MEDISON.RU - Ехографія в діагностиці та лікуванні бранхіальной кіст шиї - Дергачов А.І.

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.

Вступ

Бранхіальной кісти шиї є порівняно рідкісною вродженою аномалією кістозних утворень шиї. Накопичений у світовій літературі досвід дозволяє вважати ультразвуковий метод діагностики провідним [8-10]. Цитологічне дослідження вмісту кісти, отримане при пункції, і ендоскопічне дослідження грушоподібної синуса для виявлення свищевого ходу, що з'єднує його з бранхіальной кістою шиї, уточнюють діагностику даної аномалії [11,14]. У зв'язку з рідкістю бранхіальной кіст шиї і особливостями їх ультразвукової діагностики, що впливають на тактику оперативного лікування, наводимо наші спостереження.

матеріали та методи

У клініці МНРЦ проведена комплексна діагностика і хірургічне лікування бранхіальной кісти шиї у 4 хворих (2 жінки і 2 чоловіки) у віці 6, 8, 12 і 24 років. У 2 хворих бранхіальной кісти шиї не мали клінічних проявів і були виявлені при профоглядах як "кісти щитовидної залози", у 2 пацієнтів бранхіальной кіста шиї викликала локальну деформацію підщелепної області і нижньої третини шиї. При пальпації в 3 випадках бранхіальной кісти шиї локализовалась в паратрахеальние області, в безпосередній близькості від нижнього полюса лівої частки щитовидної залози, відтісняючи її наперед і догори, в 1 випадку - у верхній третині правої половини шиї.

спостереження 1

Хвора, 24 роки, за 3 міс до звернення виявила в правій підщелепної області "освіта". При огляді в клініці в області верхньої третини шиї справа пальпується безболісне утворення плотнотестоватой консистенції величиною 3,2 см. При ультразвуковому дослідженні виявлено ехоплотності освіту зниженої щільності, однорідне, з чіткими контурами, величиною 4,5х8х3,5 см, розташоване над судинним пучком, заповнене , ймовірно, густим рідким вмістом (рис. 1 а, б).

Мал. 1. Ехограми правої верхньої половини шиї - чітко визначається освіту зниженої щільності, однорідної структури з чіткими контурами ( "псевдосолідная кіста").

а) Поперечна проекція.

б) Поздовжня проекція.

При компресії відзначено зміна форми освіти. Після пункції під УЗ-контролем отримана прозора густа рідина. Цитологічне висновок - картина мазка з кістозної порожнини, клітин злоякісного освіти не виявлено. Під час операції проведено видалення кісти і її ніжки, яка була виявлена ​​тільки при интраоперационном обстеженні. Ніжка простежувалася від кісти до м'язів глотки і в межах видимої частини була висічена. Гістологічне заключення - бранхіогенная кіста.

спостереження 2

Хворий, 12 років. Під час профогляду 2 роки тому виявлено "кіста лівої частки щитовидної залози", проводилась гормональна терапія. Пальпаторне обстеження: щитовидна залоза збільшена до 1 ст., М'яка, смещаема, безболісна, однорідна. Доповни тільних утворень не виявлено. При ультразвуковому дослідженні в області нижнього полюса лівої частки визначається порожнинне освіту 3,2х1,8х1,8 см, овальної форми, з чіткими рівними контурами. Усередині освіти - мелкодисперсная суспензія, пристеночно-гіперехогенное округле утворення діаметром 3 мм (рис. 2а). Від верхньої частини бранхіальной кісти шиї до верхнього полюса щитовидної залози, розташовуючись ззаду від неї, визначаються дві близько розташовані лінійні структури зниженої щільності довжиною 3,5 см - ніжка кісти (рис. 2б).

Мал. 2 (а, б). Ехограми щитовидної залози до операції - чітко визначається порожнинне освіту з дрібнодисперсного суспензією, ехоплотності пристінковим компонентом і ніжкою кісти (стрілки).

а) Поперечна проекція.

б) Коса проекція.

Виконана тонкоигольная аспіраційна біопсія - клітин злоякісного освіти не виявлено. Операція - видалення бічний кісти шиї. В області нижнього полюса лівої частки щитовидної залози визначається не пов'язане з нею кістозне освіту, відтісняючи її наперед, і поширюється вздовж лівої бокової стінки трахеї над зворотним нервом. Гострим і тупим шляхом утворення мобілізовано і видалено; виділити ніжку кісти на всьому протязі не вдалося через її обриву. Макроскопічно: кістозне освіту 3,5х2,5х2,5 см, овальної форми, жовтуватого кольору, мягкоеластічной консистенції, в області верхнього полюса пальпується ущільнення хрящової щільності. На розрізі: капсула потовщена, заповнена слизовим, світло-жовтим вмістом; освіту в області верхнього полюса - ділянку хряща. Морфологічне висновок: бранхіогенная кіста.

Мал. 2 (в, г). Ехограми щитовидної залози через 2 роки після операції - визначається невидаленого ніжка кісти (стрілки).

в) Поперечна проекція.

г) Коса проекція.

При контрольному ультразвуковому дослідженні через 2 роки ознак рецидиву кісти не виявлено, однак ззаду від лівої частки щитовидної залози чітко визначається невидаленого ніжка кісти (рис. 2 в, г).

спостереження 3

Хвора, 8 років. При огляді педіатром 2 роки тому виявлено "вузол щитовидної залози", однак при ультразвуковому дослідженні діагностовано кіста в області нижнього полюса шітовідной залози, розміром 1,0х0,3х х0,6 см. При біопсії виявлені лімфоїдні клітини. З огляду на проведеної гормональної терапії відзначено зростання кісти. При надходженні пацієнтка скаржилася на підвищену збудливість, серцебиття. При пальпації щитовидна залоза не збільшена; в області нижнього полюса лівої частки визначається еластичне утворення розміром 1,5 см. При ультразвуковому дослідженні ззаду від лівої частки щитовидної залози, відтісняючи її наперед і догори, визначається анехогенние утворення розміром 1,6х0,7х х1,5 см з потовщеними стінками і ефектом акустичного посилення. Освіта розташовується поза щитовидної залози, простежується фрагмент ніжки, що йде вздовж трахеї (рис. 3 а, б).

Мал. 3. Ехограми щитовидної залози. Чітко визначається кіста і фрагмент ніжки (стрілка).

а) Поперечна проекція.

б) Коса проекція.

Операція: в області нижнього полюса лівої частки щитовидної залози визначається освіту 2х1,5 см, не пов'язане з залозою, відтісняє її наперед і розповсюджується уздовж лівої бокової стінки трахеї над зворотним нервом. Кіста виділена, простежено її ніжка до місця впадання під перстнеподібний хрящ, проведено її відсікання і видалення кісти і ніжки єдиним блоком. Макроскопічно: порожнинне освіту, заповнене прозорим вмістом, стінки кісти рівномірні, м'які, без інфільтрації. Морфологічне висновок: стінка кісти представлена ​​щільною волокнистою сполучною тканиною, вистилання кісти не збереглася.

спостереження 4

Хворий, 6 років. Батьки помітили потовщення лівої нижньої половини шиї, при ультразвуковому дослідженні діагностовано кіста в області нижнього полюса лівої частки. При огляді в клініці МНРЦ в області нижнього полюса лівої частки пальпується щільне утворення величиною 2х1 см. Ультразвукове дослідження: у нижнього полюса лівої частки залози, зміщує її догори, визначається порожнинне освіту, в області верхньої стінки простежується тонка ніжка кісти, що йде вздовж трахеї (рис . 4).

Мал. 4. Ехограма в косій проекції - чітко визначається кістозне освіту і фрагмент ніжки (стрілка).

При аспіраційної біопсії виявлені дрібні лизировать клітини. Проведена операція видалення бічний кісти шиї. В області нижнього полюса лівої частки щитовидної залози визначається кістозне освіту 3х2 см, не пов'язане з залозою, відтісняє ліву частку наперед і розповсюджується уздовж бічної стінки трахеї над зворотним нервом. Интраоперационно в кісту під тиском введено 0,5 мл розчину метиленової сині, потім кіста виділена, простежено її ніжка до місця впадання під персневидним хрящем, проведено її відсікання і видалення єдиним блоком з кістою. Макроскопічне дослідження: порожнинне освіту, заповнене прозорим вмістом, стінки кісти рівні, м'які, без інфільтративних змін. Морфологічне висновок: стінка кісти представлена ​​щільною волокнистою сполучною тканиною.

Обговорення

Виникнення бранхіальной кіст шиї обумовлено порушенням ембріонального формування органів голови і шиї з бранхіальной апарату, який отримує остаточну діффференціровку до кінця 6-го тижня внутрішньоутробного розвитку плода. Він складається з бранхіальной дуг, бранхіальной ущелини і бранхіальной випинань (мішків). Кожне з цих утворень є основою для розвитку в подальшому чітко визначених структур. Протягом розвитку бранхіальной ущелина і випинання облітеруючий, за винятком першої бранхіальной ущелини, з якої формується зовнішній слуховий прохід. Відповідно до класифікації Техаської асоціації дитячих хірургів, розрізняють наступні варіанти бранхіальной кісти шиї: 1-й, 2-й, 3-й і 4-й бранхіальной ущелини (рис. 5).

Мал. 5. Локалізація кіст (1-4) бранхіальной ущелини (дані Техаської асоціації дитячих хірургів).

Бранхіальной кісти шиї 4-й бранхіальной ущелини зустрічаються досить рідко і складають близько 2% всіх аномалій бранхіальной апарату [1]. Тракт бере свій початок з грушоподібної синуса, потім він виходить з глотки вище гортанного нерва і щитовидного хряща, спускається вниз латеральніше трахеї і поворотного нерва в грудну клітку. Обігнувши дугу аорти, піднімається на шию позаду загальної сонної артерії, а перед повторним спуском огинає під'язичний нерв і відкривається на шкірі кпереди від кивательной м'язи. Повний варіант аномалії казуїстично рідкісний. Зазвичай бранхіальной кіста шиї локалізується в області нижнього полюса однієї з часток щитовидної залози, частіше зліва [2-4]. Бранхіальной кісти шиї 4-й бранхіальной дуги клінічно проявляються у вигляді рецидивуючого запального процесу в нижній третині шиї, нерідко супроводжується розвитком гнійного тиреоїдиту [5-7].

У 3 випадках представлених нами спостережень з урахуванням їх локалізації бранхіальной кіст шиї були похідними 4-й бранхіогенной дуги і в 1 випадку - 2-й дуги. При ультразвуковому дослідженні 3 бранхіальной кісти шиї визначалися як анехогенние освіти з ефектом акустичного посилення нижче і ззаду від нижнього полюса лівої частки щитовидної залози. В 1 випадку всередині кісти визначалася мелкодисперсная суспензія, в іншому - густе ехопрозрачной вміст. Стінки бранхіальной кісти шиї в 3 спостереженнях були тонкими, в 1 - потовщеними. У 1 пацієнта всередині бранхіальной кісти шиї додатково визначалося гіперехогенное освіту овальної форми без акустичної тіні, при подальшому гістологічному включенні виявлено ділянку хрящової тканини.

Бранхіальной кісти шиї з 4-й бранхіальной дуги можуть симулювати патологію щитовидної залози і їх необхідно диференціювати від інших ембріональних кіст і кіст паращитовидних залоз і тимуса. Відмінною особливістю бранхіальной кісти шиї є наявність кістозної ніжки, що йде по задній поверхні частки залози, вздовж трахеї і закінчується в грушоподібної синусі. Ніжка добре диференціюється при поздовжньому ультразвуковому скануванні на тлі тканини щитовидної залози. Необхідно відзначити, що А. Ahuja і співавт. [12] виділяють кілька варіантів ультразвуком зображення бранхіальной кісти шиї: анехогенние освіти (41%), гіпоехогенние, гомогенні з внутрішніми включеннями (23,5%), псевдосолідние і гетерогенні (з наявністю перегородок); при цьому дані не залежать від наявності або відсутності ознак інфікування кісти. У наших спостереженнях 2 кісти визначалися як анехогенние освіти, одна з них - як анехогенние освіту з наявністю дрібнодисперсного суспензії, а інша - як "псевдосолідное освіту". У 3 випадках при ретельному поліпроекціонном скануванні, особливо в режимі збільшення, вдалося виявити ніжку кісти, діагностика якої є патогномоничной для бранхіальной кіст шиї. У 1 спостереженні ніжка кісти була виявлена ​​тільки під час інтраопераційної ревізії. У наших спостереженнях ніжки кіст проходили вздовж трахеї, наперед і латеральніше від поворотного нерва і закінчувалися в області перстневидного хряща. У жодному разі внутригрудной компонент бранхіальной кісти шиї не був виявлений.

При цитологічному дослідженні в 1 випадку виявлено лімфоїдні [1], у 2 разі - епітеліальні клітини з вираженими дегенеративними змінами, в 2 інших випадках клітинних елементів не виявлено. За даними літератури, при цитологічному дослідженні на тлі оксифільних слизоподібною мас і клітинного детриту виявляються звичайні або дегенеративно змінені клітини плоского епітелію, при інфікуванні - сегментоядерні лейкоцити в різній кількості [13]. Певну допомогу в правильній діагностиці бранхіальной кісти шиї може надати ендоскопічне дослідження грушоподібної синуса з метою виявлення фістули [14].

Безсумнівно, широке впровадження в клінічну практику ультразвкових апаратів високого дозволу значно поліпшило діагностику захворювань області шиї на ранній, доклінічній стадії. У 2 пацієнтів дана аномалія була виявлена ​​випадково при профоглядах, у 1 - батьками помічена деформація шиї. У першому спостереженні хвора, 24 роки, сама помітила деформацію правої підщелепної області і при пальпації виявила "пухлина". Необхідно відзначити, що цілеспрямовано діагностика "кіст" і невиявлення ніжки не дозволило на самому початку провести уточнену диференційну діагностику "кіст" від бранхіальной кіст шиї і провести адекватне лікування.

Лікування бранхіальной кісти шиї зазвичай хірургічне та включає видалення кісти і її ніжки аж до грушоподібної синуса, що дозволяє виключити можливість рецидиву бранхіальной кісти шиї. Інтраопераційне контрастування кісти і її ніжки метиленовим синім у дітей краще рентгенівської фістулографія через відсутність променевого навантаження та можливої ​​алергічної реакції на контрастну речовину.

література

1. Choi SS, Zalzai GH Branchial anomalies: a rewiew of 52 cases. Laryngoscope, 1995, v. 105, N 9, p. 909-913.
2. Chamdi S., Freedman A., Just N., et al. Fourth branchial cleft cyst // J. Otolaryngol, 1992, v. 21, N 6, p. 447-449.
3. Takimoto T., Yoshizaki T., Ohoka. H. et al. Fourth branchial pouch anomaly // J. Laryngol. Otol, 1990, v. 104, N 11, p. 905-907.
4. Takimoto T., Itoh M., Furukawa M., et al. Branchial cleft (pouch) anomalies: a review of 2 cases // Auris. Nasus. Larynx, 1991, v. 18, N1, p. 87-92.
5. Jordan JA, Graves JE, Manning SC et al. Endoscopic cauterization for treatment of fourth branchial cleft sinuses // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg, 1998, v. 124, N 9, p. 1021-1024.
6. Burstin PP, Briggs RJ Fourth branchial sinus causing recurrent cervical abscess // Aust. NZ. J. Surg., 1997, v. 67, N 2-3, p.119-122.
7. Hamoir Rombaux P., Cornu AS et al. Congenital fistula of the fourth branchial pouch // Eur. Arch. Otorhinolaryngol, 1998, v. 255, N 6, p. 322-324.
8. Baatenburg JRJ, Rongen RJ, Lameris JS et al. Evaluation of branchiogenic cysts by ultrasound ORL // J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec, 1993, v. 55, N 5, p. 294-298.
9. Grasi MC, Hajek P., Lapin et. al. Ultrasound diagnosis of branchiogenic neck cysts // Laryngol. Rhinol. Otol, 1985, v. 64, N 10, p. 513-514.
10. Reynolds JH, Wolinski AP Sonographic appearance of branchial cysts // Clin. Radiol., 1993, v. 48, N 2, p. 109-110.
11. RamosAGabatin A., Watzinger W. Fine needle aspiration and cytology in the preoperative diagnosis of branchial cyst // South. Med. J., 1984, v. 77, N 9, p. 1187-1189.
12. Ahuja AT, King AT, Metreweli C. Second branchial cleft cysts: variability of sonographic appearances in adult cases // Am. J. Neuroradiol, 2000., v. 21, N 2, p. 315-319.
13. Івасенко П.І, Іванова С.В, Иванкович В.А і співавт. Ембріональні кісти і свищі голови і шиї / Праці інституту стоматології. - 1999. - N 1.
14. Nicollas R., Ducroz V., Garabedian EN et al. Fourth branchial pouch anomalies: a study of six cases and review of the literature // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, 1998, v. 44, N 1, p. 5-11.

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.