Медикаментозне знеболення в пологах: порятунок від болю або ...?

1. Знеболення в пологах: чому виникає біль? Пологи - досить болючий процес. Лише у дуже небагатьох...
2. Регіонарні методи знеболення пологів
3. інгаляційна аналгезія

Знеболення в пологах: чому виникає біль?

Пологи - досить болючий процес. Лише у дуже небагатьох жінок родовий біль порівнянна з хворобливими відчуттями під час менструацій і не викликає значного дискомфорту. Інтенсивність болю в пологах залежить від індивідуального больового порогу, тобто від сприйнятливості жінки до больових впливів, а також від готовності родових шляхів до пологів, розмірів плода, психологічного настрою майбутньої мами, наявності попередніх пологів.

Виникнення родової болю обумовлено декількома причинами:

• Розкриття шийки матки - один з основних факторів, так як в її тканинах знаходиться велика кількість больових рецепторів. За 2-3 тижні до пологів тканини шийки матки починають розм'якшуватися, відбувається її згладжування і поступове розкриття. Саме тому пологи, які настали на тлі готовності і зрілості шийки, частіше проходять з помірними больовими відчуттями. Цим обумовлена ​​необхідність медикаментозної підготовки шийки до пологів, якщо вона не відбувається самостійно.
• Стиснення і надмірного під час сутичок судин матки, які також багаті больовими рецепторами.
• Натяг зв'язкового апарату, що підтримує матку, а також прилеглої очеревини.
• Механічне здавлювання нервових волокон в області крижів.
• Накопичення в тканинах продуктів обміну речовин, наприклад молочної кислоти, при тривалих скороченнях матки.

Незважаючи на те що існують різні методи немедикаментозного знеболювання пологів, їх ефективність не завжди буває достатньою, і виникає необхідність застосування лікарських препаратів. Вибір того чи іншого методу медикаментозного знеболення пологів залежить від стадії пологів, вираженості больового синдрому, наявності протипоказань.

В даний час існує декілька методів медикаментозного знеболення пологів:

1. Застосування наркотичних (опіоїдних) анальгетиків.
2. Регіонарна анестезія - епідуральна і спінальна.
3. Інгаляційна аналгезія.

Наркотичні (опіоїдні) анальгетики

Наркотичні препарати вводяться внутрішньовенно (що більш переважно) і внутрішньом'язово. Вони діють досить швидко: полегшення настає через 3-5 хвилин. Знеболюючий ефект у даних препаратів не завжди досить сильний. Найчастіше ці анальгетики допомагають знизити больові відчуття в інтервалах між переймами, заспокоїти майбутню маму, дозволяють їй трохи поспати за рахунок їх седативного дії, але на біль під час маткових скорочень істотного впливу вони не роблять.

Основні показання для призначення наркотичних анальгетиків:

• дискоординированная родова діяльність, тобто порушення скорочувальної діяльності матки, при якому відсутні координовані скорочення між різними її відділами;
• виражене емоційне збудження і неспокій породіллі.

У даного методу знеболення пологів чимало недоліків, багато з яких обумовлені побічною дією препаратів:

• недостатній знеболюючий ефект;
• виражену седативну дію: деяких жінок наркотичні анальгетики просто заспокоюють, а у деяких викликають сильний снодійний ефект, що небажано в процесі пологів;
• можливе ослаблення і уповільнення пологової діяльності;
• гальмівну дію на дихання у новонароджених і у мами;
• можливі нудота і блювота, різке падіння тиску у породіллі при спробі сісти або встати.

Вводити наркотичні анальгетики можна не пізніше ніж за 2-3 години до передбачуваного початку періоду вигнання плода щоб уникнути наркотичної депресії новонародженого. Препарати цієї групи протипоказані при передчасних пологах, дихальної недостатності, загалом сильному виснаженні.

Регіонарні методи знеболення пологів

До них відносяться спінальна і епідуральна анестезія. Дані методи вважаються одними з найбільш ефективних і безпечних як для майбутньої мами, так і для дитини. Їх основні переваги:

• виражений знеболюючий ефект, аж до повного припинення болю;
• легка керованість знеболенням, що забезпечує регулювання ступеня анестезії та її оборотність, тобто можливість в будь-який момент зупинити дію препарату, припинивши його введення;
• невелика кількість побічних ефектів;
• можливість перекладу часткового зниження больової чутливості в повну блокаду больових відчуттів - при необхідності екстреного кесаревого розтину або акушерських втручань під час пологів, що вимагають повного знеболення. Прикладом такої ситуації може бути необхідність ручного відділення плаценти і оболонок при порушенні їх самостійного відходження.

Рішення про проведення епідуральної анестезії приймає лікар акушер-гінеколог спільно з анестезіологом. При застосуванні цих методів періодично або постійно вводяться місцеві знеболюючі препарати: в епідуральний або субарахноїдальний (при спінальної анестезії) простору, тобто між оболонками, оточуючими спинний мозок. Ін'єкція проводиться нижче рівня, на якому закінчується спинний мозок, тому ймовірність його пошкодження практично дорівнює нулю.

Процедура проводиться лікарем-анестезіологом. Жінка повинна знаходитися в положенні сидячи, максимально зігнувшись вперед і вигнувши спину, або в положенні лежачи на боці, з притиснутими до живота ногами. Пункція виконується в нижній частині спини. Спочатку проводиться місцеве знеболення шкіри в області пункції, після чого спеціальна голка вводиться в необхідний простір - епідуральний або субарахноїдальний. Потім через голку вводиться катетер, який представляє собою довгу тонку гнучку трубочку. Далі голка видаляється, а катетер прикріплюється до шкіри за допомогою лейкопластиру. Введення лікарських препаратів виробляється через катетер.

Епідуральний блок починає діяти повільно і поступово. Повний ефект розвивається зазвичай через 15 хвилин після введення препарату. При необхідності продовження анестезії через катетер вводять повторні дози знеболювальних препаратів. при епідуральному блоці болючість переймів припиняється (вони відчуваються лише як напруга матки) або зменшується. Можливе відчуття оніміння, тяжкості і поколювання в ногах.

Перед настанням другого періоду пологів - потуг - введення анестетика слід припинити. При цьому потуги породілля відчуває, як і при звичайних пологах, але хворобливі відчуття будуть дещо менше. Після народження дитини можливе повторне введення препарату при необхідності ушивання розрізів або розривів. Коли всі маніпуляції виконані, введення препаратів припиняється, катетер видаляється, чутливість відновлюється через кілька годин.

Існує такий різновид регіонарних методів знеболювання пологів , Як контрольована породіллею анестезія. При цьому до катетера кріпиться шприц з разовою дозою препарату. Натискаючи на поршень шприца, жінка може продовжити анестезію при ослабленні її дії. Час, через яке можна вводити додаткову дозу препарату, визначає анестезіолог.

Показання для застосування регіонарних методів знеболювання пологів:

• Виражені больові відчуття породіллі при низькому больовому порозі, незрілої шийці матки.
• Аномалії родової діяльності - дискоординированная, надмірна пологова діяльність.
• Передчасні роди.
• Гестоз - ускладнення другої половини вагітності, що виявляється набряками, появою білка в сечі і / або підвищенням артеріального тиску.
• Наявність хронічних захворювань: артеріальної гіпертонії (підвищеного тиску), цукрового діабету, бронхіальної астми.
• Природні пологи у жінок з рубцем на матці після кесаревого розтину, видалення міоми матки.
• Висока ймовірність подальшого кесаревого розтину - наприклад, при великому плоді, вузькому тазі.
• Іноді епідуральну анестезію можуть зробити за бажанням жінки.

Протипоказання:

Протипоказання до проведення регіонарних методів знеболювання пологів діляться на абсолютні і відносні.

Абсолютними протипоказаннями є:

• Відмова породіллі.
• Сепсис - генералізована інфекція, при якій відбувається зараження крові.
• Порушення згортання крові, лікування препаратами, що впливають на систему згортання крові, - антикоагулянтами, антиагрегантами.
• Захворювання нервової системи в гострій стадії, наприклад менінгіт.
• Алергія на препарати для місцевої анестезії.
• Кровотеча.
• Запальний процес на шкірі в області втручання, наприклад фурункули.

Відносні протипоказання - це ситуації, коли застосування регіонарної анестезії можливо, але лише в тих випадках, коли користь від застосування даних препаратів перевищує ризик. До них відносять:

• Викривлення хребта.
• Сильно виражений синдром здавлення нижньої порожнистої вени - стан, при якому вагітна жінка не може лежати на спині через стискання нижньої порожнистої вени маткою.
• Загострення хронічних інфекційних захворювань, підвищення температури тіла під час пологів понад 37,5 ° С.
• Ознаки важкого внутрішньоутробного страждання плода: тривале уражень серцевого ритму, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода 3-го ступеня, порушення матково-плацентарного кровотоку при доплерометріі.
• Хронічні захворювання нервової системи, підвищений внутрішньочерепний тиск, судинні порушення, мігрені, епілепсія, виражений остеохондроз.

Слід сказати, що регіонарна анестезія проводиться тільки за таких умов:

• згода жінки;
• наявність в пологовому будинку бригади високої кваліфікації, що включає акушера-гінеколога, анестезіолога-реаніматолога і неонатолога;
• можливість при необхідності надання екстрених заходів при виникненні ускладнень;
• обов'язковий контроль за внутрішньоутробним станом плоду за допомогою кардіотокографії - реєстрація серцевих скорочень плода і маточного тонусу за допомогою спеціального приладу;
• контроль за артеріальним тиском породіллі.

інгаляційна аналгезія

Метод полягає у вдиханні майбутньою мамою під час сутички інгаляційних анестетиків: в даний час використовують суміш закису азоту в концентрації від 30 до 50% з киснем. Даний метод полегшує больовий синдром під час сутички, при цьому жінка знаходиться в свідомості. Можлива аутоаналгезія: відчуваючи початок маточного скорочення, породілля вдихає подається суміш, при цьому ефект розвивається досить швидко - вже через 1-2 хвилини. Після того як жінка перестає відчувати сутичку, вона припиняє подачу препарату, і його дія так само швидко припиняється. Переваги даного методу - легка керованість і швидке виведення препарату з організму. Такий метод знеболення пологів може використовуватися і під час потуг - на родову діяльність він не впливає.

До недоліків методу належить необхідність використання спеціального обладнання для наркозу, за допомогою якого забезпечується суворе дозування подається суміші в певній концентрації, а також можливе виникнення таких побічних ефектів, як сплутаність свідомості, нудота, блювота. До того ж тривала інгаляція закисом азоту призводить до підвищення концентрації даного газу в пологовому блоці, що загрожує слабким впливом на медичний персонал та інших породіль.

Протипоказаний цей метод при гіпоксії - кисневому голодуванні плода.

В даний час інгаляційна аналгезія застосовується досить рідко через великі розмірів наркозного апарату, який неможливо розмістити в кожному пологовому залі.

Підводячи підсумки, слід сказати, що вибирає метод знеболення пологів лікар-анестезіолог спільно з лікарем акушером-гінекологом з урахуванням акушерської ситуації (стадії пологів, стану шийки матки), інтенсивності больового синдрому, емоційного стану породіллі, наявності хронічних захворювань і протипоказань до різних методів анестезії . Далеко не всім жінкам під час пологів потрібно знеболювання, і якщо є можливість обійтися без медикаментозного втручання, то варто нею скористатися, адже абсолютно всі перераховані лікарські препарати проникають через плацентарний бар'єр і надають той чи інший вплив на малюка. Якщо ж пологи протікають вкрай болісно, ​​вимотуючи жінку і позбавляючи її сил, які ще знадобляться їй у потужній періоді, і лікар радить застосувати один з методів знеболення пологів, то має сенс погодитися. Адже робиться це не стільки з метою зробити процес пологів максимально комфортним для самої жінки, скільки для його благополучного завершення і появи на світ здорового малюка.