Дивертикулез товстої кишки

визначення

Термін «дивертикулярная хвороба товстої кишки» (синонім дивертикулез товстої кишки) являє собою послідовність анатомічних і патофізіологічних змін, пов'язаних з наявністю дивертикулів (мішок або резервуар в стінці будь-якого полого органу - в даному випадку, кишки). Ці зміни найбільш часто виникають в сигмовидної кишці, але можуть займати і ободову кишку всю цілком. Ця послідовність може варіювати від присутності одного дивертикула до множинних дивертикулів (яких буде важко порахувати).

Епідеміологія дивертикулеза

З початку 20 століття відзначено було наростання частоти дивертикулез товстої кишки в індустріально розвинених країнах. Частота цього захворювання зростала з віком і дієтою з підвищеним вмістом червоного м'яса, рафінованого цукру, але з пониженим вмістом цільного зерна, фруктів та овочів. Встановлено, що ризик розвитку дивертикулярной хвороби досягає 5% у віці 40 років і може підніматися до 80% до віку 80 років. Пропорційно зростає частота розвитку гострого дивертикулита. Як правило, від 10 до 20% пацієнтів з дивертикулезом відзначають явища гострого дивертикулита. З тих, кому потрібна госпіталізація, від 20 до 50% хворих потрібне оперативне лікування.

Жінки зустрічаються з ускладненнями дивертикулеза, які вимагають хірургічної корекції в середньому на 5 років пізніше, ніж чоловіки. У чоловіків частіше зустрічається кровотеча, ніж у жінок, проте жінки мають більш високу частоту освіти свищів з дивертикулу. Більш молоді чоловіки частіше хворіють свищами, ніж літні. У літніх частіше зустрічається кровотечі.

Патофізіологія

Дивертикулез виникає в зв'язку з підвищеним всередині просветним тиском в товстій кишці. У пацієнтів з дивертикулярной хворобою товстої кишки всередині просвітне тиск перевищує 90 мм. рт. ст. під час пікового скорочення її стінок. Це вище ніж у здорових суб'єктів в 9 разів по відношенню до норми. Аномально високий тиск призводить до сегментації кишки. Сегментація призводить до такого процесу, при якому ободова кишка функціонує як група окремих сегментів в більшій мірі, ніж як єдина трубка. Високий тиск, що створюється в кожному такому відділі, діє безпосередньо на кишкову стінку, а не в напрямку необхідному для просування кишкового вмісту в пряму кишку. Це тиск викликає випинання слизової оболонки через м'язові шари, що відбувається в місцях, де судини проникають для харчування подслизистого і шару і слизової оболонки. Більшість цих проникнень судин розташовується між брижових і протівобрижеечной теніямі, де відповідно і виявляються дивертикули. Коли слизова оболонка випинається, то вона робить це без захоплення м'язової оболонки і формує дивертикул тільки з слизової. Область високого тиску найбільш часто збігається з сигмовидної кишкою, яка і є основним місцем прояву захворювання.

Клінічні прояви

Хвороба може протікати безсимптомно (дивертикулез) або ускладнюватися запаленням (дивертикуліт). Слабо виражене запалення слизової оболонки, викликане порушення мікрофлори може викликати пошкодження нервової системи стінки товстої кишки і тим самим призводити до появи порушень функції товстої кишки, які призводять до утворення симптомів її захворювань. Подібне пояснення симптомів при синдромі подразненої товстої кишки легко може бути екстрапольоване на пацієнтів з дивертикулярной хворобою товстої кишки, оскільки при дослідженні у деяких хворих з дивертикулами мікрофлори товстої кишки виявлено надлишковий бактеріальний ріст.

Можуть проявлятися такі симптоми як: функціональні порушення в руховій активності ободової кишки різного ступеня вираженості, також різного ступеня запалення (локалізоване) або ж ускладнене з множинними взаємодіями з оточуючими тканинами виявляється в розлитому перитоніті або септичному шоці. Ці більш складні симптоми і пов'язані з ними ускладнення відбуваються від порушення цілісності стінки одного або відразу декількох дивертикулів. Як правило, ці ускладнення не виникають до тих пір, поки не розвинеться мікроперфорація стінки товстої кишки, що покриває дивертикул в параколіческое простір (клітковина навколо товстої кишки). Встановлено, що перфорація може викликати утворення мікроабсцеси, флегмони, великого абсцесу, свища або навіть перфорацію у вільну черевну порожнину. Перфорація у вільну черевну порожнину виникає рідко, тоді як формування свища більш часто, причому сечовий міхур є найбільш частим органом, куди ця перфорація свища дивертикулу відбувається.

Істинне сполучення між перфорационной порожниною навколо дивертикула і просвітом товстої кишки зазвичай швидко закривається запальним набряком тканини. Іноді неможливість облітерації шийки дивертикула призводить до вільного повідомленням між просвітом товстої кишки і вільної черевної порожнини з формуванням перитоніту. Розрив ізолювати абсцесу дивертикулу також може призводити до гнійного перитоніту.

Класифікація дивертикулита

Гострий дивертикуліт представлений ознаками і симптомами гострого запалення і може бути простим (обмеженим кишкової стінкою і прилеглими тканинами) і складним (з перфорацією у вільну черевну порожнину або зі свищемо). Проста гостра хвороба зазвичай супроводжується системними ознаками у вигляді лихоманки, лейкоцитозу, в той час як складна гостра хвороба може мати додаткові ознаки у вигляді тахікардії і гіпотензії.

Ускладнений гострий дивертикуліт може бути класифікований відповідно широті поширення запального процесу. Загальна класифікація дивертикулита з перфорацією була вперше описана в 1963 році Huges і трохи змінена і популяризована Hinchey в 1978 році. 1 стадія дивертикулита це локалізований околокішечной або всередині брижових абсцес. 2 стадія обмежується тазових абсцесом, 3 стадія генералізований гнійний перитоніт, 4 стадія генералізований каловий перитоніт.

хронічний дивертикулит

Хворі з хронічним дивертикулитом залишаються з наполегливої ​​клінічною симптоматикою, незважаючи на стандартне лікування (біль в лівому нижньому квандрант). Вважається атиповим, якщо системні симптоми ніколи не розвиваються. З системними симптомами, хронічна хвороба може маніфестувати як повторювана, інтермітуюча епізодами гостра хвороба або як персистирующая хвороба зі слабо вираженими симптомами. Це часто пов'язано з флегмоною. Якщо виникла інфекція, то буде видно запальні зміни в препараті.

Ускладнена дивертикулярная хвороба

Ускладнений дивертикулит відноситься до захворювання, при якому пацієнти маніфестують послідовністю симптомів, що включає в себе формування свища, формування стриктури і кишкової непрохідності.

симптоми дивертикулита

Хворі з гострим дивертикулитом зазвичай скаржаться на біль в лівому нижньому квандрант живота. Однак, хворі з подовженою сигмовидної кишкою і запалених її сегментом можуть мати біль у правої клубової області, маскуючись під гострий апендицит. Біль в основному постійна, що не колікоподібний. Іррадіація може бути в спину, бік з тією ж боку, пахову область і навіть в ногу. Болі може передувати або ж супроводжувати епізод запорів або проносу. В основному біль носить прогресуючий характер, якщо не застосовується лікування.

Історично саме вік був пріоритетним фактором в розпізнаванні найбільш імовірною етіології такого болю. Однак, у міру збільшення частки молодих пацієнтів з дивертикулярной хворобою, перехлест груп розширюється, що призводить до необхідності в розширенні діагностичного пошуку у цієї групи хворих.

Нудота і блювання досить рідко зустрічаються в відсутності гострої кишкової непрохідності. Кровотеча досить рідкісний симптом. Симптом дизурії або помилкових позивів дає підставу підозрювати залучення сечового міхура в запальний процес або освіту коловезікальние фістули.

Наявність повітря в сечі, калу або виділення газу і калу з піхви дає підставу підозрювати наявність коловезікального або коловагінального свища відповідно. Досить частим симптомом є лихоманка, яка пропорційна запальної реакції організму. Висока лихоманка зазвичай бенкет перфорації з абсцесом або при перитоніті.

Іноді дивертикулярная хвороба представляється рідкісними симптомами, такими як інфекція суглоба нижньої кінцівки хронічного перебігу, при посіві рідини з нього висіваються кишкові бактерії. Інші незвичайні прояви включають в себе пухлиноподібні зміни в проекції придатків зліва, запалення, некроз очеревини і геніталій, включаючи гангрену Фурньє, підшкірну емфізему нижніх кінцівок, шиї і передньої черевної стінки, ізольований печінковий абсцес, пов'язаний з кишковою інфекцією, абсцес головного мозку, викликаний такими ж бактеріями, шкірні порушення симулює гангренозну пиодермию.

Діагностика дивертикульозу товстої кишки

Оглядовий знімок черевної порожнини

Базові вимоги до результатів оглядового знімка черевної порожнини при підозрі на дівертікулярная хвороба товстої кишки полягають в пошуку пневмоперитонеума або ознак кишкової непрохідності, тому знімки повинні бути виконані в положенні хворого стоячи праворуч або ж в положенні на лівому боці. Комп'ютерна томографія (КТ) є методом діагностичного вибору при гострій абдомінальній болю, тому в багатьох медичних центрах оглядові рентгенограми черевної порожнини використовуються досить рідко.

Комп'ютерна томографія

Великою перевагою КТ дослідження є можливість документувати дивертикулит, навіть неускладнений, коли діагноз клінічний сумнівний. Було показано, що КТ може розділити пацієнтів на групи відповідно до ступеня тяжкості їх захворювання. Це дослідження може розділити неосложненное захворювання із заздалегідь очікуваним коротким періодом перебування в клініці з ускладненими дивертикулитом, такими як ускладненими абсцесами, норицями, перитонітом або кишкової непрохідності з очікуваним тривалим періодом перебування в стаціонарі. Також це дослідження дає інформацію про поразки позакишкових органів і систем і про анатомічні варіантах, які можуть мати значення для вибору хірургічної тактики. Раннє КТ - асистував дренування абсцесів дозволяє знизити ступінь тяжкості ускладненого дивертикулита, переводячи екстрену або термінову операцію в розряд планових. У деяких обраних випадках може не знадобитися і оперативне лікування.

колонографія

Попередні дослідження з використання МР колографіі показали високу ступінь збігу результатів з даними КТ у хворих з дивертикулярной хворобою при відсутності опромінення пацієнта. 3Д-моделювання та віртуальна колоноскопія можуть проводитися тільки поза гострої фази дивертикулярной хвороби товстої кишки. Це ретельне 3Д-моделювання в більшій мірі, ніж іригоскопія, може мати значення в плануванні оперативного втручання з критичною оцінкою частини товстої кишки, яка повинна бути залишена в ході операції.

колоноскопія

Ендоскопія в разі гострого дивертикулита повинна застосовуватися з особливою обережністю через високого ризику перфорації і низькою ймовірністю огляду сліпої кишки. Загалом, за відсутності екстрених показань колоноскопія повинна бути відкладена до того моменту, поки не зникнуть симптоми гострого запалення. При виконанні діагностичної (планової) колоноскопії несподівана знахідка запаленого дивертикулу (почервоніння, набряк, гній або грануляційні тканини в шийці дивертикулу) досить рідкісна і відзначається тільки в 0,8% випадків.

Для визначення локалізації дивертикулів, показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис МРТ бр порожнини і малого таза з контрастом, по можливості дані колоноскопії, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Лікування гострого дивертикулита

Первісне лікування безсимптомної дивертикулярной хвороби складається з дієти. Метою дієтичних маніпуляцій є підвищення обсяг калу і тим самим збільшення просвіту кишки, зменшення часу транзиту і зниження всередині просветного тиску. Це знижує сегментацію кишки, яка описана як суттєвий фактор у розвитку дивертикулярной хвороби. Ідеальна кількість клітковини невідомо, однак, рекомендована кількість від 20 до 30 грамів. Загалом, волокна можуть бути отримані за рахунок поїдання їжі з великим її кількістю або за допомогою добавок з одним або декількома об'ємними (розпушують) проносними. За епідеміологічними даними, є всі підстави, що дієта, багата волокнами може знизити ризик розвитку дивертикулеза.

Медикаментозне лікування при гострому дивертикуліті

При відсутності системних ознак і симптомів (високої лихоманки, помітного лейкоцитозу, тахікардії, гіпотензії) більшість хворих з симптомами дивертикулита дадуть хороший відповідь на лікування голодуванням і амбулаторну антибактеріальну терапію. Дієта в основному бесшлаковая або просто рідка протягом усього гострої фази і до стихання гострих симптомів. Потім повинна бути призначена підвищення кількості клітковини в їжі.

Якщо відзначаються загальні симптоми, то пацієнт повинен бути госпіталізований для більш інтенсивної терапії. Ознаки більш серйозного поширення захворювання включають виражений лейкоцитоз, висока лихоманка, тахікардія, або гіпотензія, так само як і дані фізикального огляду, що говорять про поширення захворювання всередині черевної порожнини, що вимагає стаціонарного лікування. Пацієнти, госпіталізовані в стаціонар, повинні зазвичай бути обстежені КТ, яка може підтвердити діагноз, виключити інші причини подібних симптомів і досліджувати на ускладнений перебіг захворювання, яке може зажадати зміни курсу лікування.

Основними домінуючими мікроорганізмами, висівають з гострого дівертикулярна абсцесу і ексудату при перитоніті, є аеробні і факультативні бактерії Escherichia coli і Streptococcus spp. Найбільш часто анаероби складаються з Bacteroides spp. (B. fragilis group), Peptostreptococcus, Clostridium, and Fusobacterium spp.

Антибіотики повинні бути призначені внутрішньовенно. Пити хворим не можна поки не з'являться ознаки клінічного поліпшення, які зроблять ймовірність екстреного хірургічного втручання мінімальним. Симптоми повинні покращитися протягом 24-48 годин. Відсутність поліпшення вимагає діагностичного продовження пошуку, включаючи повторне КТ або хірургічне втручання.

Показання до хірургічного лікування для гострої фази хвороби

Показання для хірургічного втручання при гострій хвороби складаються:

При екстреній ситуації вимагає оперативного втручання можуть використовуватися просте відключення з відведенням калу від пошкодженого сегмента товстої кишки, відключення з ушиванням місця перфорації, обструктивна резекція (операція Гартмана) або зі слизових свищемо (операція Микуличі). Додаткові заходи включають в себе проведення ретельно лаважу черевної порожнини на операційному столі.

У гострій ситуації, обговорення подібних операцій в минулому включало трьох стадійний підхід з відключенням, дренуванням з подальшим виконанням другим етапом резекції і третій етап - відновлення безперервності товстої кишки анастомозом.

Модифікація цього підходу включає ушивання видимої ділянки перфорації з тампонадою цього місця клаптем сальника - як первинної операції. Альтернативи складаються двоетапний підхід станів з операції Гартмана або Микулича з подальшою другою операцією з відновлення кишкової безперервності і резекцією з первинним анастомозом, як з проксимальної захисної стомой, так і без неї за одну операцію. Для більшості випадків все дискусії обертаються навколо відносної вигоди виконання одноетапних проти двоступеневих операцій в гострій фазі, що вимагає екстреного хірургічного втручання. Трьох стадійний підхід найменш ймовірно буде використаний, за винятком випадків з крайньою нестабільністю медичних показників у пацієнта.

Інтра-абдомінальні абсцеси

Хворим, у яких виявлено абсцес, необхідно його дренувати черезшкірно або трансректально, в залежності від його локалізації. Це виконується для перекладу випадку з площини екстреної операції, з притаманними їй високою летальністю і числом післяопераційних ускладнень, в площину планової хірургії.

Если дренування НЕ может буті виконан не оперативно, або, если дренаж Виконання, но НЕ может купіруваті Симптоми абсцедирования, то показано оперативніше втручання. Хоча є ймовірність того, що інтраопераційні дані ревізії дозволять зробити резекцію кишки з анастомозом, проте, найбільш імовірною операцією при цьому буде обструктивна резекція по типу Гартмана.

Тому, грунтуючись на цих даних, рекомендується всім хворим з ускладненим перебігом дивертикулита робити одномоментну планову хірургічну операцію до розвитку ускладнень.

Лікування хронічного дивертикулита і рецидивів дивертикулита.

Більшість пацієнтів, які відзначають перший епізод симптомів дивертикулита, були без цих симптомів не менше 1 місяця до початку захворювання. Більшості з них допомогла просто дієта і амбулаторне лікування антибіотиками. Не менш 10% хворих з першим епізодом дивертикулита, яким допомогло амбулаторне лікування, матимуть рецидив захворювання або продовження симптомів, які зажадають стаціонарного лікування. Потім 20% або більше цих хворих матимуть рецидив захворювання. Деякі, але не всі, зажадають повторної госпіталізації.

Проміжок між гострими епізодами запалення може бути подовжений до 5 років. Після другої госпіталізації понад 70% хворих продовжують страждати від цих симптомів, і більше половини з них вимагає чергової госпіталізації в межах найближчого року. Чим важче атака запалення, тим імовірніше рецидив захворювання.

Хворі з множинними, повторними епізодами гострого дивертикулита, підтвердженого на КТ повинні бути кандидатами для операції з резекцією товстої кишки.

Традиційне навчання лікарів тактиці при дивертикулите диктує виконувати резекцію сигмовидної кишки хворим, які мають більше 1 епізоду неускладненого дивертикулита. Насправді більшість даних щодо виконання резекцій були опубліковані до впровадження в клінічну практику КТ і сучасних антибіотиків. У зв'язку з цим і за даними інших досліджень Американська Асоціація колоректальної хірургії переглянула попередні рекомендації щодо резекцій при дивертикулите. Параметри перегляду 2006 року звучать наступним чином: «рішення рекомендувати оперативне лікування повинно залежати від віку і загальномедичного стану хворого, частоти і тяжкості атак дивертикулита і від того чи зберігаються після гострої атаки постійні симптоми дивертикулита чи ні».

Хірургічне лікування дивертикулярной хвороби

Головною метою є виконання планових, а не екстрених хірургічних операцій. Це вимагає коректного прогнозування, хто з пацієнтів найбільш ймовірно буде мати серйозні ускладнення, як результат їх захворювання. Дані КТ ускладненого або «важкого» дивертикулита дають кілька обіцяє дані в прогнозі подібного ризику. Ризик ускладнень протягом 5 років після першої атаки дивертикулита перевищує 50%, якщо за даними КТ був важкий дивертикулит в найпершому епізоді.

Хірургічні операції в планової ситуації включають в себе первинні резекції з анастомозом, резекції з накладенням проксимальної колостоми або обструктивна резекція (операція Гартмана). Також виконуватися субтотальна колектомія.

Пацієнти, яким виконується резекція кишки з приводу хронічного захворювання, майже завжди є кандидатами на одноетапний метод операції з первинним анастомозом. Практичні параметри Американської Асоціації колоректальної хірургії відбили кілька головних рекомендацій щодо резекції при дивертикулярной хвороби. Для планової резекції вся потовщена, уражена захворюванням частина ободової кишки, але не обов'язково вся проксимальна частина ободової кишки, де є дивертикули, повинна бути вилучена.

Може бути прийнятним зберегти проксимальную частина ободової кишки з дивертикулами, оскільки залишається кишка не гіпертрофована. Вся сигмовиднакишка повинна бути видалена. Коли накладається анастомоз - він повинен накладатися на здорову тканину прямої кишки, виконуватися без натягу і при хорошому кровопостачанні. Єдиним найбільш важливим фактором їм до рецидиву після резекції сигмовидної кишки з приводу неускладненого дивертикулита це накладення анастомозу на сигмовидную кишку, а не на пряму.

лапароскопічна хірургія

Роль лапароскопічної хірургії в лікуванні дивертикулярной хвороби зростає. Лапароскопічні резекції призводять до короткого післяопераційного перебування, меншому числу ускладнень.

Незважаючи на потік літератури останнім часом і обговорення лапароскопічних колектомій, тільки 5-10% всіх колектомій зараз виконується використанням лапароскопічної техніки. Оскільки дані накопичуються, то стає очевидним, що лапароскопічна хірургія призначена, щоб зіграти велику роль в лікуванні дивертикулярной хвороби товстої кишки.

Всі планові оперативні втручання можуть бути виконані з використанням лапароскопічного доступу. А частина з них за допомогою єдиного порту (через один прокол).

Рецидив після резекції

Рецидив дивертикулита або його симптомів після резекції відомий в 3-13% випадків планової хірургії. Факторами, що призводять до рецидиву дивертикулита є занадто короткий ділянку резекції і накладення анастомозу з сигмовидної, а не з прямою кишкою. Рівень анастомозу є єдиним фактором, який відображає ризик рецидиву дивертикулярной хвороби після лапароскопічних операцій.

• Неефективність лікування флегмони або абсцесу нехірургічними методами, підтверджується поганими клінічними показниками - наростанням лихоманки, лейкоцитозу, тахікардії, гіпотензії, ознак сепсису або погіршенням місцевих проявів (при фізикальному дослідженні).
• Перфорація у вільну черевну порожнину з перитонітом
• Кишкова непрохідність

Корисні посилання на різні розділи сайту з питань оперативного лікування дивертикулеза товстої кишки: