У практиці клініциста нерідкі випадки перехрещення захворювань, що мають спільні фактори ризику та патофізіологічні механізми формування, що вимагає особливого, зваженого підходу до курації хворого. Прикладом одного з таких варіантів синдрому перехрещення є поєднання найбільш поширених кислотозалежних захворювань травного тракту: функціональної диспепсії (ФД) та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) [1].
Функціональні захворювання травного тракту, не уявляючи безпосередньої загрози для життя пацієнта, значно знижують якість життя хворих, вимагають великих витрат на медичне обслуговування та лікування. Погоджувальною документом (Римські критерії III) визначено коло функціональних захворювань, представлений великим переліком, побудованим по органному принципом [2]. Залежно від переважання в клінічній картині тих чи інших скарг виділяють два основних клінічних варіанти функціональної диспепсії: синдром болю в епігастрії (колишня назва - язвенноподобний варіант) і постпрандіальний дистрес-синдром (колишня назва - діскінетіческій варіант). Про синдром болю в епігастрії прийнято говорити в тих випадках, коли у хворого, щонайменше один раз в тиждень, відзначаються помірні або виражені болі або відчуття печіння в епігастральній ділянці. При цьому болю не носять постійного характеру, пов'язані з прийомом їжі або виникають натщесерце, що не локалізуються в інших відділах живота, зменшаться після дефекації і не супроводжуються ознаками дисфункції жовчного міхура або сфінктера Одді. Синдром болю в епігастрії може поєднуватися з постпрандиальная дистрес-синдромом. У свою чергу, про постпрандіальную дистрес-синдромі можна вести мову в тих ситуаціях, коли у хворого, щонайменше кілька разів на тиждень, після їди при прийомі звичайного обсягу їжі виникають почуття переповнення в епігастрії або раннє насичення.
Порушення моторики верхніх відділів травного тракту, процесів акомодації шлунка, вісцеральна гіперчутливість, - визначають клінічний симптомокомплекс синдрому диспепсії (табл. 1), створюють і патофизиологическую основу для формування як синдрому функціональної печії, так і ГЕРБ.
Високий рівень поширеності загальних для ГЕРБ і ФД факторів ризику (надмірна вага / ожиріння, гіподинамія, куріння, неправильний режим харчування, переїдання, вживання надмірно гострої, кислої, гарячої або холодної їжі, прийом деяких ліків, які ослаблюють тонус гладкої мускулатури: нітрати, антагоністи кальцію , бета-блокатори, еуфілін, бензодіазепіни, седативні, снодійні засоби) визначає високий рівень захворюваності і поєднання цих захворювань.
Погоджувальною документом (Римські критерії III) рекомендований комплекс обстеження хворого для виключення органічних захворювань, здатних пояснити наявні у пацієнта симптоми диспепсії. Щодо ФД і ГЕРБ експерти згадують про часте поєднанні між собою цих двох захворювань. Так, в останніх Римських критеріях III [3] було підкреслено, що наявність ГЕРХ не виключає діагнозу функціональної диспепсії, особливо якщо симптоми, властиві синдрому болю в епігастрії та постпрандіальної дистрес-синдрому, зберігаються після курсу антисекреторних терапії.
В цілому поширеність синдрому перехрещення ФД і ГЕРБ становить за даними епідеміологічних досліджень від 7% до 12% [4, 5]. Безумовно, певні труднощі в реалізації діагностичного процесу становить необхідність диференціального діагнозу між ГЕРХ та функціональної печією. Під функціональною печією розуміють епізодично виникає відчуття печіння, локалізуемое за грудиною при відсутності патологічного гастроезофагеального рефлюксу, розладів моторики або структурних порушень стравоходу (Римські критерії II). Таким чином, виникнення симптомів при функціональної печії обумовлено не патологічним рефлюксом, а зміною сприйняття кислотного стимулу рецепторами слизової оболонки стравоходу [6]. Для встановлення діагнозу функціональної печії слід виключити захворювання верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, а для цього необхідно провести ендоскопію і добову рН-метрію, при цьому останній метод не відноситься до рутинних. З одного боку, для пацієнтів з ФД характерний феномен вісцеральної гіперчутливості, в тому числі і слизової оболонки стравоходу, що підвищує ризик формування функціональної печії, а з іншого боку, порушення моторики верхніх відділів травного тракту створює умови для більш високої захворюваності ГЕРБ серед пацієнтів, які страждають ФД.
Для встановлення діагнозу як ФД, так і ГЕРБ необхідно проведення ендоскопії верхніх відділів травного тракту, тестування щодо інфекції H. pylori, при необхідності - проведення манометр і добового моніторування рН.
Досягнення цілей терапії пацієнтів з синдромом перехрещення ГЕРБ і ФД (купірування симптомів, профілактика рецидивів і прогресування захворювань) можливо лише комбінацією немедикаментозного і медикаментозного лікування.
Харчування пацієнтів повинно бути частим, своєчасним і незначними, не містити жирної, смаженої і гострої їжі, алкоголю, газованих напоїв. Доцільно припинити куріння і нормалізувати масу тіла (при її надлишку / ожирінні), не лягати протягом години після їжі, уникати роботи в похилому положенні.
Ефективна медикаментозна терапія включає призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП), антацидів або алгінат, прокинетиков, а при виявленні інфекції H. pylori - проведення ерадикаційної терапії.
Прокинетики, регулюючи моторну функцію перш за все верхніх відділів травного тракту, відносяться до засобів патогенетичної терапії. Ця група засобів включає метоклопрамид, домперидон і ітопрід. Метоклопрамід підсилює вивільнення ацетилхоліну в шлунково-кишковому тракті (стимулює моторику шлунка, тонкої кишки і стравоходу), блокує центральні дофамінові рецептори (вплив на блювотний центр і центр регулювання шлунково-кишкової моторики). Метоклопрамід підвищує тонус НСС, прискорює евакуацію з шлунка, робить позитивний вплив на стравохідний кліренс і зменшує гастроезофагеальний рефлюкс. До недоліків метоклопрамида слід віднести його побічні ефекти щодо нервової системи (головний біль, безсоння, слабкість, імпотенція, гінекомастія, посилення екстрапірамідальной розладів). Ефективність периферичного блокатора рецепторів дофаміна (домперидон) як прокінетіческого агента не перевищує таку метоклопраміду, але препарат не проходить через гематоенцефалічний бар'єр і практично не має побічної дії. Ітопріда гідрохлорид (Ганатон) є одночасно антагоністом дофамінових рецепторів і блокатором ацетилхолінестерази. Препарат активує звільнення ацетилхоліну і пригнічує його руйнування, має мінімальну здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр в центральну нервову систему, включаючи головний і спинний мозок. Метаболізм препарату дозволяє уникнути небажаного лікарського взаємодії при прийомі лікарських препаратів, які метаболізуються ферментами системи цитохрому Р450. Як показали експериментальні і клінічні дослідження, ітопрід підсилює пропульсивную моторику шлунку і прискорює його спорожнення. Крім того, препарат має протиблювотний ефект, якій реалізується завдяки взаємодії з D2-дофаміновими хеморецепторами критичної зони. Застосування прокінетиків патогенетично обгрунтовано, проте ефективність монотерапії прокінетікамі поступається терапії ІПП, в зв'язку з цим препарати, які нормалізують моторну активність травного тракту, застосовуються як засоби супроводу до ІПП.
ІПП сьогодні відносяться до препаратів вибору для пацієнтів, що страждають ГЕРБ і ФД. Цей клас препаратів пригнічує кінцевий етап транспорту протонів - Н + / К + -АТФази незалежно від того, взаємодією з яким рецептором була активована протонна помпа. Сьогодні фармацевтичний ринок пропонує кілька препаратів цієї групи (омепразол, езомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол), однакових за механізмом своєї дії (блокада протонного насоса), але, тим не менш, різних в швидкості, глибині дії і тривалості кислотної супресії, що обумовлено різної молекулярної структурою і особливостями фармакокінетики і фармакодинаміки.
Антациди (від грец. Anti - проти, лат. Acidus - кислий) - група лікарських препаратів, що знижують кислотність вмісту шлунка за рахунок хімічної взаємодії з соляною кислотою шлункового соку. Антацидні препарати класифікують за чинним початку, основним складеному компоненту (магній-, алюміній, кальцій і ін.), По заряду активного іона (аніонні і катіонні), за ступенем всмоктування в кишечнику.
Альгинати (від лат. Alga - морська трава, водорість, представник групи - Гевіскон) утворюють невсасивающійся альгінатний гелевий бар'єр для вмісту шлунка для його потрапляння в стравохід (табл. 2). Якщо рефлюкс відбувається, то альгінатний гель першим проникає в стравохід і надає протективний дію відносно слизової оболонки стравоходу.
Альгинати є натуральними речовинами, виділеними з бурих водоростей (Phaeophyceae), які застосовуються в харчовій, косметичній та фармацевтичній промисловості понад 100 років. Альгінової кислоти являють собою полісахариди, молекули яких побудовані із залишків L-гіалуронової і D-маннуроновой кислот. Залишки маннуроновой кислоти надають альгінат в'язкість. Солі альгінової кислоти при прийомі всередину реагують з соляною кислотою в просвіті шлунка, в результаті чого вже через кілька хвилин формується невсасивающійся гелевий бар'єр. Освіта гелю відбувається шляхом зв'язування залишків гіалуронової кислоти за участю іонів кальцію, які «зшивають» ланцюжки полісахаридів. До складу альгінатних препаратів входить натріюбікарбонат, який при взаємодії з соляною кислотою утворює вуглекислий газ. Бульбашки вуглекислого газу перетворюють гель в піну, що дозволяє гелю плавати на поверхні вмісту шлунка, як плоту, нейтралізуючи соляну кислоту [8]. Універсальність даних препаратів полягає в можливості їх ефективної дії в будь-якому діапазоні интрагастрального рН в разі як кислотних, так і лужних рефлюксів.
В одному з великих багатоцентрових досліджень [9] з включенням 596 пацієнтів як з синдромом диспепсії, так і симптомами ГЕРХ була проведена оцінка ефективності та безпеки терапії альгінат. Гевіскон скоротив інтенсивність і частоту симптомів у 82% пацієнтів, визнаний ефективним 327 пацієнтами з 435 (75%), які страждають печією, і 324 пацієнтами з 451 (72%), які скаржилися головним чином на диспепсію. Необхідно також відзначити, що відсутність системного дії Гевіскона забезпечує безпеку застосування препарату у вагітних жінок і дітей.
Завдяки своїм властивостям альгінатсодержащего препарати, такі як Гевіскон, є препаратами вибору при усуненні симптомів диспепсії і рефлюксу. Важливо відсутність фармакокінетичної взаємодії альгинатов і ІПП, що дозволяє при необхідності використовувати їх в складі комбінованої терапії [10].
Монотерапія антацидами або альгинатами, на жаль, не може забезпечити досягнення всіх цілей терапії хворих з синдромом перехрещення ГЕРБ і ФД. Крім того, терапія антацидами лімітована періодом вагітності, виняток становить препарат Маалокс. Альгинати застосовувати під час вагітності можна. Разом з тим антациди і альгінати повинні бути рекомендовані хворим в режимі «на вимогу» в момент, коли пацієнт відчуває дискомфорт, а також (при необхідності) в якості компонента комплексної курсової терапії в поєднанні з ІПП та прокінетікамі.
Таким чином, клінічний і патогенетичний перехрещення ГЕРБ і ФД вимагає від клініциста глибокого аналізу клінічної картини і результатів лабораторно-інструментальних досліджень, а також проведення комплексної терапії з включенням засобів, що нормалізують моторику верхніх відділів травного тракту, ІПП і антацидів або альгинатов.
література
- Tack J., Caenepeel P., Arts J. et al. Prevalence of acid reflux in functional dyspepsia and its association with symptom profile // Gut. 2005; 54: 1370-1376. doi: 10.1136 / gut.2004.05335.
- Drossman DA Rome III: the new criteria // Chin J Dig Dis. 2006; 7 (4): 181-185. Review.
- Tack J., Talley NJ, Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1466-1479.
- John Keohane. Functional Dyspepsia and Nonerosive Reflux Disease: Clinical Interactions and Their Implications // MedGenMed. 2007; 9 (3): 31. Published online 2007 August 8.
- Young Wook Noh MD, Hye-Kyung Jung MD, Seong-Eun Kim MD, Sung-Ae Jung MD Overlap of Erosive and Non-erosive Reflux Diseases With Functional Gastrointestinal Disorders According to Rome III Criteria // J Neurogastroenterol Motil. 2010 vol. 16, № 2 April. DOI: 10.5056 / jnm.2010.16.2.148.
- Пасічників В. Д. Функціональна печія - прояв неерозівной рефлюксной хвороби або порушення вісцерального сприйняття в стравоході? // Consilium Medicus. 2003. Т. 5. № 6. С. 312-318.
- Dettmar PW, Hampson FC, Taubel. J., Lorch U., Johnstone LM, Sykes J., Berry PJ The suppression of gastro-oesophageal reflux by alginates. Int J Clin Pract. 2007 Oct; 61 (10): 1654-62. Epub 2007 Aug 6,
- http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/gaviscon~16268.htm .
- Williams DL, Haigh GG, Redfern JN The symptomatic treatment of reflux heartburn and dyspepsia with liquid Gaviscon : a multicentre general practitioner study // J. Int. Med. Res. 1979. Vol. 7. P. 551-555.
- Бордін Д. С., Машарова А. А., Кожуріна Т. С. Лікування ГЕРХ альгинатами // Лікуючий Лікар. 2008. № 6.
М. А. Лівзан, доктор медичних наук, професор
М. Б. Костенко
ГБОУ ВПО «Омська державна медична академія Міністерства охорони здоров'я Росії», Омськ
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
Функціональна печія - прояв неерозівной рефлюксной хвороби або порушення вісцерального сприйняття в стравоході?
