1 Медведчіков А.Є. 1 Жиленко В.Ю. 1 Свєшніков П.Г. 1 Буров Є.В. 1 Єсін Д.Ю. 1
1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії
Хірургічні методики лікування пацієнтів з пошкодженням дистального сухожилля двоголового м'яза плеча є актуальним предметом клінічних досліджень. Ведуться активні дебати по темі оптимального хірургічного доступу і техніки фіксації дистального сухожилля двоголового м'яза плеча до анатомічного місцем його прикріплення. Найкращим результатом хірургічного лікування при пошкодженнях дистального сухожилля двоголового м'яза плеча вважається мінімальна травматизація оточуючих м'яких тканин і нейровазальних структур, виняткова сила фіксації в зоні бугристости променевої кістки з мінімальними післяопераційними ускладненнями, такими як гетеротопічна осифікація, нейропатії та десмогенну контрактури. Мета цього огляду уявити сучасну концепцію діагностики і лікування при пошкодженнях двоголового м'яза плеча на основі фундаментальних і перспективних клінічних досліджень, а також поділитися досвідом клініки в цьому питанні. У висновку дійшли висновку, що в даний час немає чітких рекомендацій по використанню конкретного методу фіксації сухожилля двоголового м'яза плеча, проте досвідченим шляхом були доведені переваги комбінованої фіксації сухожилля кортикальной ґудзиком в поєднанні з інтерферентними гвинтом. Результати аналізу вітчизняних і зарубіжних літературних джерел останнього п'ятиріччя підтверджують особистий хірургічний досвід авторів статті і в той же час говорять про необхідність розширення бази власних респондентів, накопичення клінічного досвіду і подальшого вивчення проблеми.
ушкодження дистального сухожилля двоголового м'яза плеча
ліктьовий суглоб
малоінвазивна хірургія
порівняння методів
кортикальная фіксація ґудзиком
тенодез
реінсерція сухожилля
1. Dobbie RP Avulsion of the lower biceps brachii tendon: analysis of fifty-one previously unreported cases. Am J. Surg, 1941, Vol. 51, P. 662-683.
2. Ruptures of the Distal Biceps Tendon, James P. Ward, MD, Mark C. Shreve, MD, Thomas Youm, MD, and Eric J. Strauss, MD Bulletin of the Hospital for Joint Diseases, 2014 року, 72 (1): 110-9.
3. Hetsroni I., Pilz-Burstein R., Nyska M. et al. Avulsion of the distal biceps brachii tendon in middle-aged population: is surgical repair advisable? A comparative study of 22 patients treated with either nonoperative management or early anatomical repair. Injury, 2008, Vol. 39, P. 753-760.
4. Baker BE, Bierwagen D. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. Operative versus non-operative treatment. J. Bone Joint Surg Am, 1985, Vol. 67, P. 414-417.
5. Nesterenko S., Domire ZJ, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. Elbow strength and endurance in patients with a ruptured distal biceps tendon. J. Shoulder Elbow Surg 2010, 19: 184-9.
6. Chillemi C., Marinelli M., De Cupis V. Rupture of the distal biceps brachii tendon: conservative treatment versus anatomic reinsertion - clinical and radiological evaluation after 2 years. Arch Orthop Trauma Surg, 2007, Vol. 127, P. 705-708.
7. Freeman CR, McCormick KR, Mahoney D. et al. Nonoperative treatment of distal biceps tendon ruptures compared with a historical control group. J. Bone Joint Surg Am 2009, Vol. 91, P. 2329-2334.
8. Behun MA, Geeslin AG, O'Hagan EC, King JC Partial Tears of the Distal Biceps Brachii Tendon: A Systematic Review of Surgical Outcomes. J. Hand Surg Am, 2016, Jul. 41 (7): e175-89.
9. Rantanen J., Orava S. Rupture of the distal biceps tendon. A report of 19 patients treated with anatomic reinsertion, and a meta-analysis of 147 cases found in the literature. Am J. Sports Med, 1999, Vol. 27, P. 128-132.
10. Klonz A., Loitz D., Wöhler P., Reilmann H. Rupture of the distal biceps brachii tendon: isokinetic power analysis and complications after anatomic reinsertion compared with fixation to the brachialis muscle. J. Shoulder Elbow Surg, 2003 Vol. 12, P. 607-611.
11. Gregory T., Roure P., Fontes D. Repair of distal biceps tendon rupture using a suture anchor: description of a new endoscopic procedure. Am J. Sports Med 2009, Mar. 37 (3): 506-11.
12. Boyd HB, Anderson LD A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon. J. Bone Joint Surg Am, 1961, Vol. 43, P. 1041-1043.
13. Failla JM, Amadio PC, Morrey BF, Beckenbaugh RD Proximal radioulnar synostosis after repair of distal biceps brachii rupture by the two-incision technique. Report of four cases. Clin Orthop Relat Res, 1990, Vol. 253, P. 133-136.
14. Anakwenze OA, Kancherla VK, Warrender W., Abboud JA Outcomes of modified 2-incision technique with use of indomethicin in treatment of distal biceps tendon rupture. Orthopedics, 2011, Nov 9; 34 (11): e724-9.
15. Fenton P., Qureshi F., Ali A. et al. Distal biceps tendon rupture: a new repair technique in 14 patients using the biotenodesis screw. Am J Sports Med 2009, Jun 22.
16. Fogg QA, Hess BR, Rodgers KG et al. Distal biceps brachii tendon anatomy revisited from a surgical perspective. Clin Anat 2009, Apr. 22 (3): 346-51.
17. Best approach for the repair of distal biceps tendon ruptures. Izaäk F. Kodde, Michel PJ van den Bekerom, Denise Eygendaal. World J. Orthop, 2013, April 18; 4 (2): 98-99.
18. Katzman BM, Caligiuri DA, Klein DM, Gorup JM Delayed onset of posterior interosseous nerve palsy after distal biceps tendon repair. J. Shoulder Elbow Surg, 1997, Vol. 6, P. 393-395.
19. Bain GI, Johnson LJ, Turner PC Treatment of partial distal biceps tendon tears. Sports Med Arthrosc, 2008, 16: 154-61.
20. Roukoz S., Naccache N., Sleilaty G. The role of the musculocutaneous and radial nerves in elbow flexion and forearm supination: a biomechanical study. J. Hand Surg Eur Vol, 2008, Apr. 33 (2): 201-4.
21. Cain RA, Nydick JA, Stein MI et al. Complications Following Distal Biceps Repair, JHS 2012, 37A, 2112-2117.
22. Chavan PR, Duquin TR, Bisson LJ Repair of the ruptured distal biceps tendon: a systematic review. Am J. Sports Med, 2008, Vol. 36, P. 1618-1624.
23. Frazier MS, Boardman MJ, Westland M., Imbriglia JE Surgical treatment of partial distal biceps tendon ruptures. J. Hand Surg [Am] 2010, 35: 1111-14.
24. Lintner S., Fischer T. Repair of the distal biceps tendon using suture anchors and an anterior approach. Clin Orthop Relat Res, 1996, Vol. 322, P. 116-119.
25. Khan AD, Penna S., Yin Q. et al. Repair of distal biceps tendon ruptures using suture anchors through a single anterior incision. Arthroscopy, 2008, Jan. 24 (1): 39-45.
26. McKee MD, Hirji R., Schemitsch EH et al. Patient-oriented functional outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using a singleincision technique. J. Shoulder Elbow Surg, 2005, Vol. 14, P. 302-306.
27. El-Hawary R., Macdermid JC, Faber KJ et al. Distal biceps tendon repair: comparison of surgical techniques. J. Hand Surg Am, 2003 Vol. 28, P. 496-502.
28. Cusick MC, Cottrell BJ, Cain RA et al. Low incidence of tendon rerupture after distal biceps repair by cortical button and interference screw. J. Shoulder Elbow Surg, 2014 року, Oct. 23 (10): 1532-6.
29. Siebenlist S., Lenich A., Buchholz A. et al. Biomechanical in vitro validation of intramedullary cortical button fixation for distal biceps tendon repair: a new technique. Am J. Sports Med, 2011, Aug, 39 (8): 1762-8.
30. Recordon JA, Misur PN, Isaksson F., Poon PC Endobutton versus transosseous suture repair of distal biceps rupture using the two-incision technique: a comparison series. J. Shoulder Elbow Surg, 2015-го, Jun. 24 (6): 928-33.
31. Hasan SA, Cordell CL, Rauls RB et al. Two-incision versus one-incision repair for distal biceps tendon rupture: a cadaveric study. J. Shoulder Elbow Surg 2012, Jul, 21 (7): 935-41. Epub 2011 Aug 3.
32. Miyamoto RG, Elser F. and Millett PJ Distal Biceps Tendon Injuries. The Journal of Bone and Joint Surgery 2010, 92, 2128-2138.
Хірургічне лікування при розривах дистального сухожилля двоголового м'яза плеча (ДМП) в даний час отримує все більш широке поширення. Зросла потреба в даному виді лікування серед пацієнтів середнього віку і формування іншого погляду на реґіонарну анатомію зумовили розвиток техніки фіксації. З'явилася можливість виконувати малоінвазивні втручання, зменшити кількість ускладнень і проводити більш енергійну реабілітацію.
Консервативне лікування в порівнянні з оперативним лікуванням. Консервативне лікування, згідно з даними літератури, має обмежене значення при розривах дистального сухожилля ДМП. Так, в роботі Dobbie RP були представлені успішні результати консервативного лікування 51 пацієнта з пошкодженням дистального сухожилля ДМП і висунута теза: «непрактично і нерозсудливо вибирати процедуру більш складну, небезпечну і трудомістку, коли той же самий результат може бути отриманий з меншим зусиллям і без ризику серйозних ускладнень »[1; 2]. Однак це були літні пацієнти з невисокими вимогами до фізичної активності, або схильні до факторів ризику, які обмежують показання до оперативного лікування.
Більш свіжі дослідження, проведені Hetsroni I. і співавт., Показують, що ні відновлені авульсіей дистального сухожилля ДМП часто є причиною значно вираженої слабкості при згинанні і супінації передпліччя. У літературі представлені суб'єктивні і об'єктивні результати хірургічного лікування, які перевищили результати при консервативних заходах по відновленню сили згинання в ліктьовому суглобі на 30%, супинации - на 40% і по витривалості кінцівки (изокинетический тест) [3]. Ці дані також підтверджуються дослідженням Baker BE і Bierwagen D., в якому тестування силових показників системою Cybex було проведено 13 пацієнтам, які отримували лікування з рефіксаціей сухожилля або без неї. Автори відзначили зниження сили супинации на 40%, супінаціонной витривалості - на 79%, сили згинання - на 30% і витривалості на згинання - на 30% у пацієнтів, які отримували консервативне лікування [4]. У схожому дослідженні Nesterenko S., Morrey BF і співавтори також відзначили зниження сили супинации на 40% і згинання на 30% після консервативного лікування з приводу розриву дистального сухожилля ДМП [5].
Не так давно Chillemi C. і співавтори, в доповіді Європейської спільноти хірургів плечового і ліктьового суглобів (ESSSES) показали виключно позитивні результати хірургічного лікування даної нозологічної форми в порівнянні з консервативним лікуванням (5: 1) [6].
У ретроспективному дослідженні Freeman CRB і співавт. була проведена оцінка 18 пацієнтів з не відновленої авульсіей сухожилля ДМП протягом 51 місяця з моменту його ушкодження ( «консервативна» група) і порівняння їх з пацієнтами, яким було проведено хірургічне відновлення цілісності сухожилля ДМП ( «хірургічна» група) [7]. Оцінка проводилася за шкалою DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Супінація і згинання пошкодженої кінцівки у пацієнтів «консервативної» групи становили 74% і 88% відповідно, в порівнянні з даними функціями контралатеральної руки. Тільки у одного пацієнта виникла контрактура ліктьового суглоба, що перешкодила відновленню, інші протягом 12 тижнів змогли відновити колишній рівень працездатності. Порівняння проводилося з пацієнтами «хірургічної» групи, у яких за результатами втручання відновилася супинация, але зберігався дефіцит згинання ліктьового суглоба в ранньому післяопераційному періоді, однак все пацієнти відновилися протягом 6 тижнів. Варто відзначити, що рівень працездатності у пацієнтів першої групи виявився вищим, ніж у оперованих пацієнтів (результати варіювалися від 10 до 50 балів). Це дозволило авторам дослідження зробити висновок, що консервативний метод лікування при ушкодженні сухожилля ДМП все ж може бути успішним у пацієнтів, які звернулися з гострою травмою.
Таким чином, згідно з даними літератури, консервативний метод лікування при розриві дистального сухожилля ДМП в основному застосуємо у пацієнтів інтелектуальної праці і в групі пацієнтів, що мають протипоказання до хірургічного лікування в зв'язку з соматично неблагополучним статусом. Пацієнти цієї групи не використовують форсований згинання і супінація із зусиллям під час трудової активності. Консервативне лікування має на увазі тимчасову іммобілізацію, симптоматичну терапію, фізіотерапевтичні та реабілітаційні заходи. Є ймовірність залишкових явищ у вигляді хронічного больового синдрому, м'язової гіпотрофії і десмогенну контрактур, однак за допомогою вторинної реабілітації може бути досягнутий задовільний результат.
Анатомічна реконструкція проти неанатоміческой реконструкції. У зарубіжній літературі активно обговорюються переваги «анатомічної» реконструкції розриву сухожилля ДМП (реінсерція до foot-print бугристости променевої кістки) щодо «неанатоміческой» реконструкції (транспозиція і фіксація сухожилля ДМП до плечової м'язі).
Behun MA і Geeslin AG представили результати лікування 19 пацієнтів, 9 з яких лікували консервативно, 10 - оперативно, при цьому у 6 пацієнтів була виконана анатомічна реконструкція, у 4 - неанатоміческая реконструкція розриву сухожилля ДМП. Автори описали низький рівень відновлення біомеханіки суглоба у пацієнтів, які отримали консервативне лікування, в порівнянні з результатами відновлення біомеханіки суглоба у пацієнтів, які отримали оперативне лікування. При цьому у пацієнтів, яким була виконана анатомічна реконструкція розриву сухожилля ДМП, і у пацієнтів, яким була виконана неанатоміческая реконструкція, результати не відрізнялися [8].
Rantanen JB і Orava S. також представили результати хірургічного лікування 19 пацієнтів з травмою сухожилля ДМП, яким була виконана анатомічна реконструкція. У 18 був констатований хороший рівень відновлення функції суглоба. Ці ж автори опублікували результати ретроспективного 3-річного спостереження 147 пацієнтів, яким було проведено хірургічне лікування з приводу даної нозологічної форми, причому 90% пацієнтів була виконана анатомічна реконструкція. У всіх було відзначено гарне відновлення функції суглоба в ранні терміни, і тільки у 14% пацієнтів контрольної групи, які отримали консервативне лікування, був отриманий хороший результат [9].
