Як зменшити біль у новонародженого в пологовому будинку і дитячої лікарні

Чи відчуває новонароджена біль? А дитина, що народилася раніше терміну? Сьогодні така постановка питання викликає лише подив - звичайно, відчуває, про що тут говорити? Однак до кінця 80-х років XX століття навіть хірургічні втручання у новонароджених виконувалися без знеболюючих препаратів. Що змінилося за 30 років і які проблеми з знеболенням ще залишилися, розповіла на III Всеросійської науково-практичної конференції "Актуальні питання сучасної перинатології: складний випадок" головний науковий співробітник Національного науково-практичного центру здоров'я дітей, д.м.н., професор Юлія Жиркова.

- Юлія Вікторівна, в який момент все-таки звернули увагу на біль у новонароджених?

- Поштовх до розвитку цієї теми дали батьки, які спостерігали своїх дітей, доношених і недоношених, і бачили їх страждання. У 1986 р американська газета Washington Post опублікувала лист Джил Лоусон (Jill Lawson) - її недоношена дочка перенесла операцію по перев'язці відкритої артеріальної протоки і перебувала у відділенні інтенсивної терапії. Дії персоналу лікарні по відношенню до недоношеним дітям Лоусон називає "невіглаством, гордістю і варварством". Стаття отримала великий відгук серед батьків і лікарів.

- Невже взагалі ніяких знеболюючих препаратів не використовувалося?

- Використовувалися седативні препарати, що розслаблюють м'язи. Можливо, лікарі-анестезіологи підпільно до них щось додавали, але офіційна практика була такою: новонароджені болю не відчувають, особливо недоношені, оскільки ще не до кінця дозріла центральна нервова система (ЦНС).

Але, звичайно ж, лікарі, які щодня працювали з новонародженими дітьми, бачили, як страждає дитина, і намагалися довести, що це дійсно проблема. Перша ж робота міжнародної групи з вивчення болю у новонароджених, опублікована в 1987 році під керівництвом доктора Ананда (KJS Anand), показала: якщо ввести сильний знеболюючий препарат під час операції, це сильно поліпшить і результат операції, і подальший стан дитини.

Ця робота дала старт всім подальшим дослідженням, які тривають і донині. З'ясувалося, що ноцицептивная система - система сприйняття болю - починає розвиватися з 6-7-го тижня внутрішньоутробного розвитку. В цей час в шкірі і слизових плода закладаються рецептори, які відповідальні за біль. З 10-ї до 20-го тижня розвивається їх зв'язок зі спинним мозком, з центральною нервовою системою. І приблизно до 23-25-му тижні внутрішньоутробного розвитку плід має всі структури, відповідальні за біль.

- Тобто після цього терміну можна однозначно говорити, що дитина відчуває біль?

- Так. Причому поріг болю у новонародженого і особливо недоношеної дитини більш низький. Мабуть, це задумка природи, що до моменту народження дитина повинна бути більш сприйнятливий до болю. Він повинен гостріше відчувати будь-які пошкодження і швидше повідомляти оточуючим про це, тому що новонароджений і біль - це несумісно, ​​це загрозлива його життя ситуація.

Важливо ще й те, що протягом першого місяця життя поки не працює так звана модулирующая система, мета якої - змінити, зменшити больові імпульси. Приклад її роботи: якщо доросла людина поранив палець, спочатку він відчуває гострий біль, але дуже швидко вона стихає. Включення цієї системи у новонародженого відбувається тільки кінця першого місяця життя.

- Виходить, що якщо новонародженому боляче, його організм ще не вміє з цим болем справлятися?

- Я зазвичай наводжу таке порівняння: якщо дитина після народження з якихось причин піддається надлишкової больовий навантаженні, то його проводять больові шляхи перевантажені і гудуть, як телефонні дроти. І в першу чергу в такій ситуації пошкоджується становлення системи болю.

Список маніпуляцій, при яких новонароджений буде відчувати біль, і слід застосовувати методи профілактики або лікування болю

Дослідники підрахували: при надходженні в ОРІТН (відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених) дитині в першу добу роблять близько 15-20 хворобливих маніпуляцій - беруть кров на аналіз, интубируют, вводять якісь препарати. Далі щодня - більше 10 маніпуляцій. Описаний випадок, коли в 1998 році недоношена дитина, що народилася в 25 тижнів, випробував протягом госпіталізації 766 маніпуляцій.

- Як проявляється "поломка" системи болю?

- У перші місяці і роки життя, як правило, спостерігається гіпералгезія - тобто на все більш-менш болючі процедури ці діти видають надлишкові фізіологічні реакції, змінюється і їхня поведінка.

Що стосується фізіології, то підвищується частота серцевих скорочень, може порушуватися артеріальний тиск, може виникнути спазм судин життєво важливих органів. Все це провокує подальші проблеми з ЦНС.

Діти, які перенесли повторні пошкодження шкірних покривів для аналізу крові в перші дні життя, в кінці тижня вже на неболевие подразники - на обробку шкіри, на зміну памперса - реагують больовим поведінкою. І на вакцинацію навіть через кілька місяців реагують більш виражено.

Чи можна говорити, що причина цих реакцій - тільки біль? Звичайно, немає, все набагато складніше. Але були дослідження, які виключили вплив всіх інших факторів. Здоровим новонародженим дітям з релігійних міркувань робили обрізання крайньої плоті - одним з знеболенням, іншим без. І виявилося, що через кілька років в їх розвитку була видна різниця.

Наслідки болю у новонародженого

Без адекватного знеболення клітини мозку гинуть. Тому пошкодження системи болю позначається на нервово-психічному розвитку дитини дошкільного та шкільного віку: можливе порушення виконавчих функцій, дефіцит уваги, гіперактивність, порушення адаптації в колективі, зміна здатності до навчання.

