1 Медведчіков А.Є. 1 Жиленко В.Ю. 1 Свєшніков П.Г. 1 Буров Є.В. 1 Єсін Д.Ю. 1
1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії
Розриви дистального сухожилля двоголового м'яза плеча є актуальним предметом клінічних досліджень, які вивчають анатомію ліктьового суглоба і епідеміологію травматизму, діагностику і безпосереднє лікування підшкірних розривів сухожиль. У даній статті представлений огляд можливих механізмів пошкодження дистального сухожилля двоголового м'яза плеча, а саме - теорія гіповаскулярізаціі і механічного пошкодження. Показано, що для анатомічного відновлення і досягнення кращого функціонального результату необхідно володіти знаннями анатомічних особливостей місця прикріплення сухожилля двоголового м'яза плеча і остеологии бугристости променевої кістки. Розглянуто еталонні діагностичні методи для виявлення пошкодження дистального сухожилля двоголового м'яза плеча при фізикальному огляді пацієнта - «Hook» -тест O'Driscoll і «стискає» -тест Ruland ліктьового суглоба, а також можливості МРТ-дослідження для візуалізації та диференціації інтерстиціальної дегенерації (дисторсии) від субтотального стволового пошкодження сухожилля (авульсіей).
ушкодження дистального сухожилля двоголового м'яза плеча
ліктьовий суглоб
дослідження біомеханіки
1. Архипов С.В., Кавалерский Г.М. Плече. Сучасні хірургічні технології. - М .: Медицина, 2009. - 192 с.
2. Нікітін Г.Д., Філіппов К.В. Сучасні методи діагностики та лікування підшкірних розривів м'язів і сухожиль у спортсменів // 5-й Всеросійський з'їзд ортопедів-травматологів, Ленінград, 2-4 жовтня 1990: Тез. доп. - Ярославль, 1990. - Ч. 2. - С. 30-31.
3. Ночовкін В.А. Підшкірні розриви сухожиль і м'язів кінцівок і особливості їх лікування. Клініко-експериментальне дослідження: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.А. Ночовкін. - Харків, 1983. - 21 с.
4. Трубніков В.Ф. Підшкірні пошкодження м'язів // Багатотомне керівництво по ортопедії і травматології. - М .: Медицина, 1968. - Т. З. - Гл. 8. - С. 255-261.
5. Athwal GS, Steinmann SP, Rispoli DM The distal biceps tendon: footprint and relevant clinical anatomy. - J. Hand Surg Am. - 2007. - Vol. 32. - P. 1225-1229.
6. Eames MH, Bain G I., Fogg QA, van Riet RP Distal biceps tendon anatomy: a cadaveric study. - J. Bone Joint Surg Am. - 2007. - Vol. 89. - P. 1044-1049.
7. Giuffre BM, Moss MJ Optimal positioning for MRI of the distal biceps brachii tendon: flexed abducted supinated view. - AJR. Am J. Roentgenol. - 2004. - Vol. 182. - P. 944-946.
8. Hutchinson HL, Gloystein D., Gillespie M. Distal biceps tendon insertion: an anatomic study. - J. Shoulder Elbow Surg. - 2008. - Vol. 17. - P. 342-346.
9. Kulshreshtha R., Singh R., Sinha J., Hall S. Anatomy of the distal biceps brachii tendon and its clinical relevance. - Clin. Orthop. Relat. Res. - 2007. - Vol. 456. - P. 117-120.
10. Mazzocca AD, Cohen M., Berkson E., Nicholson G., Carofino BC, Arciero R., Romeo AA The anatomy of the bicipital tuberosity and distal biceps tendon. - J. Shoulder Elbow Surg. - 2007. - Vol. 16. - P. 122-127.
11. O'Driscoll SW, Goncalves LB, Dietz P. The hook test for distal biceps tendon avulsion. - Am J. Sports Med. - 2007. - Vol. 35. - P. 1865-1869.
12. Pacha VD, Forcada CP, Carrera BA, Llusá PM Innervation of biceps brachii and brachialis: anatomical and surgical approach. - Clin Anat. - 2005. - Vol. 18. - P. 186-194.
13. Ruland RT, Dunbar RP, Bowen JD The biceps squeeze test for diagnosis of distal biceps tendon ruptures. - Clin. Orthop. Relat. Res. - 2005. - Vol. - 437. - P. 128-131.
14. Safran MR, Graham SM Distal biceps tendon ruptures: incidence, demographics, and the effect of smoking. Clin Orthop Relat Res. - 2002. - Vol. 404. - P. 275-283.
15. Seiler JG 3rd, Parker LM, Chamberland PD, Sherbourne GM, Carpenter WA The distal biceps tendon. Two potential mechanisms involved in its rupture: arterial supply and mechanical impingement. - J. Shoulder Elbow Surg. - 1995. - Vol. 4. - P. 149-156.
16. Thompson TC A test for rupture of the tendo achillis. - Acta Orthop Scand. - 1962. - Vol. 32. - P. 461-465.
В останні роки відзначається зростання питомої ваги підшкірних розривів великих м'язів і їх сухожиль в структурі різних ушкоджень опорно-рухового апарату. Так, наприклад, розриви сухожиль двоголового м'яза плеча (далі - ДМП) становить від 30 до 55% серед всіх ушкоджень сухожиль [1, 2, 3, 4].
Ретроспективне дослідження 14 пацієнтів за 5-річний період, проведене Safran MR і Graham SM [14], дозволило визначити демографічну варіабельність і ймовірність отримання травми дистального сухожилля ДМП на тлі загальної популяції країни, яка склала 1,2% з 100 000 пацієнтів на рік. Середній вік хворих склав 47 років, при цьому 86% досліджуваних були пацієнти чоловічої статі, 14% - жіночого. Подібна статистика в Російській Федерації не має загальнонаціонального масштабу і представлена лише поодинокими міждисциплінарними дослідженнями в окремих регіонах. Однак і в цих дослідженнях показані схожі цифрові співвідношення.
Етіологія і патогенез ушкодження. Згідно з даними літератури, пошкодження ДМП в 96% випадків представлені розривами довгої головки, в 3% - дистального сухожилля і в 1% - короткої головки. Дані пошкодження, як правило, спостерігаються у пацієнтів чоловічої статі у віці від 30 до 60 років на домінантною кінцівки.
До факторів ризику відносять куріння і застосування анаболічних стероїдів. Механізм пошкодження представлений ексцентричним дією сили натягу при зігнутому приблизно до 90о ліктьовому суглобі, що зазначає разгибательное вплив. При цьому якщо пошкодження довгої головки виникають в основному в результаті дії непрямої травми (87,3%), то розриви дистального сухожилля досить часто зустрічаються при прямому впливі травмуючого фактора (34,8%) [2].
Етіологія і патогенез розриву дистального сухожилля ДМП до цих пір не ясні. Ряд загальноприйнятих теорій сходяться на двох механізмах - наявність гіповаскулярной зони і механічний механізм, як причина розриву дистального сухожилля ДМП. Для розуміння даних механізмів Seiler і ін. Виконали анатомічне та рентгенологічне дослідження [15].
Анатомічна частина дослідження проводилася на 27 трупних ліктьових суглобах з візуалізацією судин. На підставі аналізу отриманих результатів автори знайшли підтвердження теорії про наявність гіповаскулярной зони сухожилля довжиною приблизно 2,15 см в центральній зоні сухожилля. Це може призводити до дегенеративних змін сухожилля на фоні повторюваних мікротравм. Радіологічний частина дослідження полягала в проведенні комп'ютерної томографії тканин передпліччя в положенні максимальної супінації, нейтральної позиції і максимальної пронации. Було встановлено, що в положенні максимальної пронации передпліччя відстань від ліктьової кістки до горбистості променевої кістки, в просторі яких розташоване досліджуване сухожилля, було на 48% менше, ніж дане відстань в положенні максимальної супінації. Крім того, в положенні максимальної пронации передпліччя, сухожилля ДМП займає до 85% міжкісткової простору, піддаючись імпіджменту, без статичного і динамічного зусилля оточуючих м'язів, що цілком ймовірно є причиною розриву окремих волокон.
Таким чином, трофічні порушення, як наслідок гіповаскулярізаціі і гіпооксігінаціі тканин сухожилля, можуть бути причиною подальшого дегенеративного розриву анатомічного освіти, а механічна теорія була запропонована як другий механізм розриву дистального сухожилля ДМП.