У дослідженні Klonz A. і співавт. 14 пацієнтам, яким була виконана анатомічна і неанатоміческая реконструкція сухожилля ДМП, для оцінки функціональних результатів лікування було проведено изокинетических тестування м'язів. У 6 пацієнтів, яким була проведена анатомічна реконструкція, згинання та сила відновилися в порівнянні з контралатеральной кінцівкою на 96%, супінація - на 91%. У 8 пацієнтів, яким була проведена неанатоміческая реконструкція, також на 96% відновилися згинання і сила, на 42% - супінація. Автори не зіткнулися з ускладненнями нейровазальних структур і радіоульнарним синостозирования, однак у 4 пацієнтів, яким була проведена анатомічна реконструкція, розвинулася гетеротопічна осифікація [10].
У 2009 році Gregory T. і співавт. описали комбінований метод відновлення розриву сухожилля ДМП, який об'єднує і анатомічну, і неанатоміческую фіксацію. Анатомічна фіксація включає прикріплення сухожилля ДМП до променевої кістки, при цьому сухожилля попередньо просверливается і прикріплюється до кістки за допомогою шовного фіксатора (анкерні шви), неанатоміческая фіксація - кріплення сухожилля ДМП до плечової м'язі. Даний метод був застосований у 14 пацієнтів, які в ранній післяопераційний період отримали високі бали за шкалою DASH і при проведенні ізокінетіческого тестування м'язів показали повне відновлення сили і діапазону рухів [11].
Таким чином, можна зробити висновок, що в даний час немає чітких рекомендацій щодо вибору конкретного методу реконструкції сухожилля ДМП.
Малоінвазивний доступ проти «класичного» доступу. З 1961 року тривають дискусії щодо використання малоінвазивного (два розрізи) і стандартного (один розріз), «класичного», доступу в хірургічній техніці реконструкції сухожилля ДМП. Стандартний доступ, запропонований Dobbie RP і Meherin JM, має на увазі велику инцизии області ліктьового згину з хорошою візуалізацією мягкотканних утворень передпліччя, в той час як малоінвазивний доступ, запропонований Boyd HB і Anderson LD [12], дозволяє виконати основні етапи маніпуляції через два невеликих доступу в проекції відриву сухожилля і місці його прикріплення (рис. 1).
Мал. 1. Види хірургічних доступів при підшкірному розриві дистального сухожилля двоголового м'яза плеча: г - стандартний доступ; д - малоінвазивний доступ
Малоінвазивний доступ був запропонований у відповідь на високий відсоток ускладнень у вигляді пошкодження нерва при стандартному доступі. Boyd HB і Anderson LD показали, що проведення оперативного втручання малоінвазивним доступом (два розрізи) знижує ймовірність контакту з нейровазальнимі структурами і дозволяє виконати реінсерцію точно відповідно до анатомією. Ця техніка має на увазі розсічення ділянки межкостной мембрани і формування кісткового каналу в променевої кістки, для безпечної фіксації.
Після ряду повідомлень, що малоінвазивний доступ призводить до гетеротопічною оссификации і радіоульнарному синостозирования, Failla JM описав модифікацію доступу Boyd HB і Anderson LD Його техніка відрізнялася меншим разволокнение м'язів розгиначів і обмеженим скелетирования зони foot-print [13].
Подальші дослідження із застосування малоінвазивного доступу показали багатообіцяючі результати. Так, Anakwenze OA, Kancherla VK спостерігали пацієнтів, які перенесли хірургічне лікування малоінвазивним доступом (основна група) в порівнянні з пацієнтами, яких лікували консервативно (контрольна група). 15 місяців тому всі пацієнти повернулися до колишнього рівня навантажень, згинання ліктьового суглоба і ротації передпліччя [14].
