Соціальні втрати і витрати ресурсів охорони здоров'я, пов'язані з болем в спині, продовжують залишатися занадто високим тягарем для суспільства. Широкомасштабні епідеміологічні дослідження свідчать, що біль, обумовлена міофасціальним компонентом, зустрічається у 30% пацієнтів в практиці внутрішньої медицини та у 55-95% пацієнтів в спеціалізованих центрах з лікування [1]. М'язова система - один з найбільш протяжних органів людини. Людське тіло містить понад 400 м'язів, що в цілому становить приблизно 50% від ваги людини. Не дивно, що фактично кожна людина протягом життя неодноразово відчуває м'язові болі. Найчастіше м'язовий біль виникає при:
- гострої травматизації м'язового волокна (перевантаження або розтягнення м'яза);
- хронічної м'язової дисфункції (міофасціальний больовий синдром) - незапальній захворюванні м'язової системи, що характеризується локальним болем і м'язовою ригідністю;
- нарешті, м'язовий болісний спазм є основним компонентом неспецифічних (м'язово-скелетних) больових синдромів в області спини.
Найбільш частими причинами міалгії є надмірна фізична активність, стрес, розтягнення або пошкодження м'язового волокна під час виконання фізичної роботи або занять спортом, а також в результаті позна напруги. Інтенсивність болю широко варіює від незначних до найсильніших болів. Зазвичай біль проходить через кілька днів, але іноді триває понад місяць. В цілому прогноз сприятливий, і при одноразової фізичному навантаженні м'язів больовий синдром спонтанно регресує протягом 48 годин. Але в окремих випадках біль персистує і є загроза формування хронічного міофасціального больового синдрому (МФС). Важливим фактором профілактики пролонгування м'язового болю є купірування болю з першого дня її виникнення. Додатковим свідченням до терапевтичному впливу служить висока інтенсивність болю і порушення сну, асоційоване з болем.
МФС - хронічне болюче розлад, що характеризується розвитком в м'язі сенситивних локусів (тригерних точок), що призводять до болю в зонах, на перший погляд, не пов'язаних з м'язом (відбитий біль). Тригерні точки (ТТ) можуть розташовуватися в больових зонах, а також в зонах на віддалі від локального болю. Ще в 1843 р Froriep описав болісні м'язові точки і висловив припущення, що скелетні м'язи може бути причиною больових синдромів. У 1949 р G. Travell запропонував термін «миофасциальная біль». Але широке вивчення цієї проблеми почалося після детальної презентації діагностики та лікування миофасциальной болю G. Travell і DG Simons в 1983 р На російській мові ця праця була вперше опублікована в 1989 р під редакцією професора А. М. Вейна [2]. Хоча точний механізм не до кінця зрозумілий, МФС характеризується передусім розвитком тригерних точок. Ці тригерні точки в м'язах, фасціях зазвичай діагностуються шляхом пальпації [3].
Міофасциальний тригерні точки можуть бути у людини будь-якого віку, навіть у дитини. Імовірність розвитку активних ТТ підвищується з віком, набуваючи клінічне значення в середньому віці, переважно у осіб, які ведуть сидячий спосіб життя. Улюблений вік виникнення МФС від 25 до 50 років, що частково пояснюється віковим зниженням еластичності і тонусу м'язів, а також структурної дегенерацією кісток і суглобів. Основні поліфакторних причини МФС підсумовані в табл.
Міофасциальний болю - важлива складова офісного синдрому, професійної проблеми офісних співробітників. Два типи факторів привертають до формування МФС у офісних співробітників:
- фізичні фактори - стереотипність рухів, тривале перебування м'язів верхнього пояса в антіфізіологіческой позі (тривале статичне положення спини, шиї та правої руки при роботі за комп'ютером), що призводять до порушення балансу активності постуральних і динамічних м'язів. Додатковим фактором може бути микротравматизация м'язових волокон під час занять фітнесом, особливо у осіб з нетренованій мускулатурою;
- психологічні чинники - високий рівень відповідальності і безліч стресових факторів, пов'язаних з професійною діяльністю (наростання емоційної напруженості негативно позначається на позі). Недавнє дослідження показало, що куріння також корелює з розвитком МФС [4].
Добре піддаються терапії МФС, на жаль, часто набувають хронічного характеру, в тому числі через несвоєчасне лікування. Тим часом на фармацевтичному ринку доступна широка палітра безрецептурних лікарських продуктів, ефективно знімають біль, пов'язану з м'язовою дисфункцією. Доступна інформація для лікарів і пацієнтів по можливості застосування ефективних методів лікування в гострий і / або підгострий період болісного м'язового спазму сприятиме попередженню хронізації болю і зниження соціоекономічного тягаря.
Метою цього дослідження була оцінка ефективності та переносимості препарату Дип Риліф (діюча речовина: ібупрофен, левоментол) в терапії гострого болю в шиї і / або плечовому поясі, викликаної болючим м'язовим спазмом.
Матеріали і методи дослідження
У дослідження були включені 20 пацієнтів (9 чоловіків і 11 жінок), у віці 37 ± 12,6 року, що задовольняють наступним критеріям включення / виключення.
Критерії включення:
1) здатність пацієнта, на думку дослідника, до розуміння і дотримання вимог дослідження;
2) згода пацієнта на проведення всіх процедур дослідження;
3) чоловіки і жінки у віці від 18 до 60 років;
4) наявність болю в шиї і / або плечовому поясі (за оцінкою самого пацієнта), пов'язаної з м'язовими спазмами (відповідно до висновку лікуючого лікаря) протягом не більше 30 днів, викликаними порушеннями з боку скелетно-м'язової системи (код М54.2 цервікалгія відповідно до МКБ-10) або первинної м'язової дисфункцією - міофасціальний больовий синдром (код М79.1 Міалгія відповідно до МКБ-10);
5) професійна зайнятість в офісі протягом повного робочого дня;
6) згоду пацієнта не змінювати свій звичайний харчовий раціон, фізичну активність і звичку до паління, а також не входити в програму по зниженню маси тіла в період участі в дослідженні.
Критерії виключення:
1) наявність м'язових болів, пов'язаних з гострою травмою або переломом (наприклад, внаслідок остеопорозу);
2) двосторонні та / або дифузні міалгії, що супроводжуються м'язовою слабкістю;
3) біль, иррадиирущая в кінцівку і / або супроводжується відчуттям печіння, поколювання в кінцівки;
4) біль у м'язах, що супроводжується лихоманкою і / або поєднується з висипом;
5) біль у м'язах, що супроводжується локальними симптомами запалення (почервоніння, набряк);
6) поява міалгії збігається з початком прийому або збільшенням дози медикаментів (зокрема, статини, препарати для контролю холестерину);
7) наявність актуального інфекційного захворювання (включаючи грип), що супроводжується болем у м'язах;
8) наявність системного, аутоімунного захворювання;
9) наявність бронхіальної астми, провоцируемой прийомом ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ);
10) наявність епізодів вживання наркотиків або подію недавно (протягом останніх 12 місяців) надмірне вживання алкоголю, яке визначається як вживання більш ніж 2 напоїв на добу (> 90 мл 80% етилового спирту або еквівалентний обсяг);
11) наявність в анамнезі злоякісного новоутворення протягом 5 років до проведення дослідження;
12) наявність в анамнезі або присутність в даний час клінічних проявів важких соматичних і / або будь-яких психічних захворювань;
13) наявність помірного або тяжкого порушення функції печінки, нирок;
14) наявність в анамнезі тромбоцитопенії і / або інших порушень згортання крові;
15) наявність в сьогоденні або минулому рецидивуючої виразки / кровотечі (двох або більше окремих епізодів доведеною виразки або кровотечі);
16) наявність відхилень від норми з боку результатів об'єктивного обстеження або медичного стану, яке може піддавати пацієнта ризику або впливати на його здатність до участі в дослідженні;
17) прийом в даний час або протягом 14 останніх днів таких лікарських препаратів, як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС); інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (ІОЗСН); трициклічніантидепресанти (ТЦА); НПЗЗ, центральні міорелаксанти, парацетамол, трамадол; місцеві протизапальні препарати, включаючи пластирі, внутрішньом'язовіін'єкції вітамінів, що містять анестетики (наприклад, Мильгамма);
18) підвищена чутливість до ібупрофену або до інших компонентів препарату Дип Риліф гель.
Всім пацієнтам, включених у дослідження, пропонувалося наносити невелику кількість гелю Дип Риліф 3-5 см тонким шаром на шкіру над болючою зоною, кордони якої визначалися лікарем-дослідником, і злегка втирати. Перша процедура аплікації гелю проводилася лікарем в дослідницькому центрі, далі пацієнтам рекомендувалося самостійно повторювати процедуру аплікації гелю 3-4 рази на день протягом 7-10 днів. У період дослідження пацієнти мали три (день 0, день 3, день 7/10) очних візиту в клінічний центр, а також подальший телефонний контакт з лікарем-дослідником. Рівень емоційної напруги пацієнтів оцінювався за допомогою опитувальника вигорання (перегоряння) Маслач (англ. Maslach Burnout Inventory, скор. MBI), тестової методики, призначеної для діагностики професійного вигорання. Для досягнення поставленої мети використовувалися такі оціночні шкали:
- 100-бальна візуальна аналогова шкала болю (ВАШ);
- 4-бальна шкала оцінки вираженості м'язової дисфункції, що включає оцінку м'язового тонусу, наявність тригерних точок активних / латентних. Згідно кількісній оцінці шкали один бал відповідає нормальному м'язовий тонус (немає ознак м'язового спазму); два бали - легкої дисфункції (м'язи трохи щільніше, ніж зазвичай, і / або 1-2 латентні тригерні точки); три бали - помірної дисфункції (м'язи жорсткі і кордони підвищеної щільності можна визначити пальпацією і / або більше 2 латентних тригерних точок та / або 1 активна критичної точка); чотири бали - помірно важкого м'язового спазму (м'язи дуже тверді, при пальпації чітко визначаються межі і / або 1 і більше активних тригерних точок);
- шкала оцінки загального клінічного враження для оцінки тяжкості захворювання (CGI-S) і поліпшення (CGI-I).
Переносимість терапії гелем Діп Риліф оцінювалася на підставі небажаних явищ, у тому числі місцевих реакцій, зареєстрованих протягом усього періоду дослідження. Планові оцінки ефективності та безпеки проводилися на стартовому візит і візитах день 3 і день 7/10 (завершення терапії).
Первинним критерієм оцінки ефективності був відсоток хворих з редукцією інтенсивності болю на 50% від вихідного рівня на візит день 3.
Вторинні критерії ефективності включали:
- час редукції болю на 30% від вихідного рівня після першої аплікації гелю;
- тривалість збереження анальгетичної ефекту після разового застосування;
- відсоток хворих з повною редукцією болю на 7-й / 10-й день терапії;
- відсоток хворих з повним регресом м'язової дисфункції на 7-й / 10-й день терапії;
- відсоток хворих з повною редукцією болю через 5-7 днів після закінчення терапії (на візит - телефонний контакт);
- середній сумарний бал шкали загального клінічного враження для оцінки поліпшення CGI на фінальному візит в 7-й / 10-й день терапії.
Результати дослідження
Всі хворі, включені в дослідження, були офісними службовцями з високим освітнім цензом, з невеликою перевагою переважали жінки (55%) і службовці керівної ланки (60%). Більшість пацієнтів були досить благополучні в соціальному плані, зокрема, більше 2/3 з них (70%) були одружені. Включені в дослідження пацієнти були однорідними по тяжкості основного захворювання, у переважної більшості пацієнтів (80%) був діагностований МФС в м'язах плечового пояса з помірним ступенем м'язової дисфункції (3 бали за 4-бальною шкалою м'язової дисфункції). Інтенсивність болю варіювала від сильного болю (максимально 65 балів) до помірного болю (мінімально 32 бали), в середньому по групі інтенсивність болю становила 57 ± 4,2 бала. Тривалість больового синдрому до включення в дослідження становила від однієї до трьох тижнів. У 80% пацієнтів болю мали рецидивуючий характер. Значна частина пацієнтів (75%) пов'язувала болю в шиї / плечовому поясі з професійною діяльністю, а саме з недостатньо ергономічною організацією робочого місця. Зокрема, пацієнти відзначали тривале перебування в антифізіологічних позах, виконання стереотипних професійних рухів, відсутність робочого крісла з підголівником, а також переохолодження через протяги, роботи кондиціонера. Всі пацієнти відзначали значний, тривалий емоційний стрес в зв'язку з професійною діяльністю. Згідно з даними опитування Маслач 85% хворих мали середній і високий рівень емоційного виснаження; 75% мали середній і високий рівень деперсоналізації; 75 мали середній і високий рівень редукції професійних досягнень. Клініко-анамнестичні характеристики обстеженої когорти хворих виявили взаємозв'язок больового синдрому з факторами робочого середовища.
Ефективність / безпека терапії гелем Діп Риліф
Всі пацієнти (20 осіб), включені в дослідження, закінчили спостережну програму. на візиті
день 3 індивідуальна редукція болю на 50% за шкалою ВАШ спостерігалася у 70% хворих. Редукція інтенсивності больового синдрому поєднувалася з об'єктивним зниженням м'язового тонусу «індикаторних» м'язів. У більшості хворих (70%) на третій день терапії м'язова дисфункція зменшилася до 2 балів, що відповідало легкої дисфункції м'язи без активних тригерних точок. Отримані дані демонструють ефективність Діп Риліф щодо купірування болю, відповідно до основним критерієм оцінки ефективності в даному дослідженні.
Аналіз додаткових критеріїв ефективності показав, що час настання анальгетичного ефекту після першої аплікації гелю Дип Риліф становило від 9 до 26 хвилин (в середньому 17,5 ± 8,6 хвилини). Згідно зі звітами пацієнтів тривалість ефекту після разового застосування комбінованого гелю Дип Риліф склала 5,3-8,2 години (в середньому 6,75 ± 2,8 години). Після курсового лікування (візит день 7/10) у двох третин пацієнтів (70%) спостерігалася практично повна редукція болю (від 80% і більше). При цьому у 40% хворих м'язовий спазм повністю нівелювався, у 40% зберігався легкий безболісний м'язовий спазм без тригерних точок і тільки у 20% зберігалися латентні тригерні точки (2 бали за шкалою м'язової дисфункції). Аналгетичний ефект гелю Дип Риліф зберігався у всіх пацієнтів після завершення курсу терапії. 80% пацієнтів в ході телефонного контакту повідомили, що через 5-7 днів після останньої аплікації гелю Дип Риліф біль їх не турбує. У решти пацієнтів (20%) зберігалися залишкові болі невисокої інтенсивності (від 28 балів до 14 балів). Аналіз 20% пацієнтів, неефективно відповіли на терапію, показав, що ці пацієнти відрізнялися більшою тривалістю больового синдрому (три тижні) до початку терапії. Варто зазначити, що серед даних пацієнтів були виявлені найбільш високі ступеня емоційного виснаження, деперсоналізації і редукції професійних досягнень за опитувальником Маслач. Оцінка ефективності гелю Дип Риліф за допомогою шкали загального клінічного враження (поліпшення CGI-I) показала, що після завершення курсу лікування (7-10 днів) виражене поліпшення (5 і 6 балів) було досягнуто у двох третин пацієнтів (80%) і поліпшення (4 бали) у 20% пацієнтів. Погіршення стану не було зафіксовано ні в однієї людини.
В ході дослідження не було відзначено будь-яких небажаних явищ, включаючи місцеві реакції, ні у одного з пацієнтів, включених у дослідження.
Висновок
Результати курсу терапії гелем ДІП Ріліф свідчать про его скроню анальгетічної актівності относительно редукції болісного м'язового спазму. Зниженя болю на 50% за шкалою ВАШ спостерігається Вже через три дні у двох третина пацієнтів. При цьом редукція інтенсівності больового синдрому поєднувалася з об'єктивним зниженя м'язового тонусу «індікаторніх» м'язів. Аналгетичний ефект від першого застосування гелю Дип Риліф розвивається вже в перші 20 хвилин і зберігається протягом шести годин. Висока ефективність Діп Риліф, показана в цьому дослідженні, узгоджується з роботами, що демонструють еквівалентну ефективність гелевих форм, що містять ібупрофен, з таблетованими формами ібупрофену [5]. У той же час топические форми мають кращу переносимість.
Тривалість курсу терапії болісного м'язового спазму Діп Риліф становить 7-10 днів з повною редукцією болю у 80% хворих. Наші дані узгоджуються з плацебо-контрольованими дослідженнями гелевих форм ібупрофену, що свідчать на користь активного лікування і демонструють редукцію болю у більшості пацієнтів на 7-й день лікування [6].
Важливо, що отримані в дослідженні факти свідчать на користь доцільності можливо більш раннього призначення гелю Дип Риліф після розвитку больового м'язового спазму. Рання діагностика і адекватне лікувальний вплив на м'язово-скелетні болі, асоційовані з офісним синдромом, мають важливе значення для здоров'я цієї категорії пацієнтів. Тим більше що в усьому світі спостерігається зростання больових синдромів, пов'язаних з факторами робочого середовища.
література
- Skootsky SA, Jaeger B., Oye RK Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice // West J Med. 1989; 151 (2): 157-160.
- Тревелл Дж. Р., Сімонс Д. Г. Міофасціальній болю. М .: Медицина, 1989. 1-2 т.
- Malanga GA, Cruz Colon EJ Myofascial low back pain: a review // Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010 року; 21 (4): 711-724.
- Custodio L., Carlson CR, Upton B., Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. The impact of cigarette smoking on sleep quality of patients with masticatory myofascial pain // J Oral Facial Pain Headache. 2015; 29 (1): 15-23.
- Whitefield M., O'Kane CJ, Anderson S. Comparative efficacy of a proprietary topical ibuprofen gel and oral ibuprofen in acute soft tissue injuries : a randomized, double-blind study // J Clin Pharm Ther. 2002; 27 (6): 409-417.
- Machen J., Whitefield M. Efficacy of a proprietary ibuprofen gel in soft tissue injuries : a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Int J Clin Pract. 2002; 56 (2): 102-106.
О. В. Воробйова *, 1, доктор медичних наук, професор
А. С. Лисенко **
* ФГАОУ ВО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва
** АТ Група компаній «Медси», Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Комбінований гель, що містить ібупрофен і левоментол, в терапії гострого болю в шиї і / або плечовому поясі, викликаної болючим м'язовим спазмом / О. В. Воробйова, А. С. Лисенко
Для цитування: Лікуючий лікар № 10/2018; Номери сторінок у випуску: 39-43
Теги: миофасциальная біль, м'язова ригідність, гострий біль
Купити номер з цією статтей в pdf
