Міофасциальний больовий синдром

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати та обговорення
3. висновок

В індустріально розвинених країнах 84% населення страждає больовими розладами. Найбільші економічні втрати пов'язані з хронічним болем, яка відзначається до 38,4% в різних країнах і до 60% у які звернулися за медичною допомогою в Росії [1, 2]. При хронічному болі тканинні і структурні зміни є пусковим фактором, на основі якого в подальшому під впливом центральних алгических систем, соціально-психологічних умов, побутової і професійної екології формується відмінне від гострого болю патологічний стан - хронічний біль. У структурі хронічного болю дорсалгии - болі в спині - займають по поширеності друге місце після суглобових болів. Останнім часом зазнали значних змін уявлення про етіологію і механізми дорсалгій. Було відмічено, що дегенеративні зміни хребетних дисків виявляються у пацієнтів з болями рідше, ніж у людей без больових синдромів, а розміри протрузії диска і ступінь компресії корінця не завжди корелюють з виразністю болю [3]. Визнано, що провідною причиною болю в спині, в тому числі хронічної, є неспецифічні скелетно-м'язові розлади, які клінічно проявляються міофасціальним больовим синдромом (МФБС). В основі МФБС лежить складний патогенетичний механізм взаємодії периферичних і центральних ланок м'язової регуляції, етіологія якого нерідко залишається неуточненої [4, 5]. Дисфункція м'язової тканини найчастіше формується в умовах надлишкового скорочення або перерастяжения м'язів, їх гіперактивності при форсованому русі, травмах, статичному напруги при антифізіологічних позах, стереотипних навантаженнях, рефлекторному м'язовій напрузі при захворюванні внутрішніх органів. Крім того, має значення рефлекторна активність м'язи, її тонус і залишкове м'язову напругу в спокої в зв'язку з м'язовою реакцією на дистрес. Під впливом цих факторів, роль яких зростає при наявності супутніх обмінних, емоційних і поведінкових розладів, в товщі м'язів утворюються хворобливі вузлики - тригерні точки (ТТ), патогномонічні для МФБС [5, 6]. Міофасциальний дисфункція супроводжує таких патологічних станів, як фасеточний синдром, дискогенні радикулопатии, остеопороз, тривожно-депресивні розлади, психогенні болі, проте часто причинний фактор МФБС встановити не вдається, що ускладнює діагностику.

В цілому МФБС характеризується хронічним перебігом, персистирующим больовим синдромом, має коморбидность з емоційно-вегетативними і психосоматичні розлади, порушеннями сну, головними болями [7-9].

Таким чином, на сучасному етапі склалася поліетіологічним багатовимірна концепція хронічного болю в спині, яка визначається сукупністю біомеханічних, психогенних і соціальних патогенетичних факторів, а МФБС займає в її структурі провідне місце.

Метою роботи став аналіз особливостей больового синдрому у хворих з дорсалгиями.

Матеріали і методи дослідження

Спостерігалося 43 пацієнта від 24 до 58 років, середній вік 41,9 ± 1,2 року, з них 34 жінки, 9 чоловіків з підгострими і хронічними болями в спині. Критеріями виключення були гострі і специфічні болю в спині. Всім хворим проводилося клініко-неврологічне обстеження, магнітно-резонансна томографія (МРТ) та / або комп'ютерна томографія (КТ) хребта, скринінгове дослідження рівня тривоги і депресії по Госпітальній шкалою тривоги і депресії (HADS). Проведено анкетування з використанням Короткого больового опитувальника (КБО) з виборним критеріям: інтенсивність болю в балах (максимальна і середня характеристики), її вплив на обмеження загальної активності, професійної діяльності, рівень настрою. Більш високі значення балів свідчили про більш вираженому порушенні цих життєвих аспектів. Для оцінки інтенсивності і характеру болю у 32 (74,4%) пацієнтів використовувався Мак-Гілловскій больовий опитувальник, де враховувалася кількість підкреслених слів (індекс числа виділених дескрипторів), сума порядкових номерів цих слів (рангові індекс болю) і оціночна шкала болю. Обчислювалися середні значення показників. Статистична обробка даних проводилася з використанням критеріїв Фішера і Стьюдента.

Результати та обговорення

На підставі даних шкали HADS були виділені дві групи пацієнтів: I група - 24 (55,8%) пацієнта з клінічно вираженою тривогою і субклінічній депресією і II група - 19 (44,2%) пацієнтів з субклиническими і нормальними значеннями тривоги і відсутністю депресії (табл. 1). Порівняльні показники тривоги і депресії пацієнтів I групи були достовірно вище (р <0,001).

Больовий синдром у 22 (91,7%) пацієнтів I групи переважав у верхніх відділах спини, а характер їх професійної діяльності був пов'язаний з монотонними статичними навантаженнями на м'язи верхньої частини спини або з патологічними позна факторами і стереотипними рухами в поєднанні з емоційним дистрессом. Переважна більшість пацієнтів I групи страждали хронічним болем, і лише 3 (1,2%) з них мали підгострий больовий синдром. Розвиток болю частіше пов'язувалося з переохолодженням, емоційним і розумовою напругою, рідше фізичними навантаженнями. У 9 (37,5%) пацієнтів в анамнезі простежувалися психогении в побуті і / або на службі, а емоційний фактор в дебюті захворювання був у більшості з них. У клінічній картині захворювання відзначалося невідповідність вираженості больового синдрому даними неврологічного огляду і нейровізуалізації. При нейровізуалізації (МРТ, КТ) у 19 (79,1%) визначалися мінімальні протрузии дисків на рівні шийного та / або грудного, поперекового відділів хребта без впливу на невральні структури, у решти 5 (20,8%) описувалися ознаки остеохондрозу.

Дискомфорт в шийному відділі хребта нерідко поєднувався з односторонніми головними болями, Прозопалгія, трактувати як мігрень, трійчастого невралгія, проте характер больового синдрому, наявність активних ТТ в трапецієподібної, ремінною, грудино-ключично-соскоподібного, скроневих, нижньої косою м'язі голови, жувальної м'язі на стороні, відповідної локалізації больового синдрому, відповідав критеріям цервикогенной головного болю [10]. У хворих з «неспецифічної скаргою» на болі в шиї рухливість в шийному відділі хребта була обмежена мінімально. Механічна стимуляція тригерних точок приводила до появи характерного патерну болю. У 7 (29,1%) пацієнток шийна миофасциальная дисфункція супроводжувалася ирритацией судин вертебробазилярного басейну з кохлео-вестибулярними, зоровими (прості фотопсии) і легкими координаторні розладами [11].

У 17 (70,8%) хворих I групи визначалися дізрафіі, нестабільність і / або гіпермобільність шийних хребетно-рухових сегментів, патологія СII хребця, аномалії краниовертебральной зони - у 4 (16,6%) пацієнтів у вигляді базилярної імпресії (БІ), аномалії Кіммерле, синдрому Кліппеля-Фейля (рис.). Наявність дизрафического стигм або малих ортопедичних аномалій у вигляді сколіозу, кіфосколіоз, асиметрії плечового і тазового пояса в поєднанні з аномаліями краниовертебральной зони призводить до структурно-функціональним невідповідностей в зацікавлених сегментах і, як наслідок, розвитку м'язового перенапруження з больовим синдромом [12].

У 4 (16,6%) пацієнтів больовий синдром відповідав критеріям фибромиалгии [13]. Болі загострювалися до кінця робочого дня, при максимальної виразності вночі і мінімальної або помірною в період зайнятості та активності. Напруга, біль в плечелопаточном відділі поєднувалися з болями в ліктьових, променезап'ясткових суглобах з латерализацией суглобного болю на стороні більш виражених міофасциальних розладів. Всі пацієнтки c фибромиалгией мали клінічно значимий рівень депресії і тривоги за шкалою HADS, порушення сну, частіше з утрудненням засинання.

У структурі супутніх вегетативних розладів у 15 (62,5%) пацієнтів I групи переважали ознаки симпатикотонії з тенденцією до підвищеного тиску, тахікардії, спостерігалися панічні атаки і / або функціональні психосоматичні порушення у вигляді гипервентиляционного синдрому, синдрому подразненого кишечника. Ці вісцеро-вегетативні розлади поєднувалися з астенічної симптоматикою у вигляді дратівливості, стомлюваності, зниженою продуктивності в роботі, підвищеної чутливості до зовнішніх чинників (запахи, яскраве світло, шум, задушлива обстановка), метеозалежність, порушеннями сну, дискомфортом в замкнутих просторах і темряві. Характерологічні особливістю 8 (33%) пацієнтів I групи були схильність «визначати власну цінність виключно в термінах досягнень і продуктивності» [14], страх перед неуспіхом, концентрація на безпомилковому виконанні своєї роботи і очікування позитивних оцінок і схвалень, завищена вимогливість до себе і оточуючих . Ці виразні риси перфекціонізму в його невротичної формі поєднувалися з підвищеною тривожністю. Нерідко простежувався конфлікт між прагненням до високої соціальної значимості, особистого успіху і реальними можливостями реалізації цих тенденцій, що сприяло формуванню тривожно-депресивних і астенічних розладів, хронізації больового синдрому.

У багатьох пацієнтів I групи спостерігалася висока прихильність до прийому аналгетиків, іноді до 2-3 таблеток на разовий прийом. Нерідко знеболюючі препарати запасалися про запас, закуповувалися в надмірній кількості «про всяк випадок», «щоб відчувати себе захищеною». Найчастіше біль трактувалася як показник небезпечного захворювання, формувалося тривожне очікування загострення болю, поведінка уникнення рухової активності через переконання її шкоди [15, 16].

У пацієнтів II групи переважали болю в поперековому відділі хребта в поєднанні у 7 (37%) з них з болями шийно-грудний локалізації. Міофасциальний дисфункція в нижній частині спини поєднувалася з радикулопатий L4? L5, L5? S1 у 5 (26,3%) пацієнтів. У 1 (5,2%) хворого больовий миотонический синдром був пов'язаний зі стенозом хребетного каналу. У 8 (42,1%) пацієнтів з однобічною болем в попереку і нозі визначався функціональний сколіоз, пов'язаний з іпсилатеральний напругою м'язів спини, наявність ТТ в довгій, клубово-реберної м'язах і м'язах сідничної області, механічна стимуляція яких відтворювала біль і парастезии в нозі при відсутності ознак компресії корінця на МРТ.

Характеристика больового синдрому у пацієнтів обох груп представлена ​​в табл. 2 і 3.

З наведених даних видно, що ступінь вираженості больового синдрому за максимальними і середніми показниками в обох групах була приблизно однаковою і статистично не розрізнялася (р> 0,05), але при цьому простежувалися достовірні відмінності показників ступеня активності і професійної діяльності, які зберігалися на досить високому рівні у хворих I групи (р <0,001, р <0,01 відповідно). Рівень настрою як фактор емоційного стану у хворих I групи був достовірно нижче (р <0,01).

Лікування та реабілітаційні заходи будувалися з урахуванням особливостей і характеристик больового синдрому, емоційного статусу пацієнтів, грунтувалися на рекомендаціях збереження повсякденної активності, вироблення позитивних установок на подолання болю, корекції больового поведінки [17]. Поєднання хронічного болю з коморбідних тривожно-депресивними розладами обумовлювало призначення антидепресантів, серед яких перевага віддавалася препаратів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. При загостренні хронічного больового синдрому ці кошти поєднувалися з коротким курсом міорелаксантів і нестероїдних протизапальних засобів. Препаратом вибору з'явився мелоксикам (Моваліс) з урахуванням його здатності купірувати больовий синдром. Проводилась «ступінчаста терапія» ін'єкцій Мовалісу по 15 мг 1,5 мл в / м № 3-5 з урахуванням більш швидкого досягнення максимальної плазмової концентрації препарату в ін'єкційній формі і продовженням терапії в вигляді щоденного десятиденного прийому таблеток Мовалис по 15 мг на добу одноразово. Виражений протибольовий ефект спостерігався до 5? Й день лікування. Практично у всіх хворих відзначалася добра переносимість препарату, про що свідчили відсутність алергічних реакцій і відхилень від норми біохімічних показників крові (креатинін, АЛТ, АСТ, КФК).

