Алгоритм ведення пацієнтів з жовчнокам'яної хворобою

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - одне з найбільш поширених захворювань людства. Серед хвороб органів травлення вона займає провідне місце, при цьому в її лікуванні беруть участь не тільки гастроентерологи і терапевти, а й лікарі інших спеціальностей, в тому числі хірурги.

Епідеміологічні дослідження захворюваності ЖКБ свідчать про те, що кількість хворих у світі кожне десятиліття збільшується як мінімум удвічі. В цілому в Європі та інших регіонах світу ЖКХ виявляється у 10-40% населення різного віку. У нашій країні частота цього захворювання коливається від 5% до 20%. На північному заході Росії камені в жовчному міхурі (ЖМ) виявляються в середньому у кожної п'ятої жінки і у кожного десятого чоловіка [2, 3, 6, 11]. Значна поширеність даної патології пов'язана з наявністю великої кількості факторів ризику, які купують актуального значення останнім часом. До найбільш важливим з них відносяться спадкова схильність, аномалії розвитку біліарного тракту, неадекватне харчування, застосування лікарських препаратів (оральні контрацептиви, препарати для нормалізації ліпідного обміну, цефтриаксон, похідні сандостатина, нікотинова кислота), прояви метаболічного синдрому (ожиріння, цукровий діабет, дісліпопротеідемія) , вагітність, запальні захворювання кишечника, хронічні запори, гіподинамія та інші.

Слід зауважити, що патогенез каменеутворення до теперішнього часу вивчається, однак відомо, що ключове значення має порушення механізмів ентерогепатичній циркуляції (ЕГЦ) холестерину і жовчних кислот. Причинами порушення ЕГЦ є:

• порушення реології жовчі (перенасичення її холестерином з посиленням його нуклеации і утворенням кристалів);
• порушення відтоку жовчі, пов'язане зі зміною моторики і прохідності ЖП, тонкої кишки, сфінктера Одді, сфінктерів загального панкреатичного і жовчного проток, який поєднується зі зміною перистальтики кишкової стінки;
• порушення кишкового мікробіоценозу, так як при зміні складу і зменшенні кількості жовчі в просвіті кишечника відбувається зміна бактерицидності дуоденального вмісту з надмірною розмноженням бактерій в клубової кишці з подальшою ранньої декон'югації жовчних кислот і формуванням дуоденальної гіпертензії;
• розлад травлення і всмоктування, так як на тлі дуоденальної гіпертензії і підвищення внутрипросветного тиску в протоках відбувається пошкодження підшлункової залози, зі зменшенням відтоку панкреатичної ліпази, що порушує механізми емульгація жирів і активації ланцюга панкреатичних ферментів, створюючи передумови для біліарного панкреатиту [3, 8, 11 , 15].

Важливим несприятливим прогностичним фактором ЖКХ є розвиток серйозних ускладнень, які впливають на перебіг захворювання. До них відносяться гострий холецистит, холедохолітіаз, механічна жовтяниця, холангіт і хронічний панкреатит (ХП). Крім цього, неадекватно вибрана тактика лікування пацієнта з ЖКХ нерідко призводить до розвитку післяопераційних ускладнень, так званого постхолецистектомічному синдрому, значимо погіршує якість життя цих хворих. Основною причиною зазначених обставин є відсутність комплаенса між терапевтами і хірургами, при цьому перші не мають чіткої тактики ведення пацієнтів з ЖКХ, а другі зацікавлені в широкому оперативному лікуванні всіх пацієнтів даного профілю.

Незважаючи на тривалу історію цього захворювання, єдиним загальноприйнятим класифікаційними інструментом залишається триступеневе підрозділ ЖКХ на 1) фізико-хімічну стадію, 2) безсимптомний камненосительство і 3) стадію клінічних симптомів і ускладнень.

