Тазові болі у жінок

1. Іннервація тазових органів
2. Типи тазового болю
3. Гостра тазовий біль
4. Овуляторная біль і дисменорея
5. Функціональні кісти яєчників (фолікулярні і жовтого тіла)
6. Гостра тазовий біль негінекологіческіх походження
7. Захворювання шлунково-кишкового тракту
8. Хронічний тазовий біль
9. тазові адгезії
10. Глибока вагінальна біль

Болі в тазу можуть бути викликані різними причинами, про які йтиме мова нижче. Тазові болі умовно ділять на гострі і хронічні. Гострий біль нетривала. Хронічний біль може починатися з рівня, який практично непомітний для людини, з часом прогресуючи. Хронічні тазові болі тривають понад 6 місяців.

Іннервація тазових органів

Тазові органи іннервуються від автономної нервової системи, яка містить як симпатичні, так і парасимпатичні волокна. Більшість аферентних стимулів передається по симпатичних нервах до клітинних тіл, які локалізуються в тораколюмбальной зоні. Парасимпатичні нервові волокна також включаються, хоча в меншій мірі, в передачі больових стимулів.

Органи мюллерівський ембріонального походження (матка, фаллопієві труби, верхня частина піхви) передають імпульси по симпатичних волокнах в спинний мозок. Імпульси від матки проходять по крижово-маткових зв'язках в нижню маточне сплетіння. Від матки вони йдуть, з'єднуючись з іншими тазовими аферентні волокнами, в гіпогастральной сплетення на рівні піхви і прямої кишки. Імпульси від верхньої частини піхви, шийки матки і нижнього маткового сегмента проходять по парасимпатичних нервових волокнах, до сакральних сегментах 82-84.

Яєчники і дистальна частина маткових труб посилають свої нервові волокна незалежно; вони входять в спинний мозок на рівні Т9-Т10. Сечовий міхур, промежину, анус відбуваються з урогенітального синуса і иннервируются симпатичними і парасимпатичними нервами. Нервові волокна з промежини і ануса з'єднуються і утворюють срамной нерв, який закінчується на рівні 82-84.

Типи тазового болю

Гострий біль є нетривалим і асоціюється з пошкодженням тканин, відповідно до вираженості симптомів болю.

Хронічний біль часто має прихований початок, структурні пошкодження тканин зазвичай недостатньо для того ступеня болю, який відзначає пацієнтка.

Вісцеральний біль - сприйняття болю, який виникає як результат інтеграції численних стимулів через мережу нервових шляхів. Вісцеральний біль більш диффузна, ніж біль соматичного походження. Механізми вісцеральної болю включають розтягнення порожнистих органів, розрив капсули представницького органу, гіпоксію і некроз внутрішнього органу, продукцію простагландинів, хімічне роздратування вісцеральних нервових закінчень і запалення. Тазовий біль є вісцеральним і може бути як відбитим, так і внутрішнім.

Внутрішня біль виникає в специфічному органі вдруге, коли внаслідок розтягування, тиску, подразнення або запалення очеревини виникають дратівливі стимули.

Відображена біль виникає, коли автономні імпульси виходять з хворого органу і передаються в спинний мозок.

Міофасциальний тригерні больові точки - це гіперчутливі ділянки в натягнутих волокнах скелетних м'язів і фасцій. Міофасциальний тригерні больові точки є болючими при натисканні (ознака здригання) і можуть провокувати типовий відбитий біль (у верхню, нижню кінцівку, спину), хворобливість, а також автономні феномени розриву, гострий риніт, візуальні розлади, дзвін у вухах.

Абдомінальні тригерні больові точки ідентифікуються в підшкірній жировій тканині або поверхневої фасції над апоневрозом .

Гостра тазовий біль

Найбільш частими причинами гострої тазового болю, асоційованої з репродуктивними органами, є: овуляторная біль, дисменорея, біль при функціональних кістах яєчників, маткової і ектопічної вагітності, тазових інфекціях, пухлинах матки і придатків, спотворенні придатків матки, ендометріозі і аденомиозе.

Овуляторная біль і дисменорея

Овуляторная біль - відчуття розпирання, тиску і болю в середині менструального циклу в правому або лівому нижньому квадранті живота вдруге, внаслідок овуляції, розтягнення капсули яєчника або невеликий кровотечі, асоційованої з процесом овуляції.

дисменорея - болі в нижніх відділах живота або тазу, асоційовані з періодом безпосередньо перед менструацією і початком менструації.

Лікування овуляторного болю і дисменореї зазвичай полягає в призначенні НПЗП, антіпростагландіновим препаратів або оральних контрацептивів.

Функціональні кісти яєчників (фолікулярні і жовтого тіла)

Фолікулярні кісти утворюються внаслідок відсутності виходу яйцеклітини з зрілого фолікула під час овуляції. Симптоми включають відчуття болю в правому або лівому нижньому квадранті живота. При гінекологічному обстеженні і ультразвуковому дослідженні виявляють збільшений яєчник з однокамерною тонкостінної кістою з однорідним гіпоехогенним змістом. фолікулярна кіста може спонтанно регресувати; відчувати спотворення або розриву з гострим больовим синдромом або кровотечею, що може зажадати хірургічного втручання.

Кісти жовтого тіла можуть бути функціональними і нефункціональними, отже, вони можуть викликати затримку менструації. При ультразвуковому дослідженні можуть виявлятися одне або двокамерні кісти з неоднорідним або геморагічним вмістом. Персистенція кіст жовтого тіла є рідкісною, за винятком вагітності.

Лікування кіст жовтого тіла може включати застосування оральних контрацептивів або лапароскопічну енуклеацію. Ускладнення таких кіст, як і фолікулярних, можуть включати спотворення, розрив і кровотеча у черевну порожнину, яка потребує ургентного хірургічного втручання.

Маткова вагітність може викликати біль в животі, можливо, за рахунок розтягування вісцеральної очеревини збільшеною маткою, внаслідок маткових скорочень, розтягнення капсули яєчника супутньою кістою жовтого тіла, розриву кісти жовтого тіла або при загрозливому викидень. Діагноз вагітності підтверджується дослідженням рівня ХГЧ в крові або сечі, а також даними анамнезу (затримка менструації / аменорея, нудота, болючість молочних залоз, стомлюваність, часте сечовипускання) і гінекологічного дослідження (збільшення матки, розм'якшення перешийка і т.п.).

Позаматкова вагітність може викликати гостру тазову біль до або після розриву труби, вдруге, внаслідок розтягування порожнини маткової труби або подразнення очеревини при гемоперитонеуме (внутрибрюшинном крововилив). Ектопічна вагітність може бути трубної (найчастіше), шєєчной, яєчники, інтрамуральної або абдомінальної.

Ектопічна вагітність спостерігається в 1-2% всіх вагітностей, хоча має місце деяке збільшення частоти трубної вагітності, можливо, внаслідок поширення реконструктивної трубної хірургії та допоміжних репродуктивних технологій. Найбільш частою локалізацією ектопічної вагітності є ампулярна частина маткової труби. Лікування при розриві труби полягає в лапароскопії / лапаротомії, сальпінготомія з енуклеацією плодового яйця і ретельно гемостазу або тубектомія.

Тазові інфекції можуть викликати як гостру, так і хронічну тазову біль. Тазова інфекція (гонорейна, хламідійна або інша) висхідним шляхом викликає запалення маткових труб (гострий сальпінгіт) і поширюється на яєчники (тубооваріального освіти, тубооваріальний абсцес). Тазова інфекція нерідко вражає матку, параметрий, тканини тазової стінки і інші органи тазової і абдомінальної порожнини. Лікування полягає в масивної внутрішньовенної антибактеріальної терапії та лапароскопії / Лапаротомії при ТОА, особливо при підозрі на розрив ТОА.

Пухлини матки (лейоміома, лейоміосаркома) можуть викликати біль вдруге внаслідок спотворення, некрозу, розтягнення вісцеральної очеревини матки або тиску на навколишні інтраабдомінальні структури. Лікування симптомной міоми і саркоми матки хірургічне.

Пухлини яєчників можуть викликати біль або тазову біль, що асоціюється з кровотечею, некрозом, спотворенням або розривом. Симптоми можуть включати поступове наростання болю (при мікроперфорації капсули пухлини), змінний або гострий сильний біль, збільшення живота, нудоту, блювоту, анорексію, односторонній набряк нижньої кінцівки.

Лікування хірургічне і залежить від типу пухлини (оваріоектомія, аднексектомія при доброякісних пухлинах або радикальна гістеректомія з двобічною сальпінгооваріоектоміей і оментектоміей при раку яєчників).

Спотворення придатків матки може включати нормальний або кістозний яєчник, маткову трубу або маткові маси. Симптоми можуть бути постійними і сильними або змінними. Спочатку припиняється венозний кровотік, що призводить до набряку і збільшення органів. Обструкція артеріальних судин викликає некроз. Симптоми гострого живота (біль, роздратування очеревини, кровотеча у черевну порожнину) є показаннями для ургентного хірургічного втручання і видалення некротизованих органів.

Ендометріоз визначають як присутність ендометріальних залоз і строми поза ендометрія і міометрія. Ці ендометріоїдні імпланти на перитонеальних поверхнях інтраабдомінальних структур можуть викликати кровотечі і утворення тазових адгезії. У 25-40% пацієнток, які підлягають лапароскопії через хронічного тазового болю, виявляють ендометріоз .

Тазовий біль при ендометріозі зазвичай починається за кілька днів до менструації і закінчується разом з нею, але іноді біль може персистувати протягом усього менструального циклу. Частими супутніми симптомами ендометріозу є діаспорян і безпліддя. Гострий біль при ендометріозі частіше пов'язана з розривом або мікроперфорацією ендометріоми яєчника.

Аденоміоз характеризується поширенням ендометріальних залоз і строми в міометрій на глибину більше 1 мм. Типовими симптомами аденомиоза є дисменорея і аномальні маткові кровотечі. Матка часто шаровидно збільшена, при ультразвукової виявляють дифузне збільшення матки, потовщення передньої і особливо задньої стінки матки, збільшення товщини базального шару ендометрія, гіперехогенние включення в міометрії. При магнітно-резонансної томографії, в разі необхідності, диференціюють аденоміоз від міоми матки, яка має псевдокапсулу і чітко окреслена. При важкому больовому синдромі і менометрорагіей лікування аденоміозу хірургічне (гістеректомія).

Гостра тазовий біль негінекологіческіх походження

Захворювання сечовивідних шляхів, які викликають гостру тазову біль, можуть бути представлені інфекціями сечових шляхів, обструкцією сечоводів, перінефральним абсцесом, інтерстиціальним циститом іуретральний синдромом.

Інфекції сечових шляхів (цистит, пієлонефрит) можуть супроводжуватися болем в нижніх відділах живота і / або в попереку, дизурією, гематурією, частим сечовипусканням і лихоманкою (часто при пієлонефриті). Діагноз підтверджується за допомогою аналізів крові (лейкоцитоз) і сечі (лейкоцитурія, бактеріурія, гематурія). Лікування полягає в антибактеріальної терапії.

Обструкція сечоводу може бути вторинною внаслідок обструкції сечоводу каменем, пухлиною, кров'яним згустком. Біль може бути сильним і поширюватися на бічній фланг, в пах і срамную губу на однойменній стороні. Спостерігаються наступні симптоми: занепокоєння, пітливість, нудота, блювота, часте або прискорене сечовипускання, колікоподібний біль, біль в спині, тахікардія і гематурія. Підтвердженням діагнозу є візуалізація обструктивного ураження при ультрасонографії або урографии.

Перінефральній абсцес викликається пиогенной (стафілококової) флорою і зазвичай є одностороннім, супроводжується вираженим больовим синдромом (однобічний біль) і лихоманкою.

Інтерстиціальний цистит і уретральний синдром характеризуються частим вимушеним сечовипусканням і дизурією при відсутності бактеріурії.

Захворювання шлунково-кишкового тракту

Гостра тазовий біль гастроінтестинального походження найчастіше асоціюється з такими захворюваннями, як:

• гострий апендицит,
• дивертикулит,
• обструкція кишечника,
• Вражена грижа,
• синдром подразненої товстої кишки,
• з холециститом (рідше),
• холангитом,
• гастродуоденальними виразками,
• панкреатитом .

Гострий апендицит є найчастішим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини, хоча він є більш частим у чоловіків, ніж у жінок. Біль є вторинним внаслідок розтягування порожнини апендикса і некрозу. Симптоми варіюють в залежності від анатомічної локалізації апендикса і активності інфекції. Біль починається типово в параумбілікальной ділянці з подальшим переміщенням в праву клубову область (точка Мак-Бурнея). При розгинанні правого стегна біль зазвичай посилюється, є інші симптоми апендициту і роздратування очеревини. У крові є лейкоцитоз. Лікування хірургічне - апендектомія.

Дивертикулит, частіше наявний у літніх жінок, може супроводжуватися симптомами перитоніту, подібно апендициту або об'ємних тазових утворень. Біль може бути гострою і хронічною.

Обструкція кишечника може бути вторинною внаслідок післяопераційних адгезії, неопластических утворень, гриж, сторонніх тіл, жовчних каменів, паразитів, ентериту , Травматичних гематом стінки кишки, що може викликати колікоподібною біль, асоційовану з розтягуванням порожнистих органів, дегідратацією, гіповолемією, блювотою і запорами.

Вражена грижа зазвичай є симптомной. Біль виникає, коли інтраперітонеальним органи потрапляють в грижової мішок, порушує їх кровопостачання. Найбільш часто з тазової болем асоціюються пахові, стегнові, пупкові і запірательние грижі. Лікування хірургічне.

Холецистит, холангіт, гастродуоденальні виразки, панкреатит найбільш часто викликають біль у верхньому квадранті живота, але рідко можуть супроводжуватися болем в його нижніх відділах.

Синдром подразненої товстої кишки асоціюється з кишковими спазмами, діареєю або запорами. Біль при синдромі подразненої товстої кишки може бути помилково прийнята за гінекологічну, що може стати наслідком невиправданої гістеректомії.

Хронічний тазовий біль

Хронічний тазовий біль у жінок - це неспецифічна тазовий біль протягом більше 6 міс, часом може регресувати при призначенні анальгетиків (наркотичних і нестероїдних). Це неспецифічний термін, який включає біль, асоційовану з лапароскопически верифицированной патологією і деякими соматичними або несоматіческімі розладами.

Епідеміологія. Хронічний тазовий біль у жінок проявляється в 10% випадків при гінекологічній консультації і відповідає за 10-35% лапароскопій і 12% гістеректомій. Хронічний тазовий біль частіше буває у жінок, що мають в анамнезі сексуальне насильство (48% в порівнянні з 6,5% в контролі). Економічні витрати на лікування хронічного тазового болю в США становлять понад 2 млрд доларів щорічно.

тазові адгезії

Освіта тазових адгезії (спайковий процес) має місце внаслідок травмування вісцеральної або парієтальної очеревини, найчастіше при оперативних процедурах, ендометріозі або тазової інфекції.

Хірургічні втручання на органах таза та черевної порожнини відповідальні за 70% випадків передаються статевим шляхом. При ішемічному пошкодженні очеревини лізис фібрину не відбувається внаслідок зменшення фібринолітичної активності, що призводить до утворення фіброзних адгезії. Гранулематозний запальний процес у відповідь на потрапляння в черевну порожнину сторонніх тіл (тальк, марля, шовний матеріал) також вносить вклад в розвиток адгезивного процесу.

Виникнення тазового болю при спаечном процесі пояснюють механічним компонентом: пацієнтки відчувають біль внаслідок механічної стимуляції (розтягування) вісцеральних ноцирецепторов.

Лікування тазових адгезій полягає в лапароскопическом адгезіолізіса, що дозволяє досягти позитивних результатів і зменшення симптомів болю в 65-85% пацієнток. Лікувальний ефект триває у 75% хворих протягом 6-12 міс після оперативного втручання.

Глибока вагінальна біль

Причиною глибокої вагінальної болю є наявність тригерних больових точок в парацервікальная ділянці або в краях кукси піхви після гістеректомії. Ці точки можуть відтворюватися і включатися при статевому акті, менструації або гінекологічному дослідженні; вони важко ідентифікуються внаслідок дифузного характеру болю. Місцева блокада шляхом ін'єкції анестетиків має тимчасовий ефект; біль поновлюється після припинення дії анестезії.

Діагностична (експлоратівной) лапароскопія проводиться для виключення діагнозу тазових адгезії і ендометріозу. Протягом лапароскопії виконують лазерну фульгурацію ендометріоїдних імплантів, лізис-адгезію, транссекцію крижово-маткових зв'язок.

Діагностика. Обстеження Хворов Включає уважний збору Даних Загальне, СОЦІАЛЬНОГО, гінекологічного та сексуального анамнезу; ретельне об'єктивне обстеження, виявлення тригерних больових точок при гінекологічному дослідженні.

Додаткові методи обстеження включають ультрасонографию органів таза і черевної порожнини, в разі необхідності - радіологічні процедури (екскреторну урографію і т.д.), магнітно-резонансну томографію і комп'ютерну томографію.

Диференціальна діагностика хронічного тазового болю включає гінекологічні причини, ортопедичні м'язово-скелетні захворювання, урологічні та гастроінтестинальні причини. У разі необхідності проводять додаткове урологічне, хірургічне та неврологічне обстеження пацієнтки.

Лікування. Лікування синдрому хронічної тазової болі залежить від його причини і базується на наступних принципах:

1. Використання мінімуму медикаментів. Анальгетики можуть застосовуватися постійно, але не слід збільшувати дозу препаратів. Нестероїдні протизапальні засоби, особливо селективні інгібітори циклооксигенази (ЦОГ-2-інгібітори - німесулід , Мовилося), можуть також бути ефективними. Антидепресанти і анксиолитики можуть бути потенційними анальгетиками, але вони нерідко потребують збільшення дози.

Гормональне лікування ендометріозу (агоністи ГнРГ) може бути ефективним, але нетривалим (3-6 міс) і може супроводжуватися значними побічними ефектами. Лікування міофасциальних тригерних больових точок може включати їх стимуляція, локальну блокаду, транскутанного електричну нервову стимуляцію і акупунктуру.

2. Бронювання хірургічного лікування для важких, рефрактерних випадків, уникнути видалення нормальних тазових тканин. Сьогодні близько 40% всіх лапароскопій виконується через хронічного тазового болю. Хоча лише у 40% хворих з хронічною тазової болем мають місце діагностовані аномалії, позитивний результат досягається в 50% пацієнток після діагностичної або оперативної лапароскопії.

Лапароскопічна консервативна хірургія хронічного тазового болю, асоційованої з ендометріозом, забезпечує зменшення больового синдрому> 6 міс тільки у 40-70% пацієнток. Частота успішного лікування хронічного тазового болю шляхом гістеректомії, навіть при відсутності патології матки, наближається до 78%. Пресакральная невректоміі виконується в важких, рефрактерних випадках і є ефективною в 50-75% пацієнток, хоча частота рецидивів перевищує 50%.

3. Застосування психологічної консультації та мультидисциплінарної терапії (консультації психолога, анестезіолога, невропатолога).