Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей: вітчизняний робочий протокол 2013 року

1. Робоча класифікація ГЕРХ у дітей
2. Лікування пацієнтів з ГЕРХ

На XX Конгресі дитячих гастроентерологів Росії і країн СНД, який проходив в Москві 19-21 березня 2013 році під егідою Товариства дитячих гастроентерологів Росії, був прийнятий новий вітчизняний робочий протокол діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у дітей. Протокол був підготовлений провідними фахівцями в галузі дитячої гастроентерології та пройшов широке обговорення. Автори протоколу: В. Ф. Пріворотскій, Н. Е. Луппова, С. В. Бельмер, Ю. С. Апенченко, Н. В. Басалаєва, М. М. Гурова, А. А. Звягін, А. А. Камалова , Е. А. Корнієнко, А. В. Мизін, Н. В. Герасимова, А. Б. Моїсеєв, А. А. Ніжевіч, Д. В. Печкуров, С. Г. Сьомін, Е. А. Ситникова, Е . С. Дубліна, А. І. Хавкін, П. Л. Щербаков, С. І. Ердес.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - це хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується певними стравохідним і внепіщеводнимі клінічними проявами та різноманітними морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу внаслідок ретроградного закидання в нього шлункового або шлунково-кишкового вмісту. Слід відразу зазначити деякі термінологічні нюанси. Протягом багатьох років в російській мові використовувався термін «гастроезофагальний», що має «класичне» для медичної термінології грецьке походження від слова «gastroesophagalis». Термін «гастроезофагеальний» прийшов в російську мову з англійської мови в кінці 1990-х рр. в період масового захоплення англомовними термінами і практично витіснив початковий варіант. Незважаючи на те, що перший термін і є правильним з точки зору медичної термінології, питання про його повернення може бути вирішене тільки колегіально в ході широкого обговорення.

ГЕРБ - багатофакторне захворювання, а безпосередній його причиною є гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР). ГЕР означає мимовільне закидання шлункового або шлунково-кишкового вмісту в стравохід, що супроводжується надходженням в стравохід невластивого йому вмісту, здатного викликати фізико-хімічне пошкодження слизової оболонки.

Справжня частота ГЕРХ у дітей невідома. Частота виявлення рефлюкс-езофагіту у дітей із захворюваннями травної системи складає, за даними різних авторів, від 8,7% до 17% [1-3].

Традиційно розрізняють дві форми ГЕР.

Фізіологічний ГЕР (поняття, що має в основному теоретичне значення), який зустрічається у здорових людей будь-якого віку, спостерігається частіше після прийому їжі і характеризується частотою не більше 50 епізодів в день при тривалості не більше 20 с. При цьому фізіологічний ГЕР не має клінічних еквівалентів і не призводить до формування рефлюкс-езофагіту.

Патологічний ГЕР є основою формування ГЕРБ, спостерігається в будь-який час доби, часто не залежить від прийому їжі, характеризується високою частотою і веде до пошкодження слизової оболонки стравоходу.

Виділяють також кислотний рефлюкс внаслідок попадання в нього переважно шлункового вмісту (головні ушкоджують агенти - пепсин і соляна кислота шлунка) і лужної рефлюкс при попаданні в стравохід шлункового і дуоденального вмісту (головні ушкоджують агенти - жовчні кислоти і панкреатичні ферменти).

Виникнення патологічного ГЕР може бути пов'язано з недостатністю кардії, порушенням кліренсу стравоходу, порушенням моторики шлунка і дванадцятипалої кишки. Порушення кліренсу стравоходу та гастродуоденальної моторики часто пов'язані і з порушенням функції вегетативної нервової системи різного походження. Важливими сприятливими факторами розвитку ГЕРХ є також ожиріння, недиференційована дисплазія сполучної тканини, що ковзає грижа стравохідного отвору діафрагми (СГПОД). Інфікування і ерадикація Helicobacter pylori (HP) не грають вирішальної ролі в генезі ГЕРБ, що відзначається і в 4-м Маастрихтському консенсусі [4].

Провокуючими факторами розвитку ГЕРХ є порушення режиму і якості харчування, стану, що супроводжуються підвищенням интраабдоминального тиску (запори, неадекватне фізичне навантаження, тривале похиле положення тулуба і т. Д.), Респіраторна патологія (бронхіальна астма, муковісцидоз, рецидивний бронхіт і т. Д. ), деякі лікарські препарати (холіноблокатори, седативні і снодійні засоби, β-адреноблокатори, нітрати і т. д.), куріння, алкоголь.

У структурі клінічних проявів ГЕРХ у дітей виділяють езофагеальние і екстраезофагеальние симптоми. До перших відносяться печія, регургітація, симптом «мокрої плями», відрижка, одінофагія, дисфагія. Екстраезофагеальние симптоми представлені скаргами, що свідчать про залучення в процес бронхолегеневої системи, ЛОР-органів, серцево-судинної системи, зубної емалі. Крім того, наслідком ГЕРБ може бути порушення сну.

Найбільш часто у дітей зустрічається ГЕР-асоційована бронхолегочная патологія (зокрема, бронхоообструктівний синдром і бронхіальна астма). Так, за різними даними, частота ГЕР при бронхіальній астмі у дітей коливається в діапазоні від 55% до 80% [5]. При цьому ГЕР може викликати розвиток респіраторних захворювань двома шляхами. Прямий шлях обумовлений попаданням аспіраційного матеріалу (рефлюксат) в просвіт бронхів, що призводить до розвитку діскрініі, набряку і бронхоспазму. При непрямому (неврогенному) механізмі діскрініі набряк і бронхоспазм виникають внаслідок рефлексу з нижньої третини стравоходу, замикається на бронхах по аферентні волокнах блукаючого нерва. Даний рефлекс безпосередньо залежить від ступеня вираженості езофагіту.

Слід пам'ятати також про можливі побічні ефекти теофіліном і глюкокортикоїдних гормонів, широко використовуваних в лікуванні бронхіальної астми. Ці препарати знижують тонус кардії, провокуючи тим самим прорив антирефлюксного бар'єру.

План обстеження при підозрі на ГЕРХ у дітей може бути представлений таким чином.

Обов'язкові методи дослідження:

1. Добовий рН-моніторинг стравоходу і шлунка (при наявності апаратури).
2. Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) з біопсією (за показаннями).
3. Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу (не менше двох).
4. Контрастна рентгеноскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (при підозрі на структурні зміни шлунково-кишкового тракту, що призводять до ГЕР, СГПОД).

Додаткові методи дослідження:

1. Інтраезофагеального імпедансометрія.
2. УЗД стравоходу.
3. Імпульсна осціллометрія дихальних шляхів.
4. Радіоізотопне дослідження стравоходу.
5. Манометр стравоходу.
6. Визначення функції зовнішнього дихання.
7. ЕКГ (в т. Ч. Холтерівське моніторування).

Можуть бути показані консультації кардіолога, пульмонолога, ЛОР-лікаря, стоматолога, ортопеда.

«Золотим стандартом» діагностики патологічного ГЕР вважається добове внутріпіщеводного рН-моніторування, що дозволяє не тільки зафіксувати рефлюкс, а й визначити ступінь його вираженості, а також з'ясувати вплив різних провокуючих моментів на його виникнення і підібрати адекватну терапію.

При оцінці отриманих результатів використовуються прийняті в усьому світі нормативні показники, розроблені TR DeMeester (табл. 1) [6].

Визначається також індекс рефлюксу (ІР), який являє собою відношення часу дослідження з рН <4 до загального часу дослідження (в%). ГЕР слід вважати патологічним, якщо час, за яке рН досягає 4,0 і нижче, займає 4,2% всього часу записи, а загальне число рефлюксів перевищує 50.