Fenton P. і співавтори представили результати спостереження 10 спортсменів, яким проводилося анатомічне відновлення розірваного сухожилля ДМП малоінвазивним доступом. Кожен з пацієнтів протягом 15 місяців повернувся до колишніх спортивних навантажень. Оцінка функціональних результатів лікування проводилася за шкалою DASH. Також було проведено изокинетических тестування м'язів. Суб'єктивна середня оцінка спортсменів склала 9,75 бала за десятибальною шкалою. Однак витривалість оперованої кінцівки в середньому виявилася нижче під час ізокінетіческого тестування на 20% в порівнянні з контралатеральной кінцівкою [15]. Fogg QA провів схоже дослідження, в ході якого відзначив зниження супинации у абсолютної більшості пацієнтів, однак в подальшому супинация відновилася до колишнього рівня [16]. Схожі результати були отримані і в дослідженні IF Kodde, M. van den Bekerom [17].
Таким чином, у великій кількості робіт відображені позитивні результати застосування малоінвазивного доступу, проте в деяких публікаціях відображені ускладнення, що підтверджують тезу, що доступ не є ідеальним.
Так, Katzman BM описав парез заднього міжкісткової нерва, який розвинувся після хірургічного втручання [18; 19]. Roukoz S. і Naccache N. відзначили післяопераційний компартмент защемленого м'якими тканинами м'язово-шкірного і променевого нервів [20].
Cain RA и Nydick JA опублікувалі результати спостереження 74 пацієнтів, оперованіх малоінвазівнім доступом, за 7-річний период. Ускладнення були відзначені у 31% пацієнтів и ранжовані за видом. У 6 пацієнтів це булу хронічна Біль в ділянці ліктьового згину, у 5 пацієнтів - сенсорна парестезія долонній поверхні передпліччя (з них у 3 Виявлено пошкодження шкірного Плечових нерва, у 2 - заднього міжкісткової нерва). У 4 пацієнтів спостерігалася гетеротопічна осифікація, у 3 пацієнтів були обмежені обертальні рухи передпліччя, і у 3 пацієнтів післяопераційний період ускладнився специфічною інфекцією області хірургічного втручання. Інші ускладнення були пов'язані з повторним відривом сухожилля. Відсоток розвитку ускладнень був вище у хворих з застарілим ушкодженням (41%) і, відповідно, нижче у тих, хто звернувся за допомогою в ранні терміни (24%) [21].
Chavan PR і співавт. представили систематичний огляд літератури за результатами хірургічного лікування 142 пацієнтів з розривом сухожилля ДМП малоінвазивним доступом. У 16% були виявлені ускладнення, лідируюче місце серед яких займала механічна складова - обмеження ротаційних рухів, зокрема супинации, і зниження сили м'язів передпліччя. Цікаво, що гетеротопічна осифікація розцінювалася авторами як ускладнення тільки при наявності больових відчуттів або дефіциту рухів більш ніж в 30 ° [22; 23].
На противагу малоінвазивному доступу Lintner S. і Fischer T. опублікували результати дослідження, в якому 5 пацієнтам з розривом сухожилля ДМП оперативне лікування було виконано з використанням класичного доступу і фіксацією сухожилля анкерним швом [24]. При подальшому спостереженні за пацієнтами протягом 2 років було встановлено, що у всіх відновився обсяг рухів в порівнянні з контралатеральной кінцівкою, не було будь-яких ознак нейропатії, а також не було визначено ознак гетеротопічною оссификации на рентгенограмах. Всі пацієнти повернулися до навантажень протягом п'яти місяців після проведеного ним оперативного лікування.
Khan AD і Penna S., також представили результати спостереження 16 пацієнтів з пошкодженням сухожилля ДМП, які були оперовані із застосуванням класичного доступу і анкерної фіксації [25]. У 8 з них ушкодження були гострими (менше 6 тижнів з моменту травми, перша група), у 8 - хронічними (більше 6 тижнів з моменту травми, друга група). У всіх пацієнтів першої групи обсяг рухів і сила в оперованої кінцівки відновилися в короткий термін, у пацієнтів другої групи було виявлено зниження згинання на 14% і супінації на 16%. В обох групах не було зафіксовано випадків радіоульнарного синостозирования, плегии заднього міжкісткової нерва, вторинного пошкодження сухожилля.
McKee MD та колеги опублікували результати спостереження 53 пацієнтів за 8-річний період, яких оперували «класичним» доступом з анкерної фіксацією сухожилля ДМП. В середньому спостереження за одним пацієнтом тривало протягом 29 місяців [26]. У жодного з пацієнтів не було виявлено дефіциту амплітуди рухів більше 5 ° при ротації, згинанні і розгинанні ліктьового суглоба. Середня оцінка за шкалою DASH прирівнювалася до 8,2 бала. Автори відзначили чотири види ускладнень, виявлених у оперованих хворих: у 2 пацієнтів це були парестезії латеральної гілки плечового нерва, у 1 пацієнта була плегия заднього міжкісткової нерва, і у 1 пацієнта - інфекція області хірургічного втручання.
У дослідженні El-Hawary R. і співавт. виконано порівняння техніки стандартного доступу та малоінвазивного доступу [27]. Автори провели проспективне дослідження, в якому порівняли результати хірургічного лікування 9 пацієнтів, яким було виконано анкерний шов сухожилля через стандартний доступ (перша група), з результатами хірургічного лікування 10 пацієнтів, яким операція виконувалася через модифікований доступ Boyd HB і Anderson LD з двох розрізів з доступами до сухожилля і бугристости променевої кістки (друга група). За 1-й рік спостереження було показано, що у пацієнтів з першої групи кут згинання в лікті був більше на 11 °, ніж у пацієнтів з другої групи (142 ° і 131 ° відповідно), хоча і не було помічено значущої різниці в супінації і м'язової силі. Автори не помітили ближчих темпів відновлення у пацієнтів другої групи. У 4 пацієнтів першої групи спостерігалися ускладнення: у 1 пацієнта - нейропатія шкірного нерва плеча, у 3 пацієнтів - гетеротопічна осифікація. У другій групі ускладнення у вигляді нейропатії поверхневого променевого нерва виникло тільки у 1 пацієнта.
Таким чином, ускладнення супроводжують обидва доступу і включають широкий спектр наслідків пошкодження нерва, від парестезії до плегии, локальний больовий синдром, гетеротопічною осифікацією, радіоульнарное синостозирования, втрату ротаційних рухів передпліччя і ранову інфекцію. Ускладнення, пов'язані з обома доступами, ранжуються приблизно порівну.
Методи фіксації сухожилля двоголового м'яза плеча. Поряд з активним обговоренням оптимального хірургічного доступу до пошкодженого сухожилля ДМП, обговорюються і методи його фіксації.
Кісткові тунелі для фіксації пошкодженого сухожилля ДМП використовуються при вищеописаному класичному доступі Boyd HB і Anderson LD, іноді для фіксації застосовується анкерний шов, інтерферентними гвинти, трансоссальний шов або кортикальная гудзик (рис. 2).
Мал. 2. Методики анатомічного відновлення підшкірного розриву сухожилля ДМП:
а - трансоссальний шов сухожилля; б - метод фіксації кортикальной ґудзиком; в - анкерний шов
Було проведено кілька досліджень біомеханіки ліктьового суглоба для визначення оптимального методу фіксації сухожилля ДМП при його пошкодженні. Вперше техніку фіксації сухожилля ДМП кортикальной ґудзиком описали Bain GI і співавт. Автори представили результати спостереження 12 пацієнтів, яким фіксація сухожилля ДМП була виконана із застосуванням даної техніки. Спостереження проводилося протягом 17 місяців. У всіх пацієнтів амплітуда рухів ліктьового суглоба в післяопераційному періоді коливалася в межах 5 ° розгинання і 146 ° згинання, супинации - близько 81 ° і пронації - 80 °. Всі пацієнти відновили повну м'язову силу, не було відзначено радіоульнарного синостозирования або інших ускладнень. Всі пацієнти повернулися до звичного рівня побутових навантажень. Друга частина дослідження включала секцію на 5 кадавер з вимірюванням відстані від зони реінсерціі до різних анатомічних утворень ліктьового суглоба. Cusick MC і співавтори раціоналізували метод Bain'а, ввівши використання направляючої спиці і канюлірованного свердла, щоб уникнути травмування нейровазальних структур, таких як ліктьова артерія, міжкістковий і шкірний плечові, і серединний нерви [28].