Фізіотерапія і рефлексотерапія за традиційною методикою не давали очікуваного результату, особливо у пацієнтів з фіброміалгію. Дезактивація значущих ТТ розчином 2% лідокаїну приносила помітне, але не стійке поліпшення, проте поєднання процедури з помірними фізичними навантаженнями, м'яким релаксирующим масажем і акупресурою призводило до помітного регресу больового синдрому і поліпшення стану хворих. Добре зарекомендували себе також м'які мануальні і остеопатіческій техніки: постізометрична релаксація, міофасциальний реліз, клінічна нейродинамика. Навпаки, інтенсивний масаж, активні, форсовані вправи найчастіше загострювали болю, що знижувало комплаентность до лікування. При поєднанні МФБС з корінцевим болями були ефективні паравертебральні блокади з розчином анестетика і дексаметазону 4-8 мг в поєднанні з акупунктурою ТТ сухий голкою або розчинами Траумель 2,2 мл, Дискус композитум 2,2 мл в зацікавлених м'язах. Поряд з медикаментозним лікуванням хворим рекомендувалися методи активної регуляції м'язового тонусу, до яких, зокрема, відноситься метод релаксації Джекобсон, доступний для самостійного освоєння. Пацієнти залучалися до занять східними оздоровчими техніками, що поліпшують функцію опорно-рухового апарату. При ознаках больового поведінки, які включають в себе фіксацію на суб'єктивних відчуттях, тривожне очікування, страх посилення болю і, як наслідок, обмеження рухів і активності, пацієнтам проводилася раціональна психотерапія, покликана створити правильне уявлення про природу больових відчуттів. Психотерапевтичне лікування призводить до регресу соціально-поведінкових розладів, обумовлених хронічним болем, зниження лікарської залежності [18].

висновок

Результати нашого дослідження свідчать про часте поєднанні хронічного МФБС з тривожно-депресивними розладами, які достовірно переважали у хворих з болями шийної, шийно-грудний локалізації і фіброміалгію при мінімальних неврологічних симптомах і відсутності ознак компресії невральних і корінцевих структур на МРТ і КТ. Результати дослідження особливостей хронічного МФБС необхідно враховувати в алгоритмі лікування даної категорії хворих. Застосування НПЗП Мовалис у хворих з гострим болем або загостренням хронічного болю в спині продемонструвало його високу ефективність і безпеку.

література

1. Алексєєв В. В., Баринов А. Н., Кукушкін М. Л., Подчуфарова Е. В., Строков І. А., Яхно Н.Н. Біль: керівництво для лікарів і студентів / За ред. Н. Н. Яхно. М .: Мед-Пресс, 2009. 302 с.
2. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain // Am Fam Pysician. 2007; 75: 1181-1188.
3. Jensen MC et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain // N Engl J Med. 1994; 331: 69-73.
4. Воробйова О. В. Цервікальна радикулопатия: діагностика і терапія // Журнал неврології і психіатрії. 2012; 2: 2-7.
5. Іваничі Г. А. Міофасциальний біль. Казань, 2007. 392 с.
6. Тревелл Дж. Р., Сімонс Д. Г. Міофасциальний болю. М .: Медицина, 1989. У 2 т. 608 с.
7. Вознесенська Т. Г. Хронічний біль і депресія // Важкий пацієнт. 2004; 2: 40-42.
8. Данилов А. Б. Психопатологія і хронічний біль // Consilium medicum. Неврологія. 2008; 2: 50-55.
9. Meana M. The meeting of pain and depression: comorbidity in women // Can J Psychiatry. 1998; 43: 9: 893-899.
10. Sjaastad O., Frederiksen TA, Pfaffengrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria // Headache. 1990; 30: 725-726.
11. Тян В. Н., Гойденко В. С. Вплив вертеброгенних чинників на характер цереброваскулярних порушень в вертебробазилярной системі // Мануальна терапія. 2013; 3: 51: 36-45.
12. Левіт К., Захсен П., Янда В. Мануальна медицина. М .: Медицина; 1993. 510 с.
13. Табеева Г. Р., Азімова Ю. Е. Фіброміалгія: сучасне розуміння патогенезу та нові підходи до лікування // Біль. 2007; 4: 9-14.
14. Burns DD The perfectionist's script for sef-defeat // Psychology today. 1980; 11: 34-52.
15. Голубєв В. Л., Данилов А. Б. Психологічні установки пацієнта і переживання болю // Російський медичний журнал. Спец. випуск Больовий синдром. 2010 року; 2-6.
16. Turner JA, Mancl L., Aaron LA Pain-related catastrophizing: a daily process study // Pain. 2004; 110: 103-111.
17. Waddell G. A new model for the treatment of low -back pain // Spine. 1987; 12: 632-644.
18. Мелкумова К. А. Когнітивно-поведінкова психотерапія при лікуванні хронічного болю // Неврологія, нейропсихіатрія, психосоматика 2010 року; 1: 9-13.

Л. Б. Новікова1, доктор медичних наук, професор
А. П. Акопян

ГБОУ ВПО БДМУ МОЗ РФ, Уфа

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf