Хронічний калькульозний холецистит

Хронічний калькульозний холецистит (ЖКХ, синонім холелітіаз, жовчокам'яна хвороба) - хронічне запальне захворювання жовчовивідних шляхів, що супроводжується утворенням каменів (конкрементів) в жовчному міхурі і жовчних протоках. У більш вузькому значенні термін хронічний холецистит використовується при виявленні конкрементів у жовчному міхурі, а термін холедохолітіаз - при каменях тільки в загальному жовчному протоці.

Поширеність хронічного холециститу.

Починаючи з середини XX століття число хворих ХКХ збільшується вдвічі кожні 10 років і становить близько 10% населення більшості розвинені країн: в нашій країні від ХКХ страждають близько 15 млн. Чоловік; в США - понад 30 млн.чол. Серед пацієнтів старше 45 років жовчнокам'яна хвороба зустрічається у кожного третього. В результаті число операцій з приводу ХКХ в США в 70-і роки щорічно становило понад 250 тис., В 80-е - понад 400 тис., А в 90-ті - до 500 тис. Зараз в США кількість холецистектомій і операцій на жовчних шляхах становить близько 1,5 млн. в рік і перевищує число всіх інших абдомінальних втручань (включаючи апендектомія).

Мал. 1. Патологічна анатомія жовчовивідних шляхів при ЖКХ - камені в жовчному міхурі і обтурація одним з них пузирногопротоки (схема).

Мал. 2. Етапи лапароскопічної холецистектомії - кліпування протоки і артерії.

Мал. 3. Етап лапароскопічної холецистектомії - перетин артерії і протоки і виділення жовчного міхура з ложа печінки.

Мал. 4. Форма передньої черевної стінки при відкритій холецистектомії - шов після лапаротомії.

Мал. 5. Вид передньої черевної стінки при лапароскопічної холецистектомії - 4 проколи.

Мал. 6. Схема лапароскопічної трансвагінальної холецистектомії за технологією NOTES

Мал. 7. Вид передньої черевної стінки при лапароскопічної холецистектомії за технологією SILS.

Причини розвитку хронічного холециститу.

Серед факторів ризику захворюваності ХКХ автори відзначають вік, жіноча стать, вагітність і пологи, надлишкову масу тіла і ожиріння, швидке схуднення, повне парентеральне харчування, голодування, сімейний анамнез (просте домінування літогенних генів, ферментативні дефекти синтезу солюбілізатор іекскреції холестерину), прийом деяких лікарських засобів (похідні фібратів, контрацептивні стероїди, естрогени в період постменопаузи, прогестерон, октреотид і його аналоги, цефтриаксон), наявність таких захворювань, як цукровий ді Абет, хвороба Крона, цироз печінки, інфекції біліарної системи, дуоденальні і холедохіальние дивертикули.

З практичної точки зору вельми значними факторами ризику є так звані керовані чинники - ожиріння, надлишкова маса тіла, а також використання низькокалорійних дієт або голоду для редукування ваги. Встановлено, що ХКХ зустрічається у 33% осіб з ожирінням. У США протягом 10 років проводили дослідження, яке показало, що у жінок з надмірною масою тіла (індекс маси тіла в межах 25 - 29,9) підвищений ризик розвитку ХКХ, який, поряд з гіпертензією, цукровим діабетом та ішемічною хворобою серця зростає в міру збільшення ступеня ожиріння, при цьому ІМТ більше 35 підвищує ймовірність виникнення захворювання в 20 разів, як у жінок (відносний ризик 17,0), так і у чоловіків (відносний ризик 23,4). Ситуація ускладнюється тим, що використання дієт з дуже низькою загальною калорійністю, а також зменшення маси тіла більш ніж на 24% від початкової, зі швидкістю 1,5 кг і більше за тиждень, являє собою додатковий фактор ризику формування холелітіазу.

У механізмі жовчного каменеутворення важливе значення надається зміні біохімічного складу жовчі. Для формування жовчних каменів необхідним є одночасне існування і тривала дія таких чинників, як перенасичення жовчі холестерином і формування ядра кристалізації, порушення балансу між пронуклеірующімі і антінуклеірующімі факторами, зниження евакуаторної функції жовчного міхура, а також дисфункція ентерогепатичній циркуляції жовчних кислот. Основою формування холестеринових каменів є печінкова секреція везикул, збагачених холестерином. Механізми розвитку самих везикул і фактори, які контролюють цей процес, вивчені недостатньо і є предметом активного дослідження.

Симптоми і клінічні прояви хронічного холециститу.

Найчастіший симптом ХКХ - біль у правому підребер'ї. Біль відносно постійна, але інтенсивність її може коливатися, причому слабка біль не говорить про слабкий запаленні, і навпаки, сильний біль може безслідно пройти. Біль при жовчнокам'яній хворобі може носити ріжучий, колючий характер, можлива іррадіація болів в поперек, праву лопатку, праве передпліччя. Іноді біль іррадіює за грудину, що симулює приступ стенокардії (холецістокоронарний симптом Боткіна). Біль частіше, але абсолютно не обов'язково, виникає після прийому жирної і гострої їжі, яка вимагає більше жовчі для перетравлення і викликає сильне скорочення жовчного міхура. Підвищення температури тіла відзначається при будь-яких формах ЖКБ, в тому числі до 37'-38'C - у вигляді коротких підйомів, які супроводжують больовий синдром; до 38'-40'C - у вигляді різких нападів c ознобами і короткою нормалізацією температури тіла.

Діагностика хронічного холециститу.

Діагностика жовчнокам'яної хвороби грунтується на клінічній картині і даних інструментального обстеження. Для постановки діагнозу ХКХ або хронічного холециститу досить виконати кваліфіковане УЗД верхніх відділів черевної порожнини, під час якого можуть бути виявлені конкременти в жовчному міхурі, протоках, визначені розміри жовчного міхура, його стінок, стан печінки і підшлункової залози. На додаток необхідно провести гастродуоденоскопию для визначення стану слизової стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. При наявності ускладнень може бути необхідним є дотримання ретроградної холангиографии (рентгеноконтрастні дослідження) або трансгастральна УЗД жовчних проток для виявлення холедохолітіазу.

Для виявлення хронічного холециститу, визначення ступеня запалення в стінці жовчного міхура, а також вибору правильної індивідуальної тактики хірургічного лікування, необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів черевної порожнини, бажано гастроскопію, необхідно вказати вік і основні скарги. У рідкісних випадках при підозрі на камені в протоках, необхідно виконати ендоскопічне ультразвукове дослідження проток і підшлункової залози. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Лікування хронічного холециститу.

Консервативне лікування ХКХ проводиться в разі безсимптомного перебігу, а також у випадках, коли напади жовчної кольки, одноразово виникнувши, не повторюються. Метою консервативної терапії є зменшення запального процесу, поліпшення відтоку жовчі і моторної функції жовчного міхура і проток, усунення по можливості обмінних порушень і супутніх захворювань. У випадках довгоіснуючих каменів в жовчному міхурі, виражених запальних змінах в стінці жовчного міхура, обтурації шийки міхура конкрементом і реактивних змін сусідніх органів (хронічний панкреатит, дуоденіт, холангіт, гепатит), консервативне лікування малоефективне.

Залежно від фази патологічного процесу при ХКХ (жовчна колька, загострення, ремісія) істотно змінюється лікарська тактика, і хворі лікуються відповідно в терапевтичних або хірургічних відділеннях стаціонару, амбулаторно або на курорті. У період ремісії показані дієтичні, медикаментозні, фізичні і курортологічні методи лікування.
При постійно повторюваних нападах болю і після купірування жовчної коліки рекомендується проведення хірургічного лікування ЖКХ щоб уникнути розвитку найнебезпечніших ускладнень - жовчного перитоніту в результаті розриву жовчного міхура, жовчного панкреатиту і механічної жовтяниці в результаті виходу жовчного каменя в загальну печінкову протоку і виникає в результаті обтурації жовчовивідних шляхів.

На методах народної медицини при лікуванні ХКХ слід зупинитися окремо. Деякі хворі застосовують народні засоби, які нібито сприяють вигнанню каменів з жовчного міхура. До найбільш часто використовуваних народних засобів при ХКХ відносяться настої і відвари різних жовчогінних засобів - корінь кульбаби, корінь стальника, листя м'яти перцевої, листя бобівника (трифоли), трава звіробою, квітки безсмертника, трава льнянки і інші. При цьому пацієнти впевнено розповідають, що після прийому «ліки» з калом виділяються каменеподібні, плотноватие освіти зеленувато-жовтого кольору завбільшки з лісовий горіх, і вважають, що це жовчні камені, виведені з жовчного міхура. Насправді це так звані жовчні калові камені - згустки жовчі, що надійшли в кишечник в значному (більше норми) кількості внаслідок інтенсивного дії прийнятого жовчогінний речовини. Діаметр отвору сфінктера Одді, що відтинає загальний жовчний протік від тонкої кишки, в максимально розкритому стані не перевищує 2-3 мм. Тому ніякі камені, помітні неозброєним оком, вийди з допомогою жовчогінних трав в просвіт кишечника не можуть.

По суті, лікувальний ефект будь-якого народного кошти - це ефект сильного жовчогінний засіб, при якому власне камені залишаються в жовчному міхурі хворого. Інтенсивне застосування жовчогінних засобів призводить до посилення перистальтики мускулатури жовчного міхура, камені можуть просунутися до виходу і закупорити протоки міхура, викликавши його набряк, і спровокувати напад гострого холециститу, а потім і механічну жовтяницю з розвитком гострого панкреатиту.

Хірургічні методи лікування хронічного холециститу.

В даний час використовуються два основні методи оперативного лікування ХКХ і видалення жовчного міхура - традиційна холецистектомія і лапароскопічна холецистектомія.

Обидві операції проводяться під загальним наркозом, по одній і тій же принциповій схемі видаляється весь жовчний міхур з каменями. При традиційній холецистектомії видалення жовчного міхура у хворих ХКХ проводиться безпосередньо вручну, через розріз на черевній стінці довжиною 15-20 см. При другому - спеціальними маніпуляторами, лапароскопом і іншими апаратами через мініатюрні сантиметрові розрізи на черевній стінці, транвагінальное або через 1 прокол в околопупочной області .
Слід пам'ятати, що при наявності одиночного великого або множинних дрібних каменів в жовчному міхурі жовчний міхур завжди видаляється повністю. Операційних технологій, що дозволяють видалити каміння з жовчного міхура з гарантіями, що вони не утворюються знову, до теперішнього часу не розроблено. Як правило, через 6 місяців вони утворюються повторно.

C 1988 року лапароскопічні операції на жовчному міхурі стали «золотим стандартом» в абдомінальній хірургії, відкриті втручання (через розріз на черевній стінці) виконуються тільки при ускладненні жовчнокам'яної хвороби - перфорації міхура і перитоніті.

Мал. 8. Патент. Спосіб тимчасової фіксації органів черевної порожнини і малого таза при лапароскопічний операціях.

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Мініінвазивні лапароскопічні методики лікування захворювань жовчного міхура: навчальний посібник для лікарів-хірургів // ГБОУ ВПО РязГМУ МОЗ Росії. - Рязань: РІО РязГМУ, 2015. - 115 с.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХІРУРГІЯ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ: лапароскопія, мінілапароскопія, єдиний порт, трансанальна доступ, симультанні операціі.-М.: ВД "Медпрактика-М" 2017, 312 с.

Безсумнівним достоїнством лапароскопічної операції є хороший косметичний ефект - на шкірі живота залишаються всього 3 - 4 невеликих розрізу довжиною по 5 - 10 мм кожен. Пацієнти з першого дня після операції починають вставати з ліжка, пити, а на другу добу приймати рідку їжу. Виписка зі стаціонару проводиться на 2-й - 3-й день. До роботи пацієнт може приступити через 10 - 14 днів.

Наступним проривом лапароскопічних технологій в лікуванні жовчнокам'яної хвороби стала розробка трансвагинального доступу.

У 2007 році у Франції, а з 2008 року і в Росії, з'явилася нова унікальна методика видалення жовчного міхура без проколів на передній черевній стінці, яка не залишає післяопераційних швів і рубців - це трансвагінальна холецистектомія за технологією NOTES! Суть цієї методики полягає в доступі до хворого органу через заднє склепіння піхви (прокол - 1 см). Через спеціальний пристрій, введене через заднє склепіння в черевну порожнину, проводяться лапароскопічні інструменти та оптика, далі виконується холецистектомія, як при лапароскопічної операції. Потім жовчний міхур витягується з черевної порожнини також через заднє склепіння піхви, на прокол якого накладається один шов з синтетичного матеріалу, що розсмоктується шовного матеріалу (термін розсмоктування 3-4 тижні).

Єдиним обмеженням в післяопераційному періоді є статевий спокій протягом одного місяця. Слід ще раз відзначити, що трансвагінальна холецистектомія не впливає на жіночі статеві органи (матку, придатки і т. Д.) І не впливає на їх роботу. Після цієї операції розрізів на черевній стінці не залишається (максимум один невидимий прокол в умбілікальним області). Пацієнт виписується із стаціонару на наступний день і приступає до роботи на 7-10 день, заняття спортом можливі вже через два тижні.

Чоловікам, а також жінкам, які перенесли безліч операцій на органах малого таза, методика лапароскопічного лікування жовчнокам'яної хвороби за допомогою трансвагінального доступу за технологією NOTES (NOTES) неможлива, тому з 2008 року в США, а з 2009 року і в Росії, стала використовуватися ще одна унікальна методика малоінвазивної холецистектомії - це видалення жовчного міхура через один прокол в околопупочной області за технологією SILS!

Суть цього методу полягає у виконанні лапароскопічної холецистектомії через спеціальний пристрій (порт) з унікального м'якого пластику, яке вводиться через єдиний прокол в околопупочной області. Діаметр цього порту 23-24 мм. Через м'який операційний порт проводять лапароскопічні інструменти і лапароскоп діаметром 5 мм. Після закінчення операції пристрій разом з жовчним міхуром витягується з черевної порожнини. На маленьку рану в пупкової області накладається косметичний шов.

Переваги методу малоінвазивної холецистектомії через один прокол в околопупочной області за технологією SILS перед многопрокольним (звичайним) лапароскопічним доступом:

Максимально переваги методу SILS розкриваються при великих і множинних каменях в жовчному міхурі, так як хірург змушений при звичайній лапароскопії розширювати прокол в області пупка для вилучення хворого органу з конкрементами.

Я володію досвідом більше 6000 операцій при хронічному калькульозному холециститі, виконаних лапароскопічним способом. Такі операції я роблю з 1994 року.
Мій особистий досвід узагальнено в більш, ніж в 30 наукових публікаціях в різних професійних рецензованих наукових виданнях в Росії і за кордоном.