Д.Є. Мітрушкін. Ветеринарна клініка «Біоконтроль», Клініка експериментальної терапії ГУ РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН
Ключові слова: жовч, жовчні камені, жовчнокам'яна хвороба, жовчний протік, холелітіаз, жовчний міхур, холецистолітіаз, печінку, печінкові протоки
Скорочення: АЛТ - аланінамінотрансфераза, КТ - комп'ютерна томографія, РМЗ - рак молочної залози, УЗД - ультразвукове дослідження, ЩВ - лужна фосфатаза, ЕКГ - електрокардіограма
Вступ
Жовч - секрет, постійно виробляється в печінці і надходить у внутрішньопечінковий жовчні протоки, які, зливаючись, формують правий і лівий позапечінкових протоки, розташовані поблизу воріт печінки. Ці протоки з'єднуються і утворюють загальний печінковий проток, що переходить в загальну жовчну протоку, що впадає в дванадцятипалу кишку. Жовч надходить в жовчний міхур (резервуар для зберігання жовчі) з загальної жовчної протоки через протоки міхура і з нього ж, у міру необхідності, викидається назад в загальний жовчний протік.
Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз, від грец. Chole - жовч і lithos - камінь) - обмінне захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів в жовчному міхурі (холецистолітіаз), рідше - у внутрішньопечінковий жовчних протоках (печінковий холелітіаз) або загальному жовчному протоці (холедохолітіаз) .
Холелітіаз є рідкісним захворюванням у собак і кішок. Навіть його наявність у тварин часто протікає безсимптомно і до введення УЗД в ветеринарну практику частіше виявлялося лише при аутопсії. Основною причиною утворення жовчних каменів є порушення функціонального стану печінки (внаслідок гепатитів, гепатоз або цирозів) і зміна у зв'язку з цим фізико-хімічних властивостей жовчі (дисхолия). Освіта жовчних каменів пов'язано з порушенням метаболізму основних складових жовчі - холестерину, фосфоліпідів (лецитину та ін.), Жовчних кислот, жовчних пігментів (білірубіну, биливердина) і неорганічних солей. Холестерин в складі жовчі у здорових тварин завдяки холестерінудержівающім факторів (жовчних кислот і фосфоліпідів) зберігається в розчиненому стані. При вищевказаних патологіях печінки кількість цих двох холестерінудержівающіх факторів падає нижче критичного рівня і створюються сприятливі умови для утворення колоїдних розчинів холестерину з утворенням густого неоднорідною жовчі (початкова або предкаменной стадія жовчнокам'яної хвороби) з подальшою кристалізації холестерину і формування каменів. Освіта цих конкрементів може бути пов'язано також з посиленою секрецією холестерину.
До факторів жовчнокам'яної хвороби відносять наявність патології (стеноз, пухлина, спайка, атрофія, дискінезія, гіпертрофія і ін.) Жовчних шляхів або жовчного міхура, що призводить до застою жовчі (холестазу) як в печінці, так і в жовчному міхурі. Попадання в застояну жовч мікроорганізмів або трематод створює найбільш сприятливі умови для холелітіазу, тому що при цьому до застояної жовчі додається слиз і загиблі епітеліальні клітини. Факторами ризику каменеутворення також вважаються ожиріння, гемолітичні анемії, нераціональне харчування, недостатній моціон, спадкові чинники та ін. [2, 4, 6, 9, 11, 13].
Камені в внутрішньопечінковий жовчних шляхах у тварин і людини зустрічаються набагато рідше, ніж в жовчному міхурі або в позапечінкових жовчних протоках. Пов'язано це з тим, що жовч в жовчному міхурі є найбільш концентрованою і схильність до випадання осаду проявляється в ньому в першу чергу. Крім того, жовч у внутрішньо-і позапечінкових жовчних шляхах постійно рухається (тече), а в жовчному міхурі певний час знаходиться в спокої.
Жовчні камені за складом, зовнішнім виглядом різко відрізняються між собою. В їх хімічний склад в основному входять три речовини - холестерин, білірубіната кальцію і карбонат кальцію.
Розрізняють три основних типи жовчних каменів:
- холестеринові камені. Складаються в основному з холестерину. Як правило, поодинокі, жовтувато-білого кольору, м'якої консистенції. Якщо камені протягом тривалого часу перебувають у міхурі, то вони можуть піддадуться інкрустації солями кальцію і стати комбінованими;
- пігментні камені. Складаються з билирубината кальцію, холестерину і жовчних кислот. Найбільш часто зустрічаються у собак. Вони завжди множинні, чорного кольору з блискучою поверхнею, фасетированному виду. Найчастіше пухкої консистенції. Поява їх пов'язують з надлишком жовчних пігментів, що утворюються, зокрема, при захворюваннях, що супроводжуються гемолізом;
- комбіновані (холестеринових-пігментного-вапняні) камені. До їх складу входять всі три компоненти в різній пропорції і від переважання якогось з них залежать колір і консистенція каменів. Холестерин дає жовтуватий відтінок, білірубіната кальцію - чорно-бурий, карбонат кальцію - білий. Комбіновані камені завжди множинні. Їх поверхню зазвичай гладка, форма неправильна, рідше округла. Якщо каменів трохи і вони досить великі, між ними утворюються як би суглобові поверхні - злегка увігнута на одному камені і відповідно опукла на сусідньому.
При наявності будь-яких каменів є ймовірність розвитку гострого і хронічного калькульозного холециститу, хоча при холестеринових і пігментних каменях запальні процеси жовчного міхура зустрічаються рідко.
Невеликі камені жовчного міхура при хронічному холециститі з розширенням протоки можуть мігрувати з міхура і в залежності від їх величини проскакувати в дванадцятипалу кишку, застрявати в протоки міхура, загалом жовчному протоці або підніматися в печінкові протоки. Камінь може діяти як клапан, що утруднює приплив жовчі в дванадцятипалу кишку або в жовчний міхур. В останньому випадку спочатку настає спадання міхура, потім абсорбція жовчі і набряк стінки органу. Якщо ж порушується відтік жовчі від жовчного міхура, настає переповнення міхура жовчю, порушується кровообіг в ньому в результаті здавлювання живлять судин і розвиваються деструктивні зміни в стінці органу. При наявності каменів в протоках постійно виявляють камені в міхурі або печінки. Ізольованого холедохолитиаза, мабуть, не буває. Якщо виявлені камені в протоках і немає каменів в міхурі або печінки, можна припустити, що всі камені вийшли в протоки [1, 3, 12, 14, 15].
Обтічний камінь жовчних проток може не викликати клінічних симптомів і морфологічних змін в протоках, жовчному міхурі і в печінці. Але частіше присутність каменю в протоці веде до серйозних наслідків. В першу чергу можливий розвиток механічної (холестатичної, обтураційній, подпечёночной) жовтяниці. При неповної обтурації може бути інтермітуюча жовтяниця, розширення лежать вище відділів жовчних шляхів і гіпертрофія їх стінок. Застій жовчі поширюється і на внутрішньопечінковий жовчні протоки, при тривалій обтурації розвивається вторинний біліарний цироз печінки, холангіт. Повна обтурація жовчних проток обумовлює розвиток симптомокомплексу гострої механічної жовтяниці, для якої характерні холемічного синдром і синдром ахолія.
Холемічного синдром розвивається через попадання на тлі холестазу (що приводить до підвищення тиску в верхніх жовчних шляхах, розтягування і збільшення проникності жовчних капілярів або їх розриву) в системний кровотік основних компонентів жовчі. Клінічними проявами холемии є жовтяниця (відкладення білірубіну надає слизових оболонок і склер характерний иктеричностью колір), анорексія, блювота, дегідратація, болючість при пальпації правого підребер'я (внаслідок спазму гладкої мускулатури жовчного міхура і жовчних проток), брадикардія і свербіж шкіри (через підвищення рівня жовчних кислот в крові). При біохімічному аналізі крові визначаються високі рівні загального білірубіну, АЛТ, ЛФ і холестерину; при дослідженні коагулограми - зниження швидкості згортання крові; при клінічному аналізі крові можливий помірний або виражений лейкоцитоз (із зсувом вліво) або анемія.
Припинення надходження жовчі в кишечник (синдром ахолія) призводить до знебарвлення калових мас, стеатореї, дисбактеріозу і кишкової аутоінтоксикації [1, 3, 7, 8, 10, 11, 12].
Опис клінічних випадків жовчнокам'яної хвороби
У пацієнтів клініки «Біоконтроль» протягом першої половини 2009 р було зареєстровано три випадки жовчнокам'яної хвороби. У трьох тварин (кішка породи Корніш рекс, пудель мініатюрний і йоркширський тер'єр) скарги господарів при первинному зверненні були пов'язані з іншими патологіями (піометра, судомний синдром, РМЗ і кашель), а при обстеженні і подальше лікування основного захворювання супутнім захворюванням був виявлений холелітіаз . У всіх трьох випадках діагноз був підтверджений патолого-анатомічним дослідженням.
Клінічний випадок 1. Кішка, породи Корніш рекс, 11 років, поступила на прийом в клініку зі скаргами власників на гнійні виділення з петлі, періодичну блювоту жовчю і анорексію протягом доби. Тварині з встановленим діагнозом - піометра - була проведена надпіхвова оваріогістеректоміі. Через 12 днів після операції тварина надійшло на прийом у вкрай важкому стані. Температура тіла 32,0OС, бліді слизові оболонки, млявість, анорексія, блювота жовчю, судоми, жорсткі дихальні шуми при аускультації.
Клінічний аналіз крові: лейкоцити - 32,8 тис / мкл; еритроцити - 7,28 млн / мкл; гемоглобін - 101 г / л, гематокрит - 35,7%; тромбоцити - 58 тис / мкл.
Біохімічний аналіз крові: глюкоза - 1,98 ммоль / л; білірубін - 9,9 мкмоль / л; АЛТ - 599 Од / л; АСТ - 237 Од / л; сечовина - 10,4 ммоль / л; креатинін - 190 мкмоль / л; панкреатическая амілаза - 1 734 Од / л.
При проведенні УЗД у тварини виявили безліч гіперехогенних включень в печінці і жовчному міхурі. У той же день кішці була виконана діагностична лапаротомія, при якій тварині провели холецистотомию з видаленням каменів. Під час проведення операції у тварини сталася зупинка серця.
При патолого-анатомічному дослідженні виявлено різкий набряк, гостре запалення печінки (рис. 1); печінковий холелітіаз (рис. 2); проміжний нефрозо-нефрит; виражений фіброз підшлункової залози; набряк міокарда; ателектаз легенів.
Мал. 1. мікрофото. Гістологічний зріз печінки. Різкий набряк, лейкоцитарна інфільтрація. Забарвлення гематоксиліном і еозином, об. × 40, ок. × 10
А
Б
В
Г
Мал. 2. макрофото. Печінковий холелітіаз. Безліч комбінованих каменів жовтого і темно-зеленого кольору у внутрішньопечінковий жовчних шляхах. Камені легко «видавлюються» при легкому стисненні печінки, щільної консистенції (рис. А, Б, В). На розпилі каменю чітко видно шарувату будову і зміна кольору (на рис. Г показана стрілкою)
Клінічний випадок 2. В клініку на прийом надійшла собака, породи пудель мініатюрний, самка, 17 років зі скаргами власників на судомний синдром протягом доби. При клінічному огляді - загальний стан тварини важке. Температура тіла 40OC. Слизові оболонки цианотично-рожеві. На ЕКГ - поодинокі екстрасистоли. Хворобливість при пальпації черевної стінки. При УЗД були виявлені пристінкові гіперехогенние округлі утворення діаметром до 0,3 см в порожнині жовчного міхура, дифузні зміни печінки і ознаки хронічного нефриту.
Клінічний аналіз крові: лейкоцити - 23,5 тис / мкл; еритроцити - 6,08 млн / мкл; гемоглобін - 128 г / л; гематокрит - 40,2%; тромбоцити - 752 тис / мкл.
Біохімічний аналіз крові: глюкоза - 2,0 ммоль / л; білірубін - 0,9 мкмоль / л; АЛТ - 50 Од / л; АСТ - 182 Од / л; сечовина - 7,9 ммоль / л; креатинін - 78 мкмоль / л; панкреатическая амілаза - 559 Од / л.
Тварина було поміщено в стаціонар клініки, де отримувало інфузійну терапію. У собаки спостерігалися епілептиформні напади по 15-30 с кожні 2 ч. На 4-й день лікування у зв'язку з вкрай важким станом тваринного за бажанням власників його піддали евтаназії.
При патолого-анатомічному дослідженні виявлено: масивне внутрішньомозковий крововилив в праву лобову частку головного мозку, помірна внутрішня гідроцефалія (рис. 3); набряк, повнокров'я, жирова дистрофія, периваскулярний склероз печінки (рис. 4); холецистолітіаз (рис. 5); макронодулярний цироз тіла і головки підшлункової залози; двосторонній великовогнищевий нефрозо-нефрит з цирозом і поликистозом; міокардит; поєднання емфіземи, пневмосклерозу і застійного повнокров'я легень; гемосидероз селезінки.
Мал. 3. макрофото. Фронтальний зріз головного мозку. Масивне внутрішньомозковий крововилив в праву тім'яну частку головного мозку (показано стрілкою), помірна гідроцефалія
Мал. 4. мікрофото. Гістологічний зріз печінки. Набряк, повнокров'я, жирова дистрофія, периваскулярний склероз печінки. Забарвлення гематоксиліном і еозином, об. × 40, ок. × 10
Мал. 5. макрофото. Холецистолітіаз. Множинні пігментні камені діаметром до 4 мм (на рис. А показані стрілкою) в незміненому жовчному міхурі, пухкої консистенції, кришаться при помірному стисненні (рис. Б).
Клінічний випадок 3. На прийом в клініку надійшла собака, породи йоркширський тер'єр, самка, вік 5 років зі скаргами власників на новоутворення молочної залози (помічене 6 міс. Назад) і кашель протягом 3-х місяців, що посилюється після фізичного навантаження. При клінічному дослідженні встановлено: РМЗ II стадія, слизові оболонки ціанотичні, трахеальний рефлекс різко позитивний, дихання чисте, везикулярне. При УЗД - гіперехогенное вміст в просвіті жовчного міхура (рис. 6), двосторонній нефролітіаз, дифузні зміни печінки. При рентгенологічному дослідженні: збільшення правих відділів серця, колапс трахеї.
А 
Б 
Мал. 6. Ультрасканограмма жовчного міхура в поперечному (а) і поздовжньому (б) перетинах. Гіперехогенное вміст в просвіті жовчного міхура (показано стрілкою)
Тварина проходило лікування в клініці протягом 4-х місяців: проходження курсу променевої терапії, з подальшим проведенням регионарной мастектомії і трьох курсів хіміотерапії. Погіршення стану настало після закінчення курсу хіміотерапії: стійка панцитопенія, епілептиформні напади, шлунково-кишкова кровотеча.
У зв'язку з вкрай важким станом тваринного за бажанням власників його піддали евтаназії.
Патолого-анатомічний діагноз: виражена внутрішня гідроцефалія (рис. 7), жирова дистрофія печінки (рис. 8, 9), холецистолітіаз (рис. 10), тромбоз порожнини правого шлуночка, колапс трахеї III ступеня, двосторонній нефролітіаз, точкові крововиливи в тонкому і товстому відділах кишечника.
Мал. 7. макрофото. Сегментальний зріз головного мозку. Розширення шлуночків головного мозку
Мал. 8. макрофото. Жирова дистрофія печінки. Жовтуватого кольору орган на розрізі
Мал. 9. мікрофото. Жирова дистрофія печінки. Численні жирові краплі в цитоплазмі гепатоцитів, створюють мелкосетчатому малюнок. Забарвлення гематоксиліном і еозином, об. × 40, ок. × 10
А 
Б 
Мал. 10. холецістолітіаза. Пігментні камені жовчного міхура на рис. А показані стрілками. Камені пухкої консистенції, кришаться від помірного натискання (рис. Б)
Обговорення і висновки
Жовчнокам'яна хвороба - рідкісне захворювання собак і кішок, частіше протікає безсимптомно. У більшості випадків патологія є супутньою при розвитку основного захворювання. Тільки в одному з трьох описаних нами клінічних випадків можна говорити про те, що холелітіаз став основним захворюванням тварини.
Основним етіологічним фактором патології, як за даними ветеринарної літератури, так і за даними наведених вище клінічних випадків, є патологія печінки. Серед досліджених нами тварин з жовчнокам'яну хворобу виражене ураження печінки підтверджено (гістологічно) у всіх трьох випадках. Воно являло собою як жирову дистрофію, так і гепатит або периваскулярний цироз.
Виражені патології нирок (проміжний нефрозо-нефрит, нефроз-нефрит з цирозом і поликистозом, і нефролітіаз, виявлені в кожному окремому випадку) і підшлункової залози (фіброз або цироз органу, встановлені нами в двох з трьох випадків) можуть вказувати на можливу кореляцію жовчнокам'яної хвороби з недостатністю цих органів. Необхідно відзначити, що у всіх трьох випадках захворювання виявлено у самок, а за численними даними медичної літератури у захворювання є статева схильність (у жінок камені зустрічаються в 3-4 рази частіше).
Зміна гематологічних та біохімічних показників, що з'являється при обструкції жовчних шляхів каменями, що приводить до холестазу, частіше проявляється лейкоцитозом і підвищенням печінкових показників.
Основним інструментальним методом дослідження захворювання є УЗД або КТ, що дозволяють виявити наявність каменів, їх розміри, кількість, локалізацію і, до певної міри, структуру.
При наявності каменів в жовчному міхурі основним методом лікування є холецистотомия з витяганням каменів, а при серйозній патології жовчного міхура - холецистектомія [8, 11]. Отримує поширення у ветеринарній практиці відновлення відтоку жовчі за допомогою накладення різних анастомозів між біліарної системою і дванадцятипалої кишкою (холецістодуоденостомія) [5].
Бібліографія
1. Калітеевскій П.Ф. Макроскопічна диференціальна діагностика патологічних процесів. Москва, «Міклош», 1993. с. 221-226.
2. Лютинськ С.І. Патологічна фізіологія тварин. М .: Колос, 2005. с. 351-352.
3. Пальців М.А. Патологія: курс лекцій. Том 2. М., «Медицина», 2007. с. 287-289.
4. Савойський А.Г., Байматов В.Н., Мешков В.М. Патологічна фізіологія. М .: Колос, 2008, с. 409-411.
5. Buote NJ , Mitchell SL ., Penninck D ., Freeman LM ., Webster CR . Cholecystoenterostomy for treatment of extrahepatic biliary tract obstruction in cats: 22 cases (1994-2003). J Am Vet Med Assoc. 2006, 1; 228 (9): 1376-82.
6. Center SA . Diseases of the gallbladder and biliary tree. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009 39 (3): 543-98.
7. Church EM, Matthiesen DT. Surgical treatment of 23 dogs with necrotizing cholecystitis. J Am Anim Hosp Assoc. 1988, 24: 305-310.
8. Eich CS ., Ludwig LL . The surgical treatment of cholelithiasis in cats: a study of nine cases. J Am Anim Hosp Assoc. 2002 38 (3): 290-6.
9. Fahie MA, Martin RA Extrahepatic biliary tract obstruction: A retrospective study of 45 cases (1983-1993). J Am Anim Hosp Assoc. 1995 року, 31: 478-481.
10. Heidner GL , Campbell KL . Cholelithiasis in a cat. J Am Vet Med Assoc. 1985, 15; 186 (2): 176-7.
11. Kirpensteijn J., Fingland RB, Ulrich T, Sikkema DA, Allen SW Cholelithiasis in dogs: 29 cases. J Am Vet Med Assoc. +1993, 202: 1137-1142.
12. Neer MT A review of disorders of the gallbladder and extrahepatic biliary tract in the dog and cat. J Vet Intern Med 1992; 6: 186-192.
13. Rege RV, Prystowsky JB Inflammatory properties of bile from dogs with pigment gallstones. Am J Surg. 1996; 171 (1): 197-201.
14. Strombeck DR, Guilford WG Small Animal Gastroenterology, 2nd ed. Davis, California: Stonegate Publ, 1990, p. 686-689.
15. Wolf AM . Obstructive jaundice in a cat resulting from choledocholithiasis. J Am Vet Med Assoc. 1984, 1; 185 (1): 85-7.
Summary
DE Mitrushkin. Cholelithiasis in dogs and cats. The frequency of cholelithiasis in dogs and cats is rare and often is subclinical, but can result in clinical signs such as icterus, anorexia, vomiting, dehydration, abdominal pain, bradycardia, skin itch and acholia. Values for bilirubin total, alanine aminotransferase, alkaline phosphatase, cholesterol and white blood cells are higher than normal at obstructive cholelithiasis. In this article three case of cholelithiasis were presented. In all three cases we found expressed histopathological changes of liver, pancreas and kidneys. It is suggested that pathology of these organs might have contributed to gallstones formation. The main method of treatment of disease is cholecystotomy, however, cholecystectomy is indicated if damage of gall bladder is severe.