Дана класифікація, розроблена за безпосередньої участі хірургів, тим не менш, не відповідає на цілий перелік практичних питань, що виникають у терапевта при лікуванні пацієнтів зазначеного профілю, наприклад:

• чи треба проводити медикаментозне лікування ЖКХ; якщо така необхідність існує, то якими лікарськими засобами та в умовах відділення якого профілю;
• які критерії ефективності та неефективності медикаментозної терапії;
• які показання у конкретного пацієнта для оперативного лікування;
• чи слід спостерігати пацієнта після операції, у якого фахівця, як довго і якими лікарськими засобами проводити післяопераційне лікування.

Тобто до теперішнього часу загальноприйнята тактика спостереження хворих ЖКХ не розроблена.

Як свідчить аналіз літератури, єдиним алгоритмом ведення пацієнтів з цією патологією є міжнародні рекомендації Euricterus з відбору пацієнтів з холелітіазом для хірургічного лікування, прийняті на з'їзді хірургів в 1997 році (табл. 1).

З представлених в табл. 1 даних випливає, що існує велика кількість хворих ЖКХ, яким оперативне лікування не показано, але ні діагностична, ні терапевтична тактика у них не визначена. Тому значущим для фахівців може з'явитися докладний виділення клініко-діагностичних критеріїв, які б дозволили поділити всіх пацієнтів з цією патологією на групи.

Для цього найбільш важливими є фактори, які використовуються в системі Euricterus для прийняття рішення до проведення оперативного лікування. До них відносяться:

• наявність клінічної симптоматики (синдрому правого підребер'я або біліарної болю, жовчної коліки);
• наявність супутнього ХП;
• знижена скорочувальна функція ЖП;
• наявність ускладнень.

Оцінка особливостей клінічної симптоматики у хворих ЖКХ вимагає проведення диференціальної діагностики між синдромом правого підребер'я, внаслідок функціонального біліарного розладу (ФБР), і жовчної (печінкової) колькою, що нерідко викликає труднощі навіть у кваліфікованих фахівців. При цьому правильна оцінка клінічної картини і особливо облік кількості кольок в анамнезі багато в чому визначають тактику ведення пацієнта ЖКХ з подальшим вибором напрямку на консервативну терапію, сфінктеропапіллотомію або холецистектомію.

Необхідно зауважити, що ці клінічні феномени мають принципово різні механізми, так при ФБР біль є наслідком порушення скорочувальної функції (спазму або розтягування) сфінктера Одді або м'язів ЖП, що перешкоджає нормальному відтоку жовчі і панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку. Тоді як при жовчної кольці вона виникає через механічне подразнення каменем стінки ЖП, обструкції ЖП, вклинювання в шийку ЖП, в загальну жовчну, печінковий або протоки міхура. Слід, однак, підкреслити, що частина болю при коліках пов'язана з ФБР. Для проведення диференціальної діагностики авторами запропонований облік основних клінічних ознак, представлений в табл. 2.

Оцінивши, таким чином, клінічну картину пацієнтів з ЖКХ, можливо їх подальше підрозділ на групи.

До 1-ї групи хворих ЖКХ слід віднести пацієнтів без активних скарг і явних клінічних симптомів. Діагностичними критеріями при цьому будуть відсутність біліарних болів, наявність біліарного сладжа (згустків), що виявляється при УЗД.

До 2-ї групи належать пацієнти з біліарної болем (в епігастральній ділянці і / або в правому підребер'ї, характерною для функціонального білірного розлади, і диспептическими проявами. Діагностичними критеріями в цьому випадку є наявність біліарних / панкреатичних болів, відсутність жовчних кольок, наявність біліарного сладжа або каменів при УЗД. Зрідка можливий також транзиторне підвищення активності трансаміназ та амілази, пов'язане з нападом.