Хоча спочатку представлені вище показники були орієнтовані на дорослих і дітей старше 12 років, досвід їх застосування як в нашій країні, так і за кордоном показав можливість їх використання у всіх вікових групах.

Ендоскопічне дослідження є визначальним для постановки діагнозу ГЕРХ. В ході дослідження є можливість оцінити стан слизової оболонки стравоходу, а також ступінь вираженості моторних порушень в області стравохідно-шлункового переходу. Для найбільш об'єктивної оцінки ми пропонуємо користуватися ендоскопічними критеріями G. Tytgat (1990) в модифікації (табл. 2).

Приклад ендоскопічного висновку: «Рефлюкс-езофагіт II-В ступеня».

Хромоендоскопія з водним розчином Люголя (10 мл 1-4% розчину йодиду калію) дозволяє більш чітко визначити місце для проведення біопсії. Незмінений багатошаровий плоский незроговілий епітелій стравоходу після нанесення барвника набуває чорного, темно-коричневу або зеленувато-коричневе забарвлення. Відсутність фарбування епітелію слизової оболонки спостерігається при вираженому запаленні, дисплазії, метаплазії і ранньому раку.

Прицільна біопсія слизової оболонки стравоходу у дітей з наступним гістологічним вивченням матеріалу проводиться за наступними показниками: 1) розбіжність між рентгенологічними та ендоскопічними даними в неясних випадках; 2) при атиповим перебігом ерозивно-виразкового езофагіту; 3) при підозрі на метапластический процес в стравоході (барреттовская трансформація); 4) папилломатоз стравоходу; 5) підозра на малигнизацию пухлини стравоходу. В інших випадках необхідність біопсії визначається індивідуально. Слід зазначити, що тільки гістологічне дослідження дозволяє достовірно оцінити наявність або відсутність метапластических змін слизової оболонки стравоходу. У зв'язку з цим рекомендується максимально широке проведення біопсії при ГЕРХ.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити ГЕР і структурні порушення з боку шлунково-кишкового тракту, до нього призводять. В сучасних умовах показаннями для рентгенографії є ​​підозра на аномалії шлунково-кишкового тракту, СГПОД, т. Е. Вона має диференційно діагностичне значення.

Проводиться дослідження стравоходу і шлунка з барієм в прямій і бічній проекціях і в положенні Тренделенбурга з невеликою компресією черевної порожнини. Оцінюють прохідність суспензії, діаметр, рельєф слизової, еластичність стінок, патологічні звуження, ампулообразние розширення, перистальтику стравоходу, висоту закидання контрасту і ін.

За допомогою контрастної рентгеноскопії є можливість діагностувати ГЕР (I-IV ступенів), а також СГПОД. Слід пам'ятати про обмеження у проведенні рентгеноскопічних процедур дітям молодше 14 років.

Інтраезофагеального імпедансометрія заснована на зміні інтраезофагеального опору в результаті ГЕР і у відновленні його вихідного рівня по мірі очищення стравоходу. Поєднана рН-імпедансометрія є оптимальним методом діагностики ГЕР і дозволяє виявити будь-якій його варіант. Поєднана рН-імпедансометрія може бути використана для діагностики патологічного ГЕР, дослідження стравохідного кліренсу, визначення середнього об'єму рефлюктата, діагностики СГПОД, дискінезії стравоходу, недостатності кардії. В ході дослідження також оцінюється кислотність шлункового соку в базальну фазу секреції. Можна припустити, що даний метод в майбутньому займе центральне місце в діагностичному процесі.

Слід зазначити, що, незважаючи на те, що інтраезофагеального імпедансометрія, манометр стравоходу, ультразвукове дослідження стравоходу і радіонуклідне дослідження (шлунково-стравохідна сцинтиграфія) вказані в протоколі, в широкій практичної діяльності з різних причин вони застосовуються досить рідко.