Анатомічні зміни. ДМП представлена у вигляді двох головок і в 61% інервується гілкою м'язово-шкірного нерва плеча, що виходить на 134 мм нижче акромиона. Друга гілка м'язово-шкірного нерва іннервує передпліччя протягом 24 мм дистальніше прикріплення сухожилля. Довга головка ДМП кріпиться до передньо-верхнього сегменту суглобової западини лопатки (гленоіду), коротка головка, в свою чергу, кріпиться до клювовидному відростка лопатки. Дистальне сухожилля ДМП кріпиться до однойменної бугристости проксимальної третини діафіза променевої кістки. Воно асоційоване з так званим двоголовим апоневрозом, який в свою чергу сплітається із загальною фасцією передпліччя (рис. 1).
Мал. 1. Схема анатомії двоголового м'яза плеча (зліва) і анатомія двоголового м'яза плеча на трупному препараті (праворуч)
Сухожилля ДМП прикріплюється до ліктьової стороні бугристости швидше подібно стрічці, а не в якості циліндра в центрі (рис. 2).
Мал. 2. Трупний препарат з оголенням місця початку дистального сухожилля ДМП демонструє його прикріплення у вигляді стрічки в ліктьовий і задньої областях
Дистальне прикріплення короткої головки робить її найбільш потужним сгибателем передпліччя, а зміщена від осі ротації передпліччя точка фіксації довгої головки підсилює дію важеля супинации. Середня довжина зони прикріплення сухожилля ДМП становить 21 мм при середній ширині 7 мм і вказує на те, що область прикріплення ДМП не виконує бугристость променевої кістки повністю. Бугристость може бути представлена анатомічними варіантами при середній довжині 22-24 мм і шириною 15-19 мм і розташовується в ліктьовому, задньому відділі проксимальної частини променевої кістки на відстані від головки, в середньому, становить 25 мм. Місце прикріплення представлено у формі стрічки, розташоване в найбільш ліктьовому відділі бугристости і займає 63% її довжини і 13% ширини.
Апоневроз ДМП зазвичай бере початок в дистальної частини короткої головки, проходить кпереди від ліктьового суглоба і розширюється в ліктьову сторону, вплітаючись в фасцію передпліччя (рис. 3). Він складається з трьох шарів, що беруть початок у короткій головки сухожилля, і сприяє дистальної стабілізації сухожилля.
При скороченні згиначів, розташованих на передпліччі, апоневроз натягується, створюючи медіальне натяг сухожилля ДМП, що, можливо, сприяє його розриву і часто може приховувати повний розрив при клінічному обстеженні.
Зарубіжні дослідники секційно підтвердили наявність двох роз'єднаних порцій сухожилля ДМП. При цьому Kulshreshtha і співавт. підтвердили наявність передньо-внутрішньої і задньо-зовнішньої порцій дистального сухожилля, які кріпляться до однойменної бугристости [9], Eames і співавт. - наявність двох роз'єднаних порцій сухожилля ДМП, які кріпляться по різні боки бугристости променевої кістки [6]. Обом порціях дали назву по короткій і довгій голівках м'язи. Однак розділили їх функції в біомеханічному плані, так, що частина, що відноситься до короткої голівці, ініціює згинання ліктьового суглоба, а її антагоніст (порція довгої головки) є супінатором передпліччя. Апоневрозу ДМП віднесли функцію стабілізатора. При напрузі групи м'язів згиначів передпліччя відбувається натягнення апоневроза і Медіалізація обох порцій сухожилля ДМП, що також є причиною тракционного пошкодження волокон.
Мал. 3. Трупний препарат, який демонструє апоневроз ДМП
Зовсім недавно різні групи дослідників, незалежно одна від одної, описали відмінність в кутовий орієнтації бугристости променевої кістки [5], що також важливо для хірургів, які прагнуть до відновлення істиною анатомії при реконструктивних операціях.
Таким чином, для анатомічного відновлення і досягнення кращого функціонального результату необхідно володіти знаннями анатомічних особливостей місця прикріплення сухожилля ДМП і остеологии бугристости променевої кістки.
Клінічна картина і діагностика. Пацієнти з пошкодженням сухожилля ДМП часто описують вплив спонтанних розгинальних сил в положенні зігнутого ліктьового суглоба. Ця сила потенціює напруга волокон ДМП і транслює його на дистальное сухожилля (в області ліктьового згину). Після стихання гострого болю пацієнт звертається зі скаргами на слабкість верхньої кінцівки при спробах згинання в ліктьовому суглобі і супінації передпліччя. Візуально стає очевидна деформація анатомічних контурів навіть у гиперстеников. І все ж, незважаючи на скарги пацієнта, пошкодження не завжди легко визначити. Це пов'язано з інтактними апоневроза ДМП при більшості травм. Зволікання в діагностиці або відсутність, як такої, може привести до м'язової гіпотрофії і хронічних болів. Згідно з даними літератури, діагностичні помилки при розривах м'язів і сухожиль складають від 18 до 70% [2].
Останні дослідження з даної тематики спрямовані саме на ранню діагностику ушкодження дистального сухожилля ДМП. Так, Ruland RT і співавт. запропонували спеціальний «стискає» тест, щоб виявити порушення цілісності дистального сухожилля ДМП [13]. Запропонований тест багато в чому подібний до тесту Thompson TS, який проводиться для діагностики ушкоджень ахіллового сухожилля. Суть тесту Ruland RT і співавт. полягає в стисканні тканин передпліччя, яке супинирует, якщо дистальное сухожилля ДМП не пошкоджена - тест вважається «негативним», і відповідно залишається в нейтральному положенні при пошкодженні - тест вважається «позитивним». У 22 з 23 пацієнтів, у яких даний тест був «позитивним», пошкодження підтвердилося при хірургічному втручанні або МРТ-дослідженні. Після хірургічного втручання у 21 пацієнта відзначено відновлення можливості супинации передпліччя при повторенні Ruland-тесту.
O'Driscoll SW і співавт. пізніше описали так званий «крючковідний» тест ( «hook» -тест) при авульсіей сухожилля [11]. Цей тест виконується при приміщенні пальця під латеральний край сухожилля ДМП в положенні згинання 90о ліктьового суглоба (рис. 4).
Мал. 4. Проведення «hook» -тест
Порівняльна рентгенографія травмованого і контралатерального ліктьового суглобів в двох стандартних проекціях може виявити розширення діастаза між променевої та ліктьової кісткою в зоні бугристости ДМП і ознаки гетеротопічною оссификации в разі застарілого пошкодження м'яких тканин цієї області; а також крайової відривний перелом кортекса бугристости в разі високоенергетичної травми. МРТ ліктьового суглоба здатне візуалізувати різницю дегенерувати тканини від авульсіей сухожилля ДМП з високою часткою ймовірності.
У 2004 році Giuffre BM і Moss MJ запропонували положення згинання, супинации і відведення верхньої кінцівки для проведення МРТ-дослідження дистального сухожилля ДМП [7]. Це положення верхньої кінцівки пацієнта має на увазі згинання ліктьового суглоба під 90о, відведення до 180 о кінцівки в плечовому суглобі і супінація передпліччя. В даному положенні візуалізація зони бугристости і переходу сухожилля в кортекс є найбільш результативною, що дозволяє візуалізувати і диференціювати інтерстиціальну дегенерацію (дисторсію) від субтотального стволового пошкодження сухожилля (авульсіей).
висновки
Пацієнти з пошкодженням сухожилля ДМП найчастіше отримують травму, пов'язану з форсованим розгинанням зігнутого ліктьового суглоба, як низькоенергетичного, так і протилежного характеру.
Зазвичай травма супроводжується гострим болем в області ліктьового згину, візуальної деформацією м'яких тканин плеча (м'язовий контур), обмеженням амплітуди рухів в ліктьовому суглобі і динамічно наростаючою слабкістю ДМП.
«Hook» -тест O'Driscoll і «стискає» тест Ruland ліктьового суглоба є еталонними діагностичними методами при фізикальному огляді пацієнта, які бажано проводити на обох кінцівках.
Магнітно-резонансна томографія дозволяє візуалізувати і диференціювати інтерстиціальну дегенерацію (дисторсію) від субтотального стволового пошкодження сухожилля (авульсіей).
бібліографічна посилання
Медведчіков А.Е., Жиленко В.Ю., Свєшніков П.Г., Буров Є.В., Єсін Д.Ю. Пошкодження дистального сухожилля двоголового М'ЯЗА плеча: ЕТІОЛОГІЯ, АНАТОМІЧНІ ЗМІНИ, Клінічна картина // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25209 (дата звернення: 24.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