На окрему увагу заслуговують пацієнти з ЖКХ і симптомами хронічного панкреатиту, які, з огляду на клініко-прогностичних і, що найбільш важливо, терапевтичних особливостей, становлять 3-ї групи. До діагностичних критеріїв у цій категорії хворих відносяться: наявність панкреатичних болів, відсутність жовчних кольок, присутність ознак панкреатиту, каменів і / або біліарного сладжа при променевих методах дослідження (УЗД, КТ, МРТ), можливо підвищення активності ліпази, амілази, зниження еластази-1 і наявність стеатореї.

Хворі ЖКХ з симптомами одного і більше нападів жовчної коліки, що відносяться до 4-ї групи, є вже пацієнтами з хірургічною патологією. Діагностичними критеріями в цьому випадку є: наявність однієї і більше жовчної колік, камені в ЖП, можливі транзиторная жовтяниця, підвищення активності АЛТ, АСТ, ГГТП, білірубіну, пов'язані з печінковою колькою. Слід наголосити на необхідності детального виявлення жовчних кольок в анамнезі, після маніфестації яких можуть проходити місяці і навіть роки.

Після визначення клінічних груп напрямки терапії хворих ЖКХ мають як загальний, так і індивідуальний, группоспецифических характер. До загальних напрямків відносяться підходи, які сприяють поліпшенню процесів ЕГЦ і придушення механізму каменеутворення в ЖП. Ці підходи включають:

1. вплив на фактори ризику і фактори рецидивування захворювання;
2. поліпшення реологічних властивостей жовчі;
3. нормалізацію моторики ЖП, тонкої кишки і відновлення прохідності сфінктера Одді, а також сфінктерів загального панкреатичного і жовчного проток;
4. відновлення нормального складу кишкової мікрофлори;
5. нормалізацію процесів травлення і всмоктування з відновленням функціонування підшлункової залози.

Вплив на фактори ризику і фактори рецидивування захворювання

Комплекс заходів, спрямованих на виключення факторів, що сприяють каменеутворення, включає скасування або корекцію дози літогенних препаратів (естрогенів, цефалоспоринів третього покоління, препаратів, що впливають на ліпідний спектр, соматостатину і ін.), Профілактику застійного ЖП, в тому числі у вагітних, лікування біліарного сладжа, корекцію гормонального фону [1, 11, 13, 14].

Дієта у пацієнтів з ЖКХ повинна бути збалансована за вмістом білків (м'ясо, риба, сир) і жирів, переважно рослинних. Так, раціональний прийом білка і жиру підвищує холатохолестеріновий коефіцієнт і зменшує літогенність жовчі. Що входять до складу рослинних масел поліненасичені жирні кислоти сприяють нормалізації обміну холестерину, відновленню клітинних мембран, беруть участь в синтезі простагландинів і нормалізують скоротливу функцію ЖМ. Профілактика надлишкового зсуву рН в кислу сторону за рахунок обмеження борошняних і круп'яних виробів і призначення молочних продуктів (при їх переносимості) також знижує небезпеку каменеутворення. Висококалорійна і багата холестерином їжа виключається. Дотримання дієти сприяє зниженню ймовірності спастичного скорочення м'язів ЖП і сфінктера Одді, які можуть викликати міграцію каменів, в тому числі дрібних (піску).

При наявності вираженого загострення ХП, в перші три дні пацієнтові призначається повний голод з вживанням води. В подальшому харчування повинно бути частим, дробовим, з виключенням жирних, смажених, кислих, гострих продуктів і сприяти нормалізації маси тіла пацієнта [3, 4, 7, 9].

Поліпшення реологічних властивостей жовчі

На сьогоднішній день єдиним фармакологічним засобом, що володіє доведеним впливом на реологію жовчі, є урсодезоксіхоліевая кислота. Наш власний досвід лікування хворих ЖКХ пов'язаний з препаратом Урсосану. Відносно визначення показань до застосування препаратів урсодезоксіхоліевой кислоти при ЖКХ важливо враховувати досягнення ремісії панкреатиту і відсутність внепеченочного холестазу. Терапія цим лікарським засобом проводиться до нормалізації фізико-хімічних і реологічних властивостей жовчі, зменшення в жовчі кількості мікролітів, попередження подальшого каменеутворення і можливого розчинення конкрементів. Також враховується його додаткове иммуномодулирующее і гепатопротективное дію. Урсосан призначається в дозі до 15 мг / кг маси тіла, вся доза приймається одноразово ввечері, через годину після вечері або на ніч. Тривалість прийому залежить від клінічної ситуації, складаючи приблизно 6-12 місяців [12, 13]. При наявності больового абдомінального та диспептичного синдромів дозу слід титрувати, починаючи з мінімальної 250 мг, через годину після вечері, приблизно на 7-14 днів з подальшим підвищенням на 250 мг через аналогічні тимчасові інтервали до максимально ефективною. При цьому доцільним є терапія прикриття, що включає паралельне застосування селективного спазмолитика - Дюспаталина (мебеверина).

Нормалізація моторики ЖП, тонкої кишки і відновлення прохідності сфінктера Одді, а також сфінктерів загального панкреатичного і жовчного проток

Лікувальна допомога включає заходи щодо корекції відтоку з протоковой системи підшлункової залози і жовчовивідних шляхів за допомогою ендоскопії (при наявності органічних змін - рубцового стенозу сфінктера Одді, кальцинатів і конкрементів в протоках) і / або за допомогою лікарських препаратів. Засобами консервативної терапії при цьому є препарати, які надають спазмолітичну і Еукінетіческій дію.

Часто використовувані неселективні спазмолітики (Но-шпа, Папаверин) є препаратами, які не мають дозозависимого ефекту, з низькою тропностью до жовчовивідної системі та протоках підшлункової залози. Механізм дії даних лікарських речовин в цілому зводиться до пригнічення фосфодіестерази або активізації аденілатциклази, блокаді аденозинових рецепторів. Їх недоліками є істотні відмінності в індивідуальній ефективності, крім того, відсутня селективну дію на сфінктер Одді, мають місце небажані ефекти, зумовлені впливом на гладку мускулатуру судин, сечовидільної системи, шлунково-кишкового тракту [1, 3, 12].

Спазмолітичну дію також мають холінолітики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолінергічні препарати, що блокують мускаринові рецептори на постсинаптичних мембранах органів-мішеней, реалізують свою дію завдяки блокаді кальцієвих каналів, припинення проникнення іонів кальцію в цитоплазму гладком'язових клітин і, як наслідок, зняття м'язового спазму. Однак ефективність їх порівняно низька, а широкий спектр побічних дій (сухість у роті, затримка сечовипускання, тахікардія, порушення акомодації і т. Д.) Обмежують їх застосування у даної категорії пацієнтів [1, 5, 9].

Окремо в цьому ряду стоїть спазмолітик з нормалізує впливом на тонус сфінктера Одді - Дюспаталін (мебеверин). Препарат має подвійний, еукінетіческій механізм дії: зниження проникності клітин гладкої мускулатури для Na +, що викликає антисептичну ефект і запобігання розвитку гіпотонії за рахунок зменшення відтоку К + з клітини. При цьому Дюспаталін має тропність до гладкої мускулатури проток підшлункової залози і кишечника. Він усуває функціональний дуоденостаз, гіперперистальтику, не викликаючи при цьому гіпотонії і не діючи на холинергическую систему [1, 4]. Препарат зазвичай призначається 2 рази на день за 20 хвилин до їжі, в дозі 400 мг / сут, курсом до 8 тижнів.

Відновлення нормального складу кишкової мікрофлори

Важливим розділом в лікуванні ЖКХ виступає антибактеріальна терапія. Цілком адекватним вимогою є призначення антибіотиків у випадках загострення холециститу, а також при супутніх порушеннях кишкового мікробіоценозу. Емпірично використовуються похідні 8-оксихіноліну (ципрофлоксацин), що створюють вторинну концентрацію в жовчовивідних шляхах, іміпенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампіокс, Сумамед, фторхінолони в комбінації з метронідазолом. Обмеженням для застосування цефтриаксону є утворення біліарного сладжа при його прийомі. У той же час ряд антибактеріальних препаратів (тетрациклін, рифампіцин, ізоніазид, амфотерицин B) токсично діють на ацінарние клітини підшлункової залози.