Siebenlist S., Lenich A. і співавт. провели дослідження, в якому порівняли міцність фіксації сухожилля ДМП анкерними швами, трансоссальним швом і кортикальної ґудзиком на передпліччя трупа [29]. Не було відзначено значущої різниці при циклічному (до 3600 циклів) тестуванні з навантаженням від 50 N. Однак було показано, що осьова навантаження може привести до вторинного пошкодження частіше при фіксації сухожилля трансоссальним швом (307 ± 142 N), ніж при різних анкерних і кортикальних варіантах фіксації (ґудзик або інтерферентними гвинт) (220 ± 54 і 187 ± 64 N).
Recordon JA і співавт. також порівняли метод фіксації кортикальной ґудзиком з варіантом фіксації сухожилля анкерним швом і констатували велику міцність першого варіанту [30].
Hasan SA, Cordell CL і співавтори провели біомеханічне порівняння интактного сухожилля ДМП з оперувати сухожиллям ДМП двома методами фіксації: інтерферентними гвинтом і трансоссальним швом на трупному матеріалі. Не було встановлено значущих відмінностей за критеріями сили і міцності фіксації интактного сухожилля з фіксованим інтерферентними гвинтом, в той час як трансоссальний шов виявився менш міцним в місці реінсерціі [31; 32].
І, нарешті, аналіз даних, наведених Chavan PR і співавт., Показав найбільшу міцність при навантаженнях на сухожилля ДМП, фіксоване кортикальной ґудзиком.
Висновок. Оптимальний термін виконання хірургічного втручання при пошкодженні дистального сухожилля ДМП - протягом декількох тижнів після травми, оскільки відстрочка може перешкодити первинного відновлення. При застарілих розривах, для виділення ретрагірованного і запаяного в рубці сухожилля ДМП може знадобитися більш широкий доступ або виконання додаткового розрізу.
Існує різниця в результатах і ускладненнях після малоінвазивного і класичного доступу при хірургічному відновленні розриву сухожилля ДМП, тому вибір методики залежить від досвідченості хірурга. Аналізуючи можливі ризики хірургічного лікування, слід звернути увагу, що класичний доступ частіше супроводжується пошкодженням нейровазальних структур в зоні хірургічного втручання, в той час як при малоінвазивних доступі частіше зустрічається гетеротопічна осифікація і дефіцит ротаційної амплітуди ліктьового суглоба.
В даний час немає чітких рекомендацій по використанню конкретного методу фіксації сухожилля ДМП, проте досвідченим шляхом були доведені переваги комбінованої фіксації сухожилля кортикальной ґудзиком в поєднанні з інтерферентними гвинтом.
Результати аналізу вітчизняних і зарубіжних літературних джерел останнього десятиліття підтверджують особистий хірургічний досвід авторів статті і в той же час говорять про необхідність розширення бази власних респондентів, накопичення клінічного досвіду і подальшого вивчення проблеми.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Медведчіков А.Е., Жиленко В.Ю., Свєшніков П.Г., Буров Є.В., Єсін Д.Ю. ОГЛЯД ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДИК ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА пошкодження дистального сухожилля двоголового М'ЯЗА плеча // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27109 (дата звернення: 24.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Avulsion of the distal biceps brachii tendon in middle-aged population: is surgical repair advisable?Ru/ru/article/view?