- Які сьогодні є способи зменшити больову навантаження на новонародженого?

- По-перше, можна спробувати скоротити число маніпуляцій, яким піддається дитина у відділенні інтенсивної терапії. Деякі втручання можна об'єднати, наприклад, використовувати постійні катетери, а не колоти кожен раз палець або вену. Існують неінвазивні методи визначення деяких параметрів, наприклад, білірубіну - і не треба брати кров на аналіз.

По-друге, є велика група так званих нефармакологических методів знеболення. Вони підходять для полегшення легкого болю, і їх уже знайдено більше 20.

Наприклад, якщо мама докладе до грудей новонародженої дитини, коли у нього беруть кров (або закапає йому в рот грудне молоко, якщо він недоношена), це полегшить його страждання. Сам процес смоктання, смак грудного молока , Його запах зменшують стрес у новонародженої дитини.

Приблизно так само діє цукровий сироп глюкози, який дають через соску. Доведено, що при цьому всередині організму виділяються речовини, які володіють протибольовими дією. Вони аналогічні наркотичних анальгетиків.

Інтуїтивно доктора, які працюють в пологових будинках, реанімаціях, на друге етапах виходжування новонароджених, вже давно прийшли до того, що якщо при заборі крові дати дитині соску, його реакція буде менш виражена. Сьогодні наука довела, що це не тільки зовнішні прояви - видно позитивні зміни з боку серця і на електроенцефалограмі (ЕЕГ).

Нефармакологические методи профілактики болю

- Прості речі, але, напевно, їх складно ввести в практику пологових будинків і дитячих лікарень?

- Так, це повинна бути ціла програма - нові протоколи надання допомоги, перенавчання медичного персоналу. І накопичення подальших знань про те, як діють ті чи інші способи знеболювання.

Нарешті, третій спосіб знеболення - це власне лікарські препарати, у яких є аналгетичний ефект. Їх багато, з різним механізмом дії - але дуже мало лікарських форм, які офіційно дозволені у новонароджених.

Ось парацетамол, ацетамінофен. Він визнаний у всьому світі, ефективний при легкій і помірній болю, активно використовується в післяопераційному періоді разом з аналгетичними препаратами, вважається одним з найбільш безпечних у новонароджених дітей і в нашій країні не має вікових обмежень.

Але якщо ми спробуємо знайти таблетку, розчин, в інструкції до яких не було б протипоказання "перший місяць життя", це буде зробити складно. Так зручніше для виробників. Але для лікаря, якому прямо зараз потрібно знеболити конкретної дитини, це великі проблеми. І в першу чергу юридичні: потрібно брати інформовану згоду у мами. Але ж біль - це зараз. Якщо процес знеболювання затягується, дитина страждає.

Звичайно, в хірургічній практиці анальгетики застосовуються вже багато років, накопичений великий досвід. Але ось недавнє дослідження показало, що 7% дітей після травматичних операцій і 12% після малих втручань не отримували анальгетики. Виходить, що підхід до болю в післяопераційному періоді змінюється не так швидко.

А якщо ми хочемо знеболити щеплення, катетеризацію вени, ін'єкцію, ми повинні використовувати крем або гель з місцевим анестетиком. Але знову ж таки - в цій віковій групі дозволені поодинокі препарати. А в конкретному медичному закладі набір цих препаратів ще менше.

- Які ще проблеми існують з лікуванням болю у новонароджених?

- Мало досліджено питання, пов'язаний з болем при захворюваннях. Так, наприклад, при пологах у дитини може статися перелом - ключиці, ноги. Якщо ми з вами відчуваємо, що це боляче, швидше за все, боляче і новонародженій дитині. Але як саме боляче, як довго триває ця біль? Або у недоношених дітей буває запалення кишечника - некротизуючий ентероколіт. Це боляче або не боляче? Якщо виходити з досвіду дорослого, то боляче. Але це питання - знеболювання при захворюваннях - майже не вивчений.

І найбільша проблема - у нас немає об'єктивних критеріїв болю і способів її діагностики. Адже біль - це відчуття, і ми не можемо її поміряти ніяким градусником. Новонароджена дитина не говорить, і ми тільки по реакціях можемо зрозуміти, що йому боляче.

Ось як Чарльз Дарвін в 1872 році описав болюче поведінка новонародженого: "Немовлята, коли відчувають хоча б найменшу біль або дискомфорт, пронизливо і довго кричать, їх повіки щільно стиснуті, так що навколо них і на лобі з'являються зморшки. Рот широко відкритий, губи витягнуті особливим чином, так що рот стає квадратним ".

Дуже точний опис, що стало класичним. Сьогодні ми додаємо до нього ще ряд поведінкових ознак. Однак немає такої ознаки, який в обов'язковому порядку демонстрували б всі 100% новонароджених.

Тому були розроблені шкали болю - комбінація поведінкових і фізіологічних реакцій. Для різних випадків - для маніпуляційної болю, для післяопераційного болю, що враховують недоношеність.

Це велика підмога. Але і з шкалами болю не все так просто. По-перше, оцінку стану дитини проводить медичний персонал, тут є суб'єктивний момент. По-друге, ця оцінка не може бути постійною - вона можлива лише з періодичністю в кілька годин.

Активно ведуться пошуки засобів діагностики, які саме на рівні ЦНС говорять про те, що боляче. Але це поки справа майбутнього.

Розмовляла Ірина Суховій

Коментувати можут "Як зменшити біль у новонародженого в пологовому будинку і дитячої лікарні"