Як правило, у всіх хворих ЖКХ, що поєднується з ХП, виявляються різного ступеня вираженості порушення кишкового мікробіоценозу, які суттєво впливають на перебіг захворювання, темпи регресії больового абдомінального та диспептичного синдромів. Для його корекції використовується не всмоктуються в кишечнику антибіотик ріфаксімін (Альфа-нормікс), який призначається 3 рази в день, в дозі 1200 мг / добу, курсом 7 днів.

Обов'язковою є поєднання етапу санації кишки з Використання пробіотиків (живі культури сімбіонтніх мікроорганізмів) и пребіотіків (что НЕ містять живих мікроорганізмів препарати, что стімулюють ріст и Активність сімбіонтной флори кишечника). Доведенням пребіотіческім дію має лактулоза (Дюфалак). Дюфалак є препаратом з найбільшим вмістом лактулози і найменшою кількістю домішок. Він належить до синтетичних дисахаридам, основний механізм дії яких пов'язаний з їх метаболізмом бактеріями товстої кишки до коротко жирних кислот, які виконують важливі фізіологічні функції - як локальні, в товстій кишці, так і системні, на рівні цілісного організму. У клінічних дослідженнях доведено наявність у Дюфалака виражених пребіотіческіх властивостей, що реалізуються за рахунок бактеріальної ферментації дисахаридов і посиленого зростання біфідо-і лактобактерій, а також фізіологічного проносного ефекту.

Нормалізація процесів травлення і всмоктування

Для цієї мети застосовуються буферні антациди і Поліферментні препарати. Показанням для призначення буферних антацидів (Маалокс, фосфолюгель) у пацієнтів з ЖКХ є їх здатність:

• пов'язувати органічні кислоти;
• підвищувати інтрадуоденального рівень рН;
• пов'язувати Декон'югірованние жовчні кислоти, що зменшує секреторну діарею і їх шкідливу дію на слизову;
• зменшувати всмоктування антибактеріальних препаратів, що підвищує їх концентрацію в просвіті кишки, підсилює антибактеріальний ефект і зменшує побічні дії.

Показаннями для поліферментних лікарських засобів є:

• ушкодження підшлункової залози на тлі дуоденальної гіпертензії, підвищення внутрипросветного тиску в протоках;
• порушення емульгації жирів;
• порушення активування ланцюга панкреатичних протеолітичних ферментів;
• порушення часу контакту їжі з кишковою стінкою на тлі зміни перистальтики.

Для корекції зазначених змін доцільно використовувати ферментні препарати з високим вмістом ліпази, стійкі до дії соляної кислоти, пепсину, з оптимумом дії при рН 5-7, у вигляді мінімікросфер з максимальною поверхнею зіткнення з химусом типу Креон 10 000-25 000 ОД.

З урахуванням викладених підходів лікування ЖКХ на практиці в конкретних групах передбачається їх індивідуалізація. Зазначені схеми представлені у вигляді ступеневої терапії, яка може проводитися як одночасно, так і послідовно, в залежності від клінічної ситуації.

1-а група - хворі ЖКБ без клінічних симптомів

1-й ступінь. Нормалізація реології жовчі і профілактика каменеутворення: урсодеоксіхоліевая кислота (Урсосану) 8-15 мг / кг одноразово ввечері до дозволу сладжа (3-6 місяців).

2 щабель. Корекція кишкового дисбіозу: Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, з пребіотичної метою.

Профілактика. 1-2 рази на рік по 1-3 місяці підтримуюча терапія Урсосаном в дозі 4-6 мг / мг маси тіла на добу в комбінації з Дюспаталіном по 400 мг / сут всередину в 2 прийоми за 20 хв до сніданку і вечері - 4 тижні.

2-я група - хворі ЖКБ з симптомами функціонального біліарного / панкреатичного розлади або розлади жовчного міхура

1-й ступінь. Корекція моторно-евакуаторної функції і интрадуоденального рН:

• Дюспаталін 400 мг / добу в 2 прийоми за 20 хв до їди - 4 тижні.
• Креон 10 000-25 000 Од по 1 капсулі 3 рази на день на початку їжі - 4 тижні.
• Антацидний препарат, через 40 хвилин після їжі і на ніч, до 4 тижнів.

2-й ступінь. Корекція кишкового дисбіозу:

• Альфа-нормікс по 400 мг 3 рази на день протягом 7 днів.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс з пробиотиком.

3-тя щабель. Нормалізація реології жовчі і профілактика каменеутворення: Урсосану - прийом з 250 мг / добу (4-6 мг / кг), далі щотижневе збільшення дози на 250 мг, до 15 мг / кг. Препарат приймається одноразово ввечері до дозволу сладжа (3-6 місяців).

3-тя група - хворі ЖКБ з симптомами ХП

Дієта 1-3 дні голод, далі стіл № 5П.

1-й ступінь. Корекція функції підшлункової залози:

• Омепразол (Рабепразол) 20-40 мг / сут вранці натщесерце і в 20 годин, 4-8 тижнів.
• Дюспаталін 400 мг / добу в 2 прийоми за 20 хв до їди - 8 тижнів.
• Креон 25 000-40 000 ОД по 1 капсулі 3 рази на день на початку їжі - 8 тижнів.

2-й ступінь. Корекція кишкового дисбіозу:

• Альфа-нормікс по 400 мг 3 рази на день, 7 днів.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, з пробиотиком.

3-тя щабель. Нормалізація реології жовчі і профілактика каменеутворення: Урсосану - з 250 мг / добу (4-6 мг / кг) з подальшим 7-14-денним підвищенням дози до 10-15 мг / кг маси тіла, тривалістю до 6-12 місяців. Надалі 2 рази в рік по 3 місяці або постійно підтримуюча терапія в дозі 4-6 мг / кг / день у комбінації з Дюспаталіном по 400 мг / сут всередину в 2 прийоми за 20 хв до сніданку і вечері перші 4 тижні.

4-я група - хворі ЖКБ з симптомами однієї і більше нападів жовчної коліки

• Дієта - голод, далі індивідуально.
• Госпіталізація в хірургічний стаціонар, де проводиться спільне з гастроентерологом консервативне лікування. Слід уникати препаратів коліки пацієнти ведуться як 3-тя група. При неефективності проводиться лапароскопічна холецистектомія. Вибір адекватного виду лікування ЖКБ багато в чому визначається взаимосогласованной тактикою терапевта (гастроентеролога), хірурга і пацієнта.

Показаннями до оперативного лікування в різних групах є:

• в 4-й групі: неефективність консервативної терапії, за невідкладними показниками;
• в 3-й групі: після проведення трьох ступенів терапії в плановому порядку, при цьому, як правило, оперативне лікування показано навіть при маловираженим клінічній картині ХП як у пацієнтів з великими (більше 3 см) камінням, що створюють небезпеку пролежнів, так і дрібними ( менше 5 мм) конкрементами, внаслідок можливості їх міграції. Слід враховувати, що видалення ЖП з конкрементами не усуває повністю чинники, що сприяли розвитку і прогресуванню панкреатиту. Так, на тлі порушень жовчовиділення, що призводять до порушення травлення і всмоктування їжі (малассіміляціі), внаслідок, перш за все, дефіциту панкреатичних ферментів (первинного, пов'язаного з недостатнім виробленням, і вторинного, обумовленого їх інактивацією), в подальшому у хворих, які перенесли холецистектомію, можуть виникнути виражені порушення травлення [2, 5, 10];
• у 2-й групі: при неефективності консервативної холелітіческой терапії, в плановому порядку, можливо після сфінктеропапіллотоміі.