Як класифікації ГЕРБ пропонується використовувати наведену нижче робочу класифікацію В. Ф. Пріворотского і Н. Е. Луппову (2006) [7].

Робоча класифікація ГЕРХ у дітей

I. Ступінь вираженості ГЕР (за результатами ендоскопічного дослідження):

• ГЕР без езофагіту / ГЕР з езофагітом (I-IV ступеня);
• ступінь моторних порушень в зоні стравохідно-шлункового переходу (А, В, С).

II. Ступінь вираженості ГЕР (за результатами рентгенологічного дослідження):

• ГЕР (I-IV ступеня);
• наявність СГПОД.

III. Ступінь вираженості клінічних проявів:

• легка;
• середнього ступеня тяжкості;
• важка.

IV. Внепіщеводние прояви ГЕРХ:

• бронхолегеневі;
• оториноларингологічні;
• кардіологічні;
• стоматологічні.

V. Ускладнення ГЕРБ:

• стравохід Барретта;
• стриктура стравоходу;
• постгеморрагическая анемія.

Приклад діагнозу. Діагноз основний: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (рефлюкс-езофагіт II-В ступеня), середньотяжкий форма.

Ускладнення: постгеморрагическая анемія.

Діагноз супутній: бронхіальна астма, неатопічної, середньотяжкий форма, період між нападами.

Хронічний гастродуоденіт з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка, НР (-), в стадії клінічної субреміссіі.

ГЕРБ - гетерогенне захворювання, що має різні клініко-морфологічні форми. У табл. 3 наводяться п'ять основних форм захворювання.

У табл. 3 під позначенням «клінічна картина» передбачаються «верхні» диспепсичні ознаки (печія, регургітація, відрижка і т. Д.). Під ФЕГДС маються на увазі ендоскопічні ознаки ГЕР (ступінь вираженості езофагіту). Під СГПОД маються на увазі ендоскопічні та / або рентгенологічні ознаки аксиальной грижі. У стовпці «гістологія» закладені як ознаки запалення слизової оболонки стравоходу, так і ознаки метаплазії (дисплазії) епітелію стравоходу. У стовпці «внепіщеводние прояви» знаходять відображення ГЕР-асоційовані бронхолегеневі захворювання (найчастіше зустрічаються в дитячій практиці), ЛОР-патологія, кардіологічні захворювання (порушення ритму серця) і ін.

Лікування пацієнтів з ГЕРХ

Лікувальні заходи при ГЕРХ складаються з трьох компонентів: 1) комплекс немедикаментозних впливів, головним чином нормалізація способу життя, режиму дня та харчування; 2) консервативна терапія; 3) хірургічна корекція.

В цілому справжні рекомендації відповідають практичного керівництва по діагностиці та лікуванню дітей з ГЕРХ, запропонованого Північно американським суспільством дитячих гастроентерологів, гепатологів і дієтологів (The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) і Європейським суспільством дитячих гастроентерологів, гепатологів і дієтологів (The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2006 р [3].

У більшості дітей раннього віку діагноз ГЕРХ виглядає одіозним, однак головний механізм її (ГЕР) вже сформувався, і у частини пацієнтів з'являється специфічна симптоматика різного ступеня вираженості, що визначає необхідність раннього початку терапії.

На першому етапі лікування необхідно заспокоїти батьків, навчити їх найпростішим прийомам постуральной терапії та призначити молочну суміш з загустителем. Постуральная терапія (терапія становищем) у грудних дітей полягає в годуванні дитини під кутом 45-60 градусів, що перешкоджає регургітації і аерофагія. Рекомендується положення на лівому боці. У нічний час доцільно піднімати головний кінець ліжка на 10-15 см.

Що стосується дієти, рекомендується використовувати антірефлюксние (АР) суміші, що містять клейковину ріжкового дерева, рисовий крохмаль, амилопектин і ін.

При рясних зригуванні і блювота внаслідок патологічного ГЕР у дитини може розвиватися дистрофія, дегідратація, а також селективна недостатність ряду мікронутрієнтів. Найбільш характерними харчовими дефіцитами є недостатність K, P, Mg, Fe, вітамінів B12, B6, РР, фолієвої кислоти. З цього часу доцільно використовувати елементи парентерального харчування з подальшою заміною його ентеральним.

Питання про комплексне медикаментозне лікування грудних дітей з патологічним ГЕР і синдромом зригування вирішується строго індивідуально, а вибір програми залежить від конкретного випадку і не підлягає схематизації.

Лікування дітей старшого віку також починається з комплексу немедикаментозних методів лікування, наведених в табл. 4.

Основними лікарськими препаратами, застосовуваними в даний час для лікування ГЕРБ у дітей, є антацидні, антірефлюксние (альгінати) та антисекреторні засоби (інгібітори протонної помпи (ІПП) і блокатори Н2-гістамінових рецепторів (Н2ГБ)). Антисекреторні засоби є основною лікарської групою в лікуванні ГЕРХ у дітей, крім пацієнтів з епізодично виникають симптомами.

антисекреторні препарати

У більшості випадків ГЕРБ як засоби першої лінії терапії розглядаються ІПП. У той же час слід зазначити, що призначення довгостроковій терапії ІПП без встановленого діагнозу ГЕРХ небажано. В даний час в Росії застосування більшості ІПП і Н2ГБ дозволено у дітей старше 12 років.

Препарат Езомепразол Нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) дозволів до! Застосування у дітей з віку 1 рік. ВІН зареєстрованій в РФ як засіб лікування ГЕРБ у дітей. Ефективність його застосування в такому ранньому віці має серйозну доказову базу. Пацієнтам з масою тіла більше 10 кг, але менше 20 кг Нексиум призначається по 10 мг один раз на добу, пацієнтам з масою тіла 20 кг і більше - по 10-20 мг один раз на добу протягом 8 тижнів. Езомепразол в таблетках по 20-40 мг застосовується у дітей старше 12 років.

Препарат рабепразолу Паріет також може призначатися дітям з 12-річного віку.

При тривалій терапії слід застосовувати мінімальну ефективну дозу препарату. У більшості випадків достатньо одноразового прийому ІПП на добу. ІПП не слід призначати дітям віком до 1 року. Тривалість терапії ІПП становить 8 тижнів.

Істотним недоліком Н2ГБ є розвиток тахіфілаксії і толерантності при тривалій терапії. Для Н2ГБ характерно швидкий початок дії, в зв'язку з чим, подібно антацидам, вони можуть бути ефективні при прийомі «на вимогу», однак вимагають поступового скасування щоб уникнути ефекту «рикошету». Н2ГБ слід призначати при неможливості призначення ІПП.

прокінетіческого препарати

Хоча методами доказової медицини і не було отримано вагомих даних про клінічну ефективність прокинетиков при ГЕРХ, однак позитивний досвід їх практичного застосування не дозволяє відмовитися від їх використання. Хоча в рекомендаціях NASPGHAN / ESPGHAN і вказується на побічні дії прокінетіческого препаратів, реально вони спостерігаються вкрай рідко. Для курсового лікування ГЕРБ застосовується антагоніст дофамінових рецепторів домперидон (Мотиліум) і агоніст опіатних рецепторів тримебутин (Трімедат).

Алюминийсодержащие антациди і альгінати

Алюминийсодержащие антациди і альгінати ефективні в режимі терапії «на вимогу» при епізодичній печії. Тривале використання антацидів при ГЕРХ не рекомендується. Особливо обережними слід дотримуватися при призначенні антацидів на тривалий термін дітям раннього віку.

Лікування ГЕР без езофагіту, ендоскопічно негативний варіант ГЕРБ

Лікування ГЕР без езофагіту, ендоскопічно негативний варіант ГЕРБ передбачає застосування а) антацидних препаратів, переважно у вигляді гелю або суспензії: Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель і ін .; б) антірефлюксних засобів (альгінати - Гевіскон); в) прокинетиков: домперидон (Мотиліум, Мотілак, мотониум), тримебутин (Трімедат); г) симптоматичної терапії (наприклад, лікування ГЕР-асоційованої респіраторної патології).

Слід зазначити, що, згідно з спільним рекомендацій NASPGHAN і ESPGHAN 2009 року по діагностиці та лікуванню ГЕРХ у дітей, основою терапії всіх варіантів ГЕР (включаючи неерозівная форми), крім пацієнтів зі спорадичними симптомами, є кислотоподавляющей препарати (ІПП і Н2ГБ).

Лікування ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом

При ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом застосовують антисекреторні препарати (ІПП езомепразол - Нексиум, омепразол - Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп і ін .; рабепразол - Паріет) відповідно до вікових рекомендаціями. Додатковими засобами є: а) антациди; б) антірефлюксние кошти (альгінати - Гевіскон); в) прокинетики; г) симптоматична терапія.

Прикладом базисної лікувальної програми може бути наступний варіант: Нексиум - 10-20 мг / добу одноразово протягом 8 тижнів (див. Вікові дозування) або рабепразол (Париет) в дозі 10-20 мг / добу одноразово - три тижні; Фосфалюгель три тижні або Гевіскон (Гевіскон-форте) по 5,0 мг 3 рази на день після їди - 2 тижні; Мотилиум - три-чотири тижні.

З огляду на суперечливі відомості про взаємозв'язок інфікування НР та розвитку ГЕРХ у дітей, рішення про антигелікобактерної терапії у НР-позитивних пацієнтів приймається строго індивідуально.

Крім того, у багатьох пацієнтів може бути доцільним призначення нейротропной терапії, беручи до уваги важливість стану нервової системи, вегетативного відділу, в генезі ГЕР, включаючи вазоактивні препарати (Кавінтон (вінпоцетин), циннарізін і ін.), Ноотропні препарати (Пантогам, Ноотропил і ін.), препарати комплексної дії (Инстенон, Фенибут, гліцин та ін.) Необхідність підключення даного виду терапії вирішуються спільно з неврологами.

Третій компонент комплексної програми лікування - використання фізіотерапевтичних методик, спрямованих на корекцію моторних порушень за рахунок стимуляції гладкої мускулатури стравоходу (СМТ-форез з церукалом на область епігастрію) і вегетативного дисбалансу за рахунок поліпшення церебральної і спінальної гемодинаміки (дециметрова терапія на комірцеву зону, «електросон »). Вельми активно можуть використовуватися також фітотерапія і бальнеотерапія.

Рекомендується призначення наступних трав'яних зборів:

• трава чистотілу - 10,0 г, трава деревію - 20,0 г, квітки ромашки - 20,0 г, трава звіробою - 20,0 г; настій приймати 1-2 склянки в день;
• ромашка аптечна - 5,0 г, квіти календули лікарської - 20,0 г, листя мати-й-мачухи - 20,0 г; настій приймати по 1 столовій ложці 3-4 рази на день за 15-20 хв до їди;
• ромашка аптечна - 5,0 г, трава звіробою - 20,0 г, листя подорожника великого - 20,0 г; настій приймати по 1 столовій ложці 3-4 рази на день за 15-20 хв до їди.

З мінеральних вод кращі слабо лужні води, такі як Екатерінгофского, Боржомі, Славяновская, Смирновська і т. Д., Які призначаються в теплому і дегазувати вигляді за 30-40 хв до їди протягом 4 тижнів. Після прийому мінеральної води хворому доцільно полежати, що забезпечує більш тривалий контакт води зі слизовою оболонкою шлунка; для посилення лікувального ефекту можна рекомендувати прийом мінеральної води в положенні лежачи через трубочку.

Дітям з ГЕРБ в період ремісії рекомендується санаторно-курортне лікування в санаторіях шлунково-кишкового профілю. Найбільш показані для таких хворих спеціалізовані санаторії: «Дюни» в Ленінградській області, санаторії в Кисловодську, П'ятигорську, Єсентуках і т. Д.

хірургічна корекція

Показання до хірургічної корекції при ГЕРХ в загальному вигляді можуть бути представлені таким чином:

1. Виражена симптоматика ГЕРХ, що істотно знижує якість життя хворого, незважаючи на неодноразові курси медикаментозної антірефлюксной терапії.
2. Рецидивирующая ГЕР-асоційована респіраторна патологія.
3. Тривало зберігається ендоскопічна картина рефлюкс езофагіту III-IV ступеня на тлі неодноразових курсів терапії.
4. Ускладнення ГЕРБ (кровотечі, стриктури, стравохід Барретта).
5. Поєднання ГЕРБ з ковзаючою грижею стравохідного отвору діафрагми.

У дітей найбільш часто застосовується фундоплікація по Ниссену, рідше операції по Талю, Дору, Тоупе. В останні роки активно впроваджується лапароскопічна фундоплікація.

Питання диспансеризації ГЕРБ в педіатричній практиці до кінця не розроблені. Необхідно враховувати, що ГЕРБ - це хронічне рецидивуюче захворювання, що передбачає необхідність спостереження педіатром або гастроентерологом за цією групою дітей до переведення їх у доросле мережу. Спостереження здійснює дільничний педіатр, гастроентеролог поліклініки або районний гастроентеролог. За свідченнями - консультації наступних спеціалістів: кардіолога, пульмонолога, ЛОР-лікаря, стоматолога, ортопеда. Частота оглядів - визначається клініко-ендоскопічними даними і становить не менше двох разів на рік. Частота проведення ФЕГДС визначається індивідуально, виходячи з клініко-анамнестичних даних, результатів попередніх ендоскопічних досліджень і тривалості клінічної ремісії.

Таким чином, розроблений протокол визначає на основі доказової бази найбільш ефективні діагностичні та лікувальні заходи при ГЕРХ у дітей, а також оптимальний алгоритм дій для практичного лікаря.

література

1. Коваленко А. А., Бельмер С. В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба // Лікуючий Лікар. 2008; 1: 14-18.
2. Van Soest EM, Dieleman JP, Siersema PD, Sturkenboom MC, Kuipers EJ Increasing incidence of Barrett's oesophagus in the general population // Gut. 2005; 54 (8): 1062-1066.
3. Vandenplas Y., Rudolph CD, Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 року; 49: 498-547.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain CA, Atherton J., Axon AT, Bazzoli F., Gensini GF, Gisbert JP, Graham DY, Rokkas T., El-Omar EM, Kuipers EJ European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV / Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61 (5): 646-64. doi: 10.1136 / gutjnl-2012-302084.
5. Thakkar K., Boatright RO, Gilger MA, El-Serag HB Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review // Pediatrics. 2010 року; 125 (4): e925-930.
6. Campos GM, Peters JH, DeMeester TR, Oberg S., Crookes PF, Mason RJ The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882-887.
7. Пріворотскій В. Ф., Луппова Н. Е. Кислотозависимих захворювання у дітей (клінічна картина, діагностика, лікування). Учеб. посібник. 2-е изд., Испр. и доп. СПб .: Изд. будинок СПбМАПО, 2005.136 с.

С. В. Бельмер *, 1, доктор медичних наук, професор
В. Ф. Пріворотскій **, доктор медичних наук, професор

* ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва
** СПб ГБУЗ Консультативно-діагностичний центр для дітей, Санкт-Петербург

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf