1 Широкова Д.В. 1, 1 Калініна Е.А. 1 Поліна М.Л. 1 Петров Ю.А. 3
1 ГБОУ ВПО «Російський університет дружби народів»
3 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет»
Виконано дослідження гістологічної структури ендометрія 460 жінок з безпліддям різного ґенезу. Встановлена низька частота відповідності його архітектоніки фазі «имплантационного вікна» (9,1%) з найбільшою частотою дісхронізма проліферації ендометрія (38,5%) за рахунок когорти з поєднаним безпліддям. Хронічний ендометрит (ХЕ) виявлено у 37,2% жінок з виділенням його гістероскопічних типів, які підтверджуються морфологічно: гіпопластичного (47,4%) і гиперпластического (52,6%). За результатами гістологічного дослідження секреторні перетворення ендометрію при ХЕ були відсутні, мікробна контамінація переважала при укладанні про дісхронізме проліферації слизової (у 84,8% жінок з гіперпластичних типом) і гіпопластична (у 62,7% - з гіпопластичним). Після комплексної диференційованої терапії безпліддя з урахуванням гістологічних особливостей ендометрію нормалізації стану, адекватного «фазі імплантації», вдалося досягти у 96,9% жінок, при базовому курсі реабілітації - тільки у 62,8%.
мікробна контамінація ендометрія
типи хронічного ендометриту
дісхронізм проліферації ендометрія
гістологічне дослідження ендометрію
безпліддя
1. Краснопільська К. В. Клінічні аспекти лікування безпліддя в шлюбі. Діагностика та терапевтичні програми з використанням методів відновлення природної фертильності та допоміжних репродуктивних технологій: керівництво / К. В. Краснопільська, Т. А. Назаренко. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2013. - 376 с.
2. Петров Ю.А. Сім'я і здоров'я. - М .: Книга плюс, 2014. -312 с.
3. Петров Ю.А. Результати імуно-мікробіологічної складової в генезі хронічного ендометриту // ВестнікВолгГМУ. -2011. -Т.92. -№3, - С.50-52.
4. Петров Ю.А. Мікробіологічні детермінанти хронічного ендометриту // Известия вищих навчальних закладів Сев.Кавк. регіон. Серія: Природничі науки. - 2011. - №6. - с.110-113.
5. Петров Ю.А., Сависько А.А., Петрова С.І. Здорова сім'я - здорові діти. - М .: Книга плюс. - 2010. - 328 с.
6. Вагітність / В. Е. Радзінський, В.І. Димитрова, І.Ю. Майскова - Москва: ГОЕТАР-МЕД. - 2009. - 200 с.
7. Myers ER NICHD National Cooperative Reproductive Medicine Network. Interobserver and intraobserver variability in the histological dating of the endometrium in fertile and infertile women / ER Myers, S. Silva, K. Barnhart // Fertil Steril. - 2004. - Vol. 82. - P. 1278-82.
8. Palshetkar N. Role of Hysteroscopy Prior to Assisted Reproductive Techniques / N. Palshetkar, H. Pai, S. Pisat // J Gynecol Endosc Surg. - 2009. - V. 1. - N 1. - P. 27-30.
9. Szekeres-Bartho J. Progestagen therapy for recurrent miscarriage / J. Szekeres-Bartho, J. Balasch // Hum Reprod Update. - 2008. - V. 14. - N 1. - P. 27-35.
10. Vaginal and endocervical microorganisms in symptomatic and asymptomatic non-pregnant females: risk factors and rates of occurrence / C. Tibaldi, N. Cappello, MA Latino [et al.] // Clin Microbiol Infect. - 2009. - V. 15. - N 7. - P. 670-9.
Векторизация репродуктивної медицини в рамках сформованої демографічної ситуації (низької народжуваності, безперестанного зниження кількості дітей і підлітків) повинна бути спрямована на вирішення дискусійних аспектів проблеми безпліддя. Гнітючим показниками інфертильності по РФ, що не відображає всієї катастрофічності ситуації, вторить світова статистика, згідно которойпроблеми з зачаттям відчувають більш 100 млн подружніх пар [1, 2,5].
Рольінфекціологіі в генезі традиційно виделяемихтіпов безпліддя (трубно-перитонеальний фактор, ендокринний, поєднаний, ендометріоз-асоційований, чоловічий) залишається неоднозначною, всупереч обговорення в численних наукових дослідженнях. Зростання частоти безпліддя і хронічного тазового болю при статевих інфекціях і запальних захворюваннях органів малого таза має чіткі передумови: зниження бар'єрної функції нижніх відділів генітального тракту (недостатність локальних факторів імунного захисту) формується як логічний наслідок невиправданого застосування дезінфектантів і антибіотиків, що обумовлюють радикальну перебудову вагінального біотопу і фармакологічну резистентність мікробів. Постсанаціонная елімінація представників нормальної вагінальної флори в умовах механічного впливу (внутрішньоматкових маніпуляцій) сприяє пошкодження біологічних «затворів» і активації умовно-патогенної флори, з подальшою реалізацією мікробної інвазії ендометрію в умовах імунодефіциту. Згубна не тільки травма ендометрія, а й тривале носіння внутрішньоматкового контрацептиву, все частіше асоціюється з прогредієнтним зростанням вагінозассоціірованних інфектов [3,10].
Традиційне уявлення про інфекційне триггере запального процесу в ендометрії доповнило думку, що вираженість супутнього йому дисбалансу гормональної та імунної систем визначається сукупністю факторів - станом макроорганізму, масивністю інфікування і вірулентністю инфекта [4]. Ступінь кореляції біологічної активності мікробного фактора - колонізацііорганов репродуктивного тракту, інфікованості або ініціації хронічного ендометріального запалення, особливо на тлі діагностично значущих титрів умовно-патогенної флори, маловивчений і вимагає фундаментального аналізапрічастностівиявленних порушень до розвитку безпліддя.
Причини, пов'язані зі складністю мікробіологічної діагностики, виявленіяперсістірующегов ендометрії мікробного агентаі уточненіяпрічастності представників вагінальної і цервікальної флори до його інфікування різноманітні.
Активне обговорення ролі хронічного ендометриту (ХЕ) як причини невиношування, в тому числі вагітності (НБ), невдалих спроб допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) [3,6] вказує на необхідність комплексного аналізу механізмів генезу репродуктивних втрат і інфертильності, характеру ендометріальних ушкоджень і порушення локальних біологічних сигналів. Повідомляється про персистенції в ендометрії більше 20 видів представників умовно-патогенної флори: 129 штамів, в тому числі облігатних анаеробів - 61,4% (бактероїди, еубактеріі, пептострептококки і ін.), Мікроаерофілних бактерій - 31,8%, факультативних анаеробів - 6 , 8% (стрептококи групи В і Д, епідермальний стафілокок). Однак потенційно несприятлива рольперсістірующіх в ендометрії інфектов дискутується - від інфікованості ендометрія до гістологічної верифікації ХЕ - у 73,1% жінок з невиношуванням і 30,8% - з НБ [4]. Замечаніяо деякої суб'єктивності гістологічного дослідження як методу прогнозування рецептивності ендометрія при бесплодііопределілі пріоритет в оцінці спроможності фази «вікна імплантації» експресії стероїдних гормонів. Однак не можна не вказати на неоднорідність результатів імуногістохімічного дослідження, ймовірно, з огляду на відмінності систем кількісної оцінки рецепторів [7].
Незважаючи на твердження про неповноцінність циклічних перетворень слизової в присутність запальних захворювань органів малого таза, є дані відповідають присутність бактеріального обсіменіння морфологічної структури ендометрія фазі менструального циклу [1], і навпаки, патологічної реакції слизової при імуногістохімічної оцінці рецепторного статусу [7].
Неоднозначність даних про наявність і характер патоморфологии ендометрія при його мікробної контамінацііпрепятствует концентрації лікувально-діагностичних «зусиль» на подоланні інфекційно-запальних причин безпліддя.
Мета дослідження: оцінити характер морфологічної структури ендометрія у жінок з безпліддям, в тому числі - при його мікробної контамінації іхроніческом ендометриті.
Матеріали і методи дослідження. C урахуванням поставленої мети проспективно обстежений контингент безплідних жінок (n = 460); в залежності від генезу інфертильності виділені групи: I (n = 126) - c трубно-перитонеальним безпліддям (ТПБ), II (n = 98) -ендометріоз-асоційованим, III (n = 77) -ендокрінним, IV (n = 159) -cочетанним (трубно-перитонеальний фактор, міома матки, доброякісні пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників).
Виконано: мікробіологічне дослідження виділень цервікального каналу, аспірату з порожнини матки, ДНК діагностика збудників захворювання, гістероскопічні (офісна гістероскопія), патоморфологічне і імуногістохімічне дослідження ендометрію. Виділення гістероскопічних типів ХЕ - гиперпластического і гіпопластичного здійснювалося на підставі групування ознак (товщини, забарвлення і структури слизової, вираженості судинного малюнка) в присутність хронічного запального процесу з наступним гістологічним аналізом зіскрібка ендометрію на 7-10 день менструального циклу (м.ц.) ( в середню і пізню фазу проліферації ендометрія).
З метою оцінки відповідності стану ендометрію фазі м.ц. виконували його біопсію в фазу «имплантационного вікна» (пайпель-біопсія з допомогою аспіраційної кюретки Pipelle de Cornier на 20-22 день м.ц.). Матеріали біоптатів фіксували в 10% -му нейтральному формаліні, укладали в парафін, робили зрізи товщиною 5 мкм і фарбували гематоксиліном та еозином.
Імуногістохімічне дослідження експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону в епітелії і стромі ендометрія ( «Dako», Данія) проводили в східчастих парафінових зрізах пероксидазного-антіпероксідазним методом з демаскування антигенів в СВЧ-печі. Для визначення маркера плазматичних клітин CD138 використовували моноклональні антитіла «Novocastra Lab. Ltd »(Великобританія).
Комплекс реабілітації включав традиційні компоненти схеми лікування хронічних запальних захворювань органів малого таза (ХВЗОМТ) - ерадикаційної протимікробну терапію, протівоспаечним, поліпшення трофіки ендометрія), так і патогенетично обумовлену типом ХЕ (циклоферон, віферон, плазмаферез) - при гиперпластическом; іммуноактівірующую терапію - гіпопластична (гоновакцину або пірогенал через день до підвищення температури тіла). Курс антибактеріальної терапії з метою елімінації інфекційного агента проводили з урахуванням чутливості виявленої мікрофлори до антибіотиків, при необхідності призначали протівовірусниепрепарати. З метою усунення порушень мікроархітектоніки і відновлення рецептивного профілю ендометрія в залежності від виявлених стигм його пошкодження на другому етапі в схему комплексної реабілітації включали замісну гормональну терапію, фітоестрогени, дидрогестерон, Індінол (3-6 місяців). Ефективність реабілітаційних заходів оцінювали через місяць (після базового курсу - часткова реабілітація) і шість (комплексна відновна терапія) з контролем елімінації інфекційних інфектов, відновлення мікроценозу піхви і мікроархітектоніки ендометрія.
Для статистичної обробки результатів дослідження в якості основного програмного забезпечення використовували пакет прикладних програм STATISTICA for Windows, Release 9.0 компанії StatSoft Inc., США (2010). Всі отримані дані були оброблені методом варіаційної математичної статистики. Достовірність відмінностей оцінювали, використовуючи t-критерій Стьюдента і χ2. Різниця між порівнюваними величинами визнавалося достовірним при р <0,05 (t> 2,0).
Результати дослідження та їх обговорення
При деталізації гістологічних характеристик стану ендометрію в фазу «имплантационного вікна» його відповідність фазі секреції було встановлено тільки у 9,1% всіх жінок з безпліддям. Пізню стадію фази проліферації визначали у 44,9% жінок з ендометріозом, 29,6% - з поєднаним безпліддям (р <0,05) і в чотири рази рідше - з ТПБ (11,1%) (р <0,05) . При ендокринній безплідності аналогічне морфологічний висновок отлічало28,6% жінок. Дісхронізм проліферацііендометрія (неповноцінна фаза секреції з асинхронним розвитком залоз в стадії пізньої проліферації і початку ранньої секреції) виявлено у 23,5% жінок з ендометріозом, третини (в середньому, 32,9%) - з ТПБ і ендокринною безплідністю, 47,2% (р <0,05) - з поєднаним безпліддям. Гіпоплазія ендометрія переважала при ТПБ (46,0%), що достовірно частіше, ніж при одночасному безплідді (13,8%) (р <0,05). Подібну гістологічну картину також спостерігали у 31,6% жінок з ендометріозом і 26,0% - з ендокринною безплідністю.
Імуногістохімічна оцінка рецептивного статусу вказувала на різноспрямований характер пошкоджень мікроархітектоніки ендометрія у 90,9% хворих з безпліддям, виражений в тій чи іншій мірі.
При гістероскопічного ісследованііу 37,2% безплідних жінок було виявлено і згодом підтверджений морфологічно ХЕ, з виділенням його гіпопластичного (47,4%) і гиперпластического (52,6%) тіпа.Полученние результати обґрунтовують проведення гістероскопії при безплідді, що діссоніруетс рекомендаціяміЕвропейского товариства репродукції людини і ембріона про доцільність даного дослідження тільки при сумнівах в наявності внутрішньоматкових структурних порушень [8]. Підтвердження адекватності висновків про наявність ХЕ отримано при імуногістохімічної маркування біоптатів з виділенням CD 138 - маркера плазматичних клітин.
Детальний гістологічне вивчення ендометрія безплідних жінок з ХЕ показало відсутність висновків про наявність зразків з секреторними змінами на 21-22 день м.ц. Пізня стадія фази проліферації спостерігалася тільки при гиперпластическом типі - у двох третин (63,3%), висновок про гіпофункціональном ендометрії - тільки при гіпопластичного його варіанті (72,8%). Дісхронізм проліферації при гиперпластическом типі ХЕ виявляли в 1,3 рази частіше (36,7% і 27,2% відповідно), ніж при гіпопластичного, при якому домінували зміни, властиві гіпофункції ендометрія (72,8%).
Показник мікробної контамінації ендометрія склав 52,2%, причому в 62,9% зразків виявлено зростання умовно-патогенних мікроорганізмів, в 13,3% - Ureaplasma urealyticum, 5,8% - Chlamydia trachomatis, у 18% - Herpes simplex virus.
Вивчення характеристик ендометрія показало мінімальне відповідність зразків слизової матки фазі секреції, причому при його мікробної контамінації в півтора рази менше, ніж при стерильних зразках (7,5% проти 11,4%), однак без достовірних відмінностей між групами. Повноцінні секреторні зміни при інфікуванні слизової зустрічалися тільки в окремих групах, проте рідше, ніж під час відсутності мікробного обсіменіння: в чотири рази - при одночасному безплідді (4,8% проти 18,5%, р <0,05), ТПБ - в два рази (8,6% проти 15,4%). Кількість висновків про пізній стадії фази проліферації в зразках біоптатів достовірно переважало при неінфікованих слизової у всіх групах, крім контингенту з ТПБ (11,0%): при ендометріозі - в п'ять разів (51,0%, р <0,05), міомі матки - практично в чотири рази (37,2%, р <0,05), поєднаному - в шість разів (59,3%, р <0,05).
При мікробної контамінації ендометрії кількість висновків про відповідність його морфології пізній стадії фази проліферації було найменшим у жінок ссочетанним безпліддям - практично в чотири рази в порівнянні з показником за неінфікованих слизової (59,3% і 13,3% соотв., Р <0,05 ). Дісхронізм проліферації в зразках ендометрія при його інфікуванні спостерігали переважно при одночасному безплідді: 56,2% проти 3,7% (р <0,05). Сумарний показник даного морфологічного феноменапреобладал при його мікробної контамінації (54,2%, проти 21,8%, р <0,05). Висновок про гіпофункції слизової матки при інфікованому ендометрії достовірно переважало у жінок з ендометріозом - в 2,5 рази (44,7% проти 19,6%, р <0,05). Аналогічна тенденція була виявлена при ендокринній безплідності (32,4% проти 20,9%), проте відмінності не були статистично значущими. Частота подібного морфологічного висновку була однаково висока при ТПБ, незалежно від факту мікробної контамінації слизової (42,9% і 47,3%) і в групі з поєднаним безпліддям (18,5% і 11,4%).
Гістологічне дослідження слизової матки, виконане з метою диференціації вибору терапії ХЕ у хворих з безпліддям, показало її мозаицизм в залежності від наявності мікробної контамінації. Пізню стадію фази проліферації з інфікуванням ендометрія спостерігали тільки при гиперпластическом типі хронічного запального процесу (43,8%), стерильну слизову матки - в 1,3 рази частіше (56,1%). Мікробна контамінація ендометрія у жінок з дісхронізмом проліферації при гиперпластическом типі ХЕ зустрічалася практично в чотири рази частіше (84,8%), ніж при гіпопластичного (22,7%) (р <0,05). Неінфікованих слизову ендометрію при подібному морфологічному феномен виявляли у 15,2% жінок з гіперпластичних типом ХЕ і 77,3% - з гіпопластичним. Сумарно, частота дісхроноза в мікробноконтамінірованних ендометріальних зразках жінок з ХЕ склала 60,0%, стерильною слизової - 40,0%. Гіпофункція ендометрія в інфікованих його зразках зустрічалася практично вдвічі частіше, ніж у жінок без мікробного обсіменіння слизової (62,7% і 37,3% відповідно), причому тільки при гіпопластичного типі ХЕ. В цілому, саме при даному варіанті запального процесу і контамінації слизової матки інфектов ймовірність гіпофункціональной реакції відзначали практично в три рази частіше, ніж дісхронізма проліферації (62,7% проти 22,7%, р <0,05).
Морфологічне дослідження слизової матки жінок з безпліддям показало невідповідність її архітектоніки фазі «имплантационного вікна», переважна при ендометріальною персистенції інфектов. Подібні асоціації частіше зустрічалися при гіпопластичного тіпеХЕ і не суперечили фактам про кореляцію латентного запального процесу в слизовій матки з недостатністю лютеїнової фази, коррігіруемой призначенням прогестерону за рахунок його імуномодулюючої дії [9]. Очевидно, що детальну картину порушень гістологічної характеристики слизової, безперечно знижує її імплантаційний потенціал в присутність мікробного агента, тільки належить з'ясувати. Поряд з уточненням ролі морфологічного дослідження слизової матки у контингенту з безпліддям вважаємо за необхідне акцент на значущості прицільного взяття матеріалу при гістероскопії - більш інформативного в порівнянні з нерідко практикуються «сліпим» парканом при кюретажі слизової матки.
Контроль вилікування ХЕ і відновлення структурно-функціональної повноцінності слизової матки при безплідді різного генезу показав найбільшу результативність комплексної диференційованої терапії: вдалося домогтися не тільки елімінації персистирующих ендометріальних інфектов, а й спроможності фази «имплантационного вікна». Виявлення морфологічних стигм, що вказують на «залишкові» явища ХЕ, його неповну гістологічну картину після комплексної реабілітаційної терапії було мінімальним, переважно, за рахунок: дистрофічно-атрофічних ушкоджень ендометрія при гіпопластичного типі (7,4%), осередкової гіперплазії базального шару (6, 7%) на тлі запальної інфільтрації строми і епітелію (7,8%) - при гиперпластическом. При традиційній терапії ХЕ частота виявлення його морфологічних характеристик за результатами контрольної біопсії виявилася достовірно більшою.
Збереження ультраструктурних пошкоджень ендометрія відзначали після базової відновної терапії, з ознаками його виснаження при гіпопластичного типі ХЕ (порушення експресії естрогенових і прогестеронових рецепторів). В цілому, після неповного курсу реабілітації при безплідді різного генезу різноспрямована експресія рецепторів до стероїдних гормонів (в епітелії і стромі ендометрія) була відзначена у62,8% жінок.
Беручи до уваги багаторівневість ушкоджень ендометрія жінок з безпліддям, відзначимо, що тільки при реалізації комплексного підходу вдалося домогтися відновлення не тільки його макро-, але і мікроскопічних опцій. Адекватнуюреакцію архітектоніки слизової матки, яку можна порівняти з «фазностью» перетворень, характерних для «вікна імплантації», відзначали у 89,3% всіх безплідних жінок. Тривала реабілітація з неодноразовими курсами процедур, спрямованих на поліпшення мікроциркуляції в тканинах ендометрія (пелоїдотерапія, фізіолікування, ангіоактівние препарати, метаболічний курс), потрібна була переважно при гіпопластичного типі ХЕс висновком про дісхронізме слизової матки, особливо - при його вихідної мікробної контамінації (8,7% ). Очевидно, що гістологічну варіабельність ендометрія, особливо в присутність персистирующих мікробних агентів слід розглядати як маркер порушення реалізації гормонального ефекту, що підтверджувалося результатами імуногістохімії.
З метою профілактики реінфекції ендометрія, можливої за рахунок активації пулу умовно-патогенної флори проводили відновлення нормоценоза геніталій з досягненням адекватної концентрації лактобактерій (106-108) у 93,0% жінок.
Відновлення пластичних ресурсів ендометрія через 6 місяців констатували у 96,9% жінок після комплексної персоніфікованої терапії з урахуванням морфологічних та імуногістохімічних маркерів його пошкодження.
Висновки. Структурно-функціональна неспроможність ендометрія безплідних жінок, з найбільшою частотою його невідповідності гістологічної характеристики секреторною фазі ( «вікна імплантації») при тривалій і нерідко безсимптомною персистенції інфектов в ендометрії усувається тільки після комплексної диференційованої терапії. Реалізація при безплідді тільки базового відновного комплексу, незважаючи на досягнення елімінацііінфектов, відрізняється резидуальних порушеннями мікроархітектоніки ендометрія з частковим відновленням його пластичних ресурсів.
Рецензенти:Лінде В.А., д.м.н., професор, директор Ростовського науково-дослідного інституту акушерства і педіатрії, г. Ростов-на-Дону;
Авруцький В.В., д.м.н., головний науковий співробітник, керівник поліклінічного відділення Ростовського науково-дослідного інституту акушерства і педіатрії, Ростов-на-Дону.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Широкова Д.В., Широкова Д.В., Калініна Е.А., Поліна М.Л., Петров Ю.А. МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНИХ ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ ЕНДОМЕТРІЯ ЯК ОСНОВА диференційного ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДНОСТІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23764 (дата звернення: 21.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
