IgA як лімфоцитами, так і епітеліальними клітинами (основне джерело). Генез гиперсекреции IgA не ясний. Нещодавно виявлено, що у більшості хворих в крові є високий титр антіглютенових антитіл [Панченко Є. Л. та ін., 1996].
клінічна картина
Зазвичай через 1-3 дні після гострої респіраторної або кишкової інфекції, охолодження виникає макрогематурия, нерідко різь при сечовипусканні, що тривають 2-5 днів, але в подальшому зберігається макрогематурия протягом ряду років. Як правило, ніяких інших ознак ГН немає (відсутні набряки, гіпертензія, ознаки ниркової недостатності). Перебіг хвороби хвилеподібний - типові рецидиви гематурії. У частини хворих протеїнурія досягає величин, характерних для нефротичного синдрому, підвищується артеріальний кров'яний тиск, збільшується рівень креатиніну в сироватці крові. Все це несприятливі прогностичні ознаки, які свідчать про необхідність комплексної гормональної та цитостатичної терапії з антиагрегантами.
діагноз
Діагнозустанавлівают на підставі характерної клінічної картини (хвилеподібна гематурія із загостреннями після вірусних інфекцій при нормальному рівні в крові С3, відсутність гіпертонії та інших екстраренальних симптомів), виявлення підвищених рівнів IgA в крові, слині, сечі, результатів біопсії нирок.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз проводять з гострими і хронічними ГН, туберкульозом нирки, сечокам'яною хворобою, спадковими тромбоцитопатії. При диференціальному діагнозі з тромбоцитопатії треба мати на увазі те, що при них у дитини завжди є (або були анамнестически) інші прояви підвищеної кровоточивості: шкірний геморагічний синдром, носові кровотечі та ін.
лікування
Протягом ряду років рекомендували лише симптоматичну терапію. В даний час [Панченко Л. Є. і співавт., 1996; Соррі R. і співавт., 1990, і ін.] Вважається раціональним при відсутності екстраренальних симптомів почати терапію з агліадіновой дієти, аналогічної застосовуваної при целіакії, тобто з виключенням продуктів з пшениці, жита, вівса, пшона (хліб, булка, макаронні та кондитерські вироби, манна, пшоняна, вівсяна каші, пшеничка, геркулес і ін.) і заміною їх на продукти з рису, гречки, кукурудзи. Кількість білка в дієті обмежують до 1-1,5 г / кг на добу. Уже через місяць дієти відзначають різке зменшення ерітроцітуріі, рівнів в крові ЦВК і IgA. Тривалість дієти залежить від її ефективності і може досягати декількох років. Одночасно показані курси кетотифену (задитена), налкрома, а також фітотерапія (збір за Н. Г. Ковальової, шлункові краплі в поєднанні з елеутерокок). У літературі є вказівки на позитивний ефект застосування при IgA-нефропатії фенітоїну (дифеніну) по 5 мг / кг на добу протягом декількох тижнів. Препарат має здатність блокувати синтез IgA-полімеру. При неефективності дієти, вираженої протеїнурії (більше 2 г на добу), появі резистентної до терапії гіпертензії, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові, виявленні в біоптаті "півмісяців", склерозу більше 20% клубочків призначають комплексну гормональну і цитостатичну терапію в поєднанні з антиагрегантами та антикоагулянтами (4-компонентна терапія).
прогноз
У більшості дітей протягом 5 років наступає самолікування, але у 20% захворювання зберігається до дорослого віку, може привести до хронічної ниркової недостатності.
Швидкопрогресуючий гломерулонефриту. БПГН
БПГН - об'єднує термін для ГН, перш називалися підгострими, що характеризуються швидко розвивається і стійко тримається при звичайній терапії нирковою недостатністю і розвитком термінальної уремії в строки від декількох тижнів до декількох місяців.
Етіологія
Може бути різноманітною: ОСГН, а також ГН при інфекційному ендокардиті, "шунтовий", при вірусних інфекціях (грипі А
2, парагрипу III і інших параміксовірусних інфекціях, HB-антигенемії, цитомегалії). Він може бути і проявом системних хвороб сполучної тканини: червоного вовчака, ревматоїдного артриту, вузликового периартериита, хвороби Вегенера, криоглобулинемии, пухлин.
патогенез
БПГН - аутоімунні ураження, при яких або з якоїсь причини синтезуються високоафінні до базальної мембрані аутоантитіла (їх і знаходять в біоптаті - лінійно уздовж базальної мембрани - БПГН I типу), або утворюються великі імунні комплекси з великою кількістю комплементу і розвивається мембранозно-проліферативний ГН (II тип БПГН, хвороба щільних депозитів). Немає сумніву, що у частини дітей розвиваються і реакції гіперчутливості уповільненої типу до антигенів мембрани з цитотоксичними лімфоцитами. Морфологічно виявляють в біоптаті нирки наявність вигнутих епітеліальних і фіброепітеліальний розростань в 70-80% клубочків, що лежать в вигляді "півмісяців" в просвіті клубочка (ГН з "полулуниями" - екстракапіллярний за класифікацією ВООЗ). Іншими можливими варіантами є мембранозний ГН або мембранозно-проліферативний ГН з щільними інтрамембранознимі депозитами. Іммунопатогенетіческая класифікація БПГН по R.Dumas (1994) передбачає виділення: БПГН з антитілами до базальної мембрані клубочка (з легеневими геморагіями - синдром Гудпасчера, без легеневих геморагій), иммунокомплексного БПГН (ОСГН, ГН при ендокардиті, IgA-нефропатія, пурпура Шенлейна-Геноха , системний червоний вовчак, кріоглобулінемія, ГН мембранозно-проліферативний, ідіопатичні форми), БПГН без імунних депозитів, але часто з антитілами проти цитоплазми нейтрофілів (синдром Вегенера, периартериит вузликовий або мікроскопічний, ГН некротичний сегментарний). Схильні до БПГН особи з HLA DR2, Bw44, SС01, GL02.
клінічна картина
Велика частина хворих - старші школярі. У половини хворих за 4-6 тижнів до початку БПГН відзначалися респіраторні інфекції, фарингіт. У частині були контакти з органічними розчинниками, прийом нефротоксичних ліків. БПГН зазвичай починається гостро, з олигурии і навіть анурії, тобто явищ ОПН, яка не тільки не дозволяється, але неухильно прогресує. Хворий дуже блідий, інтоксиковану, наростають набряки, гіпертензія, азотемія, гіпопротеїнемія, анемія. У сечі типові Нефритичні зміни, але можуть бути нефротичний (протеїнурія неселективним). Типові изостенурия, олігурія, при високій відносній щільності і осмолярності сечі (на початку хвороби). Можуть бути поодинокі геморагії на шкірі, мікроангіопатичною гемолітична анемія. У сечі і крові високий рівень продуктів деградації фібриногену та фібрину. Необхідно уважно обстежити стан інших внутрішніх органів, бо у 40% хворих БПГН - ознака системного захворювання.
Синдром Гудпасчера - легенево-ренальной синдром - варіант БПГН, при якому (у осіб з HLA - антигенами DR2, B7 або DRw2, B7), поряд з клінікою БПГН, розвиваються легеневі кровотечі, обумовлені тим, що антитіла до базальної мембрани клубочків вражають легеневі капіляри , викликаючи геморагічний альвеоліт. Рівень С3 в крові в межах норми. У дітей зустрічається виключно рідко.
діагноз
Діагноз ставлять на підставі прогресуючої клінічної картини ураження нирок, виявлення специфічних антитіл до базальної мембрани клубочків і результатів біопсії нирок.
лікування
Необхідна рання, активна, комплексна гормональна і імуносупресивної терапії. Використовують різні варіанти такої терапії. Звичайні терапевтичні дози при прийомі всередину глюкокортикоїдів - 2-3 мг / кг на добу, циклофосфаміду - 4-5 мг / кг на добу, циклоспорину - 5-10 мг / кг на добу. Глюкокортикоїди комбінують з одним з цитостатиків, причому циклофосфамід можна призначати в дозі 12-14 мг / кг на добу 2 рази на тиждень внутрішньовенно. Ряд авторів одночасно рекомендують призначати антиагрегантну (курантил, трентал або ін.) І антикоагулянтну терапію (низькомолекулярний гепарин). У літературі є повідомлення про ефективність лікування БПГН при початку гормональної терапії з "пульс-терапії" метилпреднизолоном в дозі 20-25 мг / кг внутрішньовенно крапельно через день, всього 3-6 введень, з подальшим переходом на звичайні дози глюкокортикоїдів і цитостатика. Протягом 20 років ряд авторів використовують плазмаферез для лікування хворих з БПГН. З огляду на те, що плазмаферез стимулює проліферацію антітелпродуцірующіх клітин, його рекомендують поєднувати з пульс-терапією глюкокортикоїдами або цитостатиками.
В. І. Карташова та співавт. (1991) спостерігали позитивний ефект синхронізації плазмаферезу і пульс-терапії і у 10 з 30 хворих дітей з високоактивними ГН при червоному вовчаку, БПГН і ХГН. Протягом перших трьох днів автори терапії проводили щоденні плазмаферезу і через 6 годин після останнього починали триденну пульс-терапію метилпреднізолоном (15-25 мг / кг на добу) або циклофосфаном (12 мг / кг на добу) і далі переходили на звичайні вищевказані дози преднізолону і циклофосфаміду. Причому у дітей з дуже високою активністю ГН пульс-терапію починали вже після першого сеансу плазмаферезу. Після закінчення пульс-терапії переходять на прийом циклофосфаміду і преднізолону через рот, продовжуючи сеанси плазмаферезу двічі в тиждень протягом одного місяця. Особливо показано лікування плазмаферезу при ГН, викликаних антитілами до базальної мембрані.
Деякі автори вважають за можливе триразове повторення курсу пульс-терапії глюкокортикоїдами на тлі цитостатиків з інтервалом 3 дні. Ускладненнями такої терапії нерідко є важкі бактеріальні інфекції. В останні роки підкреслюють, що в якості імуносупресорів оптимальний циклоспорин (5-10 мг / кг на добу).
При відсутності ефекту від проведеної активної терапії та швидкому прогресуванні ГН в термінальну ниркову недостатність хворим проводять гемодіаліз і трансплантацію нирки.
прогноз
До сих пір залишається досить серйозним. Він краще за БПГН на тлі ОСГН, системного червоного вовчака, капіляротоксикозу. У решти дітей навіть на тлі чотирикомпонентної терапії (глюкокортикоїди, цитостатик, антикоагулянт, антиагрегант) і плазмаферезу домагаються лише тимчасового успіху.