Важливим завданням лікування є терапевтична підготовка пацієнтів ЖКХ до планової операції, а також їх медикаментозна реабілітація в післяопераційний період. У зв'язку з наявністю механізмів, що порушують нормальне жовчовиділення і травлення до і після хірургічного втручання з приводу ЖКХ, повинна проводитися терапія сучасними мінімікросферичні Поліферментні препаратів і спазмолітиками з еукінетичним ефектом. Крім того, прийом панкреатин і Дюспаталина в доопераційному періоді обумовлений необхідністю досягнення повноцінної клінічної ремісії ФБР і ХП. У цих же цілях показано додаткове призначення засобів, що коригують стан кишкового мікробіоценозу та препаратів урсодезоксіхоліевой кислоти. Тому пацієнти, яким планується виконати холецистектомію, потребують підготовчої (до операції) і подальшої (після операції) медикаментозної корекції. По суті, варіант передопераційної підготовки включає ті ж принципи і препарати, які використовуються в плановій терапії:

I ступінь

• Дієта.
• Поліферментний препарат (Креон 10 000-25 000 Од) 4-8 тижнів.
• Секретолікі, антациди, 4-8 тижнів.
• Корекція моторно-евакуаторної порушень (Дюспаталін 400 мг / добу) 4 тижні.

II ступінь

• Бактеріальна деконтамінації, курс 5-14 днів (ципрофлоксацин, Альфа-нормікс).
• Пребіотіческіх терапія (Дюфалак 200-500 мл на курс).
• Пробіотична терапія.

III ступінь

• Вплив на реологію жовчі (Урсосану по 15 мг / кг 1 раз в день), якщо дозволяє клінічна ситуація, курсом до 6 місяців.

У післяопераційний період, з моменту дозволу прийому всередину рідини, паралельно призначаються:

• Дюспаталін 400 мг / сут всередину в 2 прийоми за 20 хв до їди, 4 тижні.
• Креон по 25 000-40 000 Од, 3 рази на день під час їжі 8 тижнів, потім по 1 капсулі в максимальний прийом їжі 1 раз в день і на вимогу - 4 тижні.
• Секретолітіков за показаннями.

Підтримуюча терапія, включає:

• Урсосан по 4-10 мг / кг / сут, курси 2 рази на рік по 1-3 місяці.
• Дюспаталін по 400 мг / сут - 4 тижні.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс.

Диспансерне спостереження за хворими, які перенесли холецистектомію, проводиться протягом не менше 12 місяців і направлено на профілактику і своєчасну діагностику рецидивів ЖКБ і супутніх захворювань органів панкреато-гепатодуоденональной системи. Диспансерне спостереження має включати регулярні огляди терапевта і не менше 4 разів на рік огляд гастроентеролога з піврічним контролем лабораторних показників (АЛТ, АСТ, білірубін, ЛФ, ГГТП, амілаза, ліпаза), УЗД органів черевної порожнини. За свідченнями можливе проведення фіброгастродоуденоскопіі (ФГДС), МРТ і т. Д.

На жаль, на сьогоднішній день спадкоємність у веденні пацієнтів з ЖКХ відсутня. Як правило, ці хворі потрапляють в хірургічні стаціонари без попереднього обстеження та медикаментозної підготовки, що значно збільшує ризик як операційних, так і післяопераційних ускладнень. Першим у цьому списку є формування так званого постхолецистектомічному синдрому, що представляє варіант ФБР і загострення ХП. Особливо це стосується пацієнтів, що мають клінічну симптоматику до оперативного лікування.

Наш досвід спостереження хворих, які пройшли спеціальну амбулаторну та / або стаціонарну підготовку до операції, що включає ступінчасту терапію, дозволив зробити висновок, що в тому випадку, коли пацієнт з ЖКХ не проходив передопераційної терапії, клінічна симптоматика після операції, як правило, посилювалася. Погіршення стану подовжувало післяопераційний період і вимагало повторних звернень за медичною допомогою в найближчі терміни після виписки пацієнта з хірургічного відділення. У тих ситуаціях, коли така підготовка проводилася, післяопераційний перебіг було гладким, з мінімальною кількістю ускладнень.

Таким чином, формування підходів до лікування ЖКХ продовжує залишатися перспективним, при цьому запропонований алгоритм (див. Табл. «Алгоритм терапевтичних заходів при жовчнокам'яній хворобі (ЖКХ)» на стор. 56) дозволяє зробити не тільки правильний розподіл пацієнтів на клінічні групи, але, з урахуванням раннього і зваженого використання сучасних фармакотерапевтичних засобів, домогтися ефективної профілактики та лікування захворювання, що включає повноцінну реабілітацію після холецистектомії.

література

1. Хвороби печінки і жовчовивідних шляхів: Керівництво для лікарів / За ред. В. Т. Ивашкина. М .: ТОВ «Видавничий дім М-Вести», 2002. 416 с.
2. Бурков С. Г. Про наслідки холецистектомії або постхолецистектомічному синдромі // Consilium medicum, гастроентерологія. 2004. Т. 6, № 2, с. 24-27.
3. Бурков С. Г., Гребенів А. Л. Жовчнокам'яна хвороба (епідеміологія, патогенез, клініка) // Керівництво з гастроентерології. У трьох томах. Під загальною редакцією Ф. І. Комарова і А. Л. Гребенева. Т. 2. Хвороби печінки і біліарної системи. М .: Медицина, 1995, с. 417-441.
4. Григор'єв П. Я., Яковенко А. В. Клінічна гастроентерологія. М .: Медичне інформаційне агентство, 2001. 693 с.
5. Григор'єв П. Я., Солуянова І. П., Яковенко А. В. Жовчнокам'яна хвороба і наслідки холецистектомії: діагностика, лікування та профілактика // Лікуючий Лікар. 2002 № 6, с. 26-32.
6. Лазебник Л. Б., Копанева М. І., Єжова Т. Б. Потреба в медичній допомозі після оперативних втручань на шлунку і жовчному міхурі (огляд літератури та власні дані) // Тер. архів. 2004, № 2, с. 83-87.
7. Лейшнер У. Практичний посібник з захворювань жовчних шляхів. М .: ГЕОТАР-МЕД, 2001. 234 с.
8. МакНеллі П. Р. Секрети гастроентерології: Пер. з англ. М.-СПб .: ЗАТ «Видавництво БІНОМ», «Невський Діалект», 1998. 1023 с.
9. Пєтухов В. А. Жовчнокам'яна хвороба і синдром порушеного травлення. М .: Веди, 2003. 128 с.
10. Соколов В. І., Цибирне К. А. Холепанкреатіт. Кишинів: Штиинца, 1978. 234 с.
11. Шерлок Ш., Дулі Дж. Захворювання печінки і жовчних шляхів: Практ. рук .: Пер. з англ. під ред. З. Г. Апросіной, Н. А. Мухіна. М .: ГЕОТАР Медицина, 1999. 864 с.
12. Яковенко Е. П., Григор'єв П. Я. Хронічні захворювання позапечінкових жовчовивідних шляхів. Діагностика и лікування. Методичний посібник для лікарів. М .: Медпрактика-М, 2001. 31 с.
13. Яковенко Е. П. Внутрішньопечінковий холестаз - від патогенезу до лікування // Практикуючий лікар. 1998. № 2 (13), с. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz HD. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 p.
15. Rose S. (ed). Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 p.

*, доктор медичних наук, професор
О. А. Мехтієва **, кандидат медичних наук, доцент
Р. Н. Богданов ***

* Спбгму ім. І. П. Павлова,
** СПбГМА ім. І. І. Мечникова,
*** Лікарня Святої преподобномучениці Єлизавети, Санкт-Петербург

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